细微之处寻真，蛛丝马迹求解

单位：广州市妇女儿童医疗中心

2月龄男童咳嗽8天，发热6天。阵发性咳嗽，干咳，不剧，无发热、声嘶，无喘息、气促，无发绀。患儿6天前出现发热，热峰39.2°C，无寒战、抽搐。外院住院4天，查血：WBC 18.60×109/L，NEU% 37.60%，LYM% 58.4%，PCT 0.120 ng/ml，肺炎支原体（MP）弱阳性。胸部CT：双肺肺炎伴多发肺实变。纤支镜提示支气管内膜炎。先后予头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦抗感染及对症治疗，仍有发热、咳嗽。起病来患儿精神欠佳，胃纳较差，大小便正常，体重无明显下降。

出生时因“早产，双胎之小”住当地医院新生儿科（具体治疗不详）。无反复湿疹病史。否认肝炎、结核等传染病病史，否认食物、药物过敏史，否认外伤、手术史，无输血及血制品史。

患者孕G4P5，双胎之小，胎龄35+周，剖宫产，出生体重1.95 kg。否认窒息抢救史，母妊娠期高血压。

双胎之大因“咳嗽”住我科治疗，其他成员体健。父母体健，否认近亲婚配，否认葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症、地中海贫血等家族性遗传病史，否认肝炎、结核等传染病病史。

T 37℃，P 120次/min，R 60次/min，BP 85/54 mmHg。神清，反应一般。皮肤黏膜无苍白、黄染，无皮疹。颈软，无抵抗。咽部稍充血，扁桃体无肿大。呼吸急促，三凹征阳性，双肺呼吸音粗、对称，闻及少许湿啰音。心音有力，心率120次/min，律齐，无杂音。腹部平软，肠鸣音正常。肢端暖，CRT<2.0 s。

• 血常规（外院）：WBC 18.60×109/L，NEU% 37.6%，LYM% 58.4%，M% 3.6%。

• PCT 0.120 ng/ml。

• MP弱阳性。

• 胸部CT：双肺肺炎伴多发肺实变，右上肺为著（图1）。

• 外院纤支镜：支气管内膜炎。

病例特点

• 2月男童，急性起病。
• 以发热咳嗽为主要表现，予抗感染治疗效果欠佳，35周早产为双胎之小。双胎姐姐因咳嗽于我院住院治疗。
• 呼吸急促，三凹征阳性，双肺听诊少许湿啰音。
• 外院血常规WBC升高，淋巴细胞为主。
• MP弱阳性，CT多发肺实变。

• 支气管镜支气管内膜炎。

初步诊断

入院后辅助检查

• 三大常规：血常规示WBC 19.4×109/L，Hb 81 g/L，PLT 618×109/L，NEU% 49%，LYM% 42%。大小便常规大致正常。
• 炎症指标：CRP 50.71 mg/L，ESR 42.0 mm/h，PCT 0.707 ng/mL。
• 生化、凝血及血气：血气分析示pH 7.421，PaCO2 4.32 kPa，PaO2 12.39 kPa。凝血四项未见异常。生化大致正常。
• 免疫功能：免疫六项示IgA 0.47 g/L，IgM 3.09 g/L，余正常范围。淋巴细胞绝对计数大致正常，中性粒细胞吞噬功能正常。HIV阴性。
• 神经系统及代谢性疾病：脑脊液常规生化大致正常，常规查病原均为阴性；血浆氨基酸、酰基肉碱、尿GC-MC均阴性。
• 心脏检查：心脏彩超提示卵圆孔未闭；心电图示窦性心动过速，ST-T正常。

病原学检查

• 细菌：血培养细菌阴性，痰培养细菌阴性，BALF培养阴性。PCT 0.707 ng/ml。

• 病毒：九项呼吸道病原抗体阴性；咽拭子病毒均阴性；血CMV DNA定量1.58×104 cps/mL，BALF CMV DNA 1.62×106 cps/mL。

• 不典型病原体：咽拭子MP、CP均阴性；结核抗体阴性；结核菌涂片未发现抗酸杆菌；TB-IGRA阴性。

• 真菌：痰真菌涂片阴性；BALF真菌涂片阴性；真菌D阴性。

• 寄生虫：大便寄生虫均阴性。

内镜检查

图2  支气管镜检查

• 对症治疗：吸氧、监护、雾化。

• 经验性给药：头孢曲松+阿奇霉素。

• 抗病毒治疗：更昔洛韦。

经过上述治疗，患儿仍反复发热咳嗽，复查炎症指标无明显下降。复查胸部CT：双肺多发团状高密度影较前增多；右侧胸腔可见胸腔积液（图3）。

儿童巨细胞感染，肺部多出现纤维化、磨玻璃或间质肺改变，但本例患儿影像学为团块状改变，无法用CMV感染解释这一变化。治疗方面，使用头孢曲松抗感染效果不佳，而且患儿血和痰培养细菌均为阴性，血常规中淋巴细胞为主。MP弱阳性，入院后予阿奇霉素治疗，但普通MP也无法解释影像学中的团块状改变。

遂考虑外送mNGS检测。结果回报：脓肿分枝杆菌（序列数1574），肺炎链球菌（序列数81）、结核分枝杆菌复合群（序列数58）、耶氏肺孢子菌（序列数38276）、人类疱疹病毒5型（序列数9453）。【患儿双胞胎姐姐的检测结果与之相似】

• 针对CMV：予更昔洛韦治疗。

• 针对耶氏肺孢子菌：予复方磺胺甲基异噁唑治疗。

• 针对脓肿分枝杆菌：予利福平+利奈唑胺+阿奇霉素治疗。

经过上述治疗，患儿体温正常，咳嗽好转。

耶氏肺孢子菌肺炎；巨细胞病毒性肺炎；脓肿分枝杆菌感染。

患儿为小婴幼儿起病，有机会感染（耶氏肺孢子菌，脓肿分枝杆菌），同胞姐姐同时患病。追问病史过程中发现患儿家中养鸡，家住在养鸡场附近。

患儿出院后随访胸部CT，肺部多发团块状阴影较前吸收（图4）。

图4  随访胸部CT

通过mNGS能够发现常规检测无法检出的病原体，对于儿科疾病的诊断有一定的帮助。很多情况下，儿科疾病不能通过简单询问病史及外周血免疫功能检查等进行评估，这种情况下，基因检测在疾病诊疗过程中能够发挥不可忽视的作用。