过敏性肺泡炎

临床资料

患者，女性，57岁，因“反复发热、咳嗽、胸闷气喘2年，再发1日”于2017年11月9日入院。

患者2年前无明显诱因出现发热，热峰40℃，伴畏寒、咳嗽咳痰、胸闷气喘，自服感冒药后效果欠佳，至A院就诊。入院后予查血常规：WBC 13.16×10⁹/L，NEU% 90.1%, CRP 137.8 mg/L。生化常规：ALT 164 U/L，AST 89 U/L，血气分析：pH 7.45，PaO₂ 48 mmHg， PaCO₂ 34 mmHg，胸部CT（2015年2月16日，A院）：①两肺炎症，建议抗炎治疗后复查；②心影稍增大，心包少许积液；③左侧乳腺区圆形结节（原片未见）。拟“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、肝功能异常”收住院。予吸氧，“哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星”抗感染、“奥司他韦”抗病毒、保肝等治疗。但患者症状无好转，持续发热，胸闷气喘进行性加重，并出现乏力、多汗，复查胸部CT：两肺广泛分布片絮状密度增高密度影，较前进展（原片未见）。后转A院ICU，予机械通气，更换“美罗培南”加强抗感染，丙种球蛋白冲击治疗。复查血气分析：pH 7.47，PaO₂ 73 mmHg，PaCO₂ 34 mmHg。1周后患者咳嗽、气喘症状逐渐好转，于2015年3月2日出院。

2016年2月患者劳累后再次出现畏寒、发热（体温未测），伴咳嗽、咳痰，门诊查血常规：WBC 14.7×10⁹/L，NEU 88.1%，胸部CT（图1）：①两肺间质性病变伴感染；②心包腔少量积液；③两侧胸膜轻度增厚；④左侧乳腺结节影。诊断“肺部感染”，予“美洛西林舒巴坦、喜炎平注射液”治疗后患者无明显改善，渐出现胸闷不适、呼吸困难，查血气：pH 7.477，PaO₂ 39.6 mmHg， PaCO₂ 36.7 mmHg收住B院。予“哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星”治疗3日，症状无好转，更换“亚胺培南西司他丁”抗感染，并予无创机械通气。

图1  胸部CT（2016年2月3日）

后患者咳嗽、气喘渐好转，复查血常规正常，胸部CT（图2）较前有所吸收，2016年2月15日出院。此后患者反复出现上述症状，每年发作2～3次，住院治疗10～15日可缓解。

1天前患者劳累后再次出现咳嗽、胸闷不适，来我院就诊，门诊查血常规：WBC 5.3×10⁹L，NEU 59%，Hb 112 g/L，PLT 175×10⁹/L，EOS% 04.3%,  CRP 182.87 mg/ml，胸部CT（图3）：两肺纹理增多模糊，两肺野透亮度不均，两肺见弥漫性分布的磨玻璃影，可见小叶结节分布。影像诊断：两肺弥漫性病变，考虑：过敏性肺泡炎？病毒感染？两侧少许胸膜增厚。

有“左乳腺结节”病史3年，否认慢性病史及传染病病史。长期居住南京，周围环境良好（无化工厂），否认烟酒史。否认毒物、放射物接触史，否认疫水、疫源地接触史。

T 36.5℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 120/83 mmHg，SpO₂ 89%。神志清，精神萎。口唇发绀，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿啰音。HR 80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛或反跳痛，双下肢轻度可凹陷水肿。

诊疗过程

初步诊断

两肺弥漫性病灶：病毒性肺炎？嗜酸性粒细胞肺炎？过敏性肺泡炎？予“头孢唑肟”静滴和“莫西沙星”抗感染、平喘、止咳、化痰、保肝等治疗。

血气分析：pH 7.41，PaO₂ 57 mmHg，PaCO₂ 38 mmHg，SpO₂ 89%，血常规：WBC 7.0×10⁹/L，NEU% 56%，EOS% 15.6%，CRP 41.71 mg/ml, ESR 35 mm/h，生化常规：ALT 128 U/L，余无异常。肺癌组合：Cyfra21-1：3.74 ng/ml，其他过敏原检测、自身抗体、病毒八项、结核、真菌均未见异常。心电图正常，心超：舒张功能稍减退，轻度三尖瓣关闭不全。肝胆胰脾B超：脂肪肝。肺功能：FEV₁% 64.7%，FEV₁/FVC% 67%，MVV %60.8%，RV/TLC% 96.1%，DLCO% 72.9%（中度混合型通气功能障碍，最大通气量测定中度降低，弥散功能测定降低，残/总百分比轻度增高），气管镜检查：见气管支气管黏膜肥厚，轻度充血水肿，未见明显异常，收集左下叶背段灌洗液并行刷检。送检气管镜灌洗液G试验和GM试验，刷片集菌阴性。气管镜病理：见组织细胞、上皮细胞、炎细胞，未见肿瘤细胞。

因患者为两肺弥漫性病变，临床上考虑以下可能：病毒性肺炎？肺水肿？嗜酸性粒细胞肺炎？肺孢子菌肺炎？过敏性肺泡炎？

反复询问病史：患者家住一楼，卧室内有霉变家具和柜子。患者喜净，间隔一段时间就会打扫卫生，有时干完活感到胸闷不适，自觉劳累所致，未予重视。

根据病史及影像学表现，临床诊断过敏性肺泡炎。治疗上停用抗生素，并予甲泼尼龙40 mg qd ivgtt；辅以保肝、护胃治疗。激素治疗1周后复查胸部CT（图4），较前好转，予办理出院。并嘱患者清理霉变家具，脱离环境。出院带药：泼尼松30 mg每日1次，逐渐减量。此后患者门诊定期随访，未在出现咳嗽、胸闷气喘症状。

讨论

本文报道了一例过敏性肺泡炎的患者，反复发作，症状类似，就诊过程曲折。最终通过反复追问既往发病情况，尤其是居住环境或接触史，结合胸部HRCT的特征确诊。患者几次外院住院，后好转，其主要原因并非用药，而是脱离了过敏原的环境。后反复发作原因考虑再次接触过敏原环境所致。

第一例过敏性肺炎（HP）报道于1932年，患者为接触了霉变干草的农业工人。目前所知的抗原，大致可分为６类：细菌、真菌、动物蛋白、植物蛋白、低分子化学物质及金属材料等，文献中分别描述为：“农民肺”“饲鸟者肺”“蘑菇工人肺”“浴盆肺”等。因此，通过询问病史寻找过敏原比尘肺困难得多。本例患者是HRCT影像有提示线索后，详细追问接触史，方提示诊断。生活中最多见、最隐匿的是鸟类接触史，特别是间接接触。另外，羽绒服、羽绒被及枕头都应被问及。接触动物皮毛被认为能引起过敏性肺炎。近期有文献表明^[1]，宠物狗美容或使用宠物杀虫喷雾可能是HP相关抗原。本例患者接触霉变家具及墙壁后发病，其过敏原主要考虑霉菌。

因过敏性肺泡炎的临床、病理生理特点、影像特征以及发病机制都极其相似，1997年，Schuyler和Cormier^[2]提出了HP的诊断标准，如果全部满足，即可明确诊断。包括以下，主要标准：①症状符合HP表现；②特异性抗原暴露（客观接触史或血清沉淀抗体阳性）；③符合HPX线胸片或HRCT改变；④BALF淋巴细胞增高；⑤符合HP组织病理学改变；⑥自然暴露刺激阳性反应。次要标准：①肺底捻发音；②DLCO降低；③低氧血症（静息或运动时）。满足4条主要标准和2条次要标准即可诊断，本病例因没有做灌洗液细胞分类及活检，故不满足主要标准中的4、5条，但满足主要标准1、2、3、6条及次要标准的2、3条。

急性HP的HRCT表现主要为上叶和中叶优势为主的磨玻璃影或斑片状渗出影、小结节影，呼气相空气陷闭。约20%的患者X线胸片检查无异常。胸部CT有以下表现特点更倾向于急性HP的诊断：小叶性低密度区（气体陷闭） ；小叶中央型结节影；病变以上、中肺野，非胸膜下分布为主。亚急性HP最具特征性的影像为双侧弥漫，或以中下肺区为主的磨玻璃影、小叶中央型结节影或两者兼有。另一种常见影像是马赛克征，即由磨玻璃影和局限性气体陷闭区构成。随着病情的发展，出现网状结构，提示纤维化和牵拉性支气管扩张，在慢性HP中也可见到薄壁囊性改变、实质性改变和纵隔淋巴结肿大。慢性HP的空气陷闭区域比UIP和NSIP更广泛，与特发性纤维化（IPF）相比，慢性HP患者除下肺有纤维化表现外，上肺及中肺都存在多灶纤维化改变，而IPF网状影以下肺区胸膜下分布为主^[3]，但部分难以鉴别，易误诊。

HP的肺功能检查主要为限制性通气功能障碍和弥散障碍，可有小气道功能障碍。在支气管肺泡灌洗（BAL）通常显示淋巴细胞增多（通常大于50%）和低CD4/CD8比值。但不能作为HP的诊断标准，仅提供了支持证据。淋巴细胞增多在慢性HP中可能不见，但淋巴细胞增多的存在有助于区分UIP。但BALF细胞计数没有统一标准，结果差异较大，因而BALF淋巴细胞计数仅作为HP的诊断参考。在临床工作中，有可疑过敏原暴露史、临床表现和HRCT影像特点常可提示诊断，避免接触抗原后病情改善则进一步支持HP的诊断。但当临床诊断不肯定时，特别是需与其他疾病进行鉴别诊断时，需要做肺活检行病理检查。

HP的治疗关键是避免接触抗原，如果在疾病诊断早期，避免抗原接触后症状可自行缓解，这种情况通常是可逆的，不需特殊治疗。但对于急性重症和慢性进展的患者则需要糖皮质激素，近期疗效肯定，但糖皮质激素对长期预后无影响^[4]。目前尚无文献支持吸入性类固醇可以代替系统性糖皮质激素。患者通常开始每天0.5～1.0 mg/kg(最多60 mg/d)，通常使用该剂量治疗1～2周，然后在2～4周内逐步减量，以最低剂量及最短的糖皮质激素持续时间为目标。本病例患者多次接触环境后发作，脱离环境后好转。嘱其脱离可能的过敏原，并使用强的松40 mg/d治疗，１个月后，患者的症状、影像、肺功能均有好转。

总结

临床上HP的诊断困难，易造成漏诊及误诊。对于HP患者来说，脱离抗原是首要治疗关键，轻症患者脱离后可自行缓解，若未及时指导患者脱离过敏原，易导致病情迁延不愈，影响预后。所以在临床工作中，应加强临床、放射、胸外和病理等各科之间的合作，避免误诊，延误病情。