前言 1

一年前，我院重症医学科依托“呼吸重症”微信平合在全国免费发放了ICU医生工作手册。由于该手册实用性强，需求者远远超过“呼吸重症”的预期。一年来，我们一直没有忘记当初对大家的承诺，并在此期间集全科之力对手册进行了重新审阅和修订，大幅增加了血流动力学和重症超声等相关内容，同时在相关章节之后增加了3-5篇重要参考文献。与2014版相比，2015版的内容得到了较大的丰富与完善，整个篇幅较前增加近一倍。

在即将把手册发放至各位同仁手里的同时，我一直在想：如何使本手册做得更好，并年复一年的做下去，在每年春节之前，作为新春礼物送给大家。

我们深知，自身内功的能炼的加强，是得以完善手册的基础。过去一年，我与我的同事共同努力，取得了如下成绩：在病种上，医院通过将ICU分为SICU(ICU西病区)与MICU(ICU东病区)，在原有以外科为主要诊治对象的基础上，拓展了以呼吸为主的内科危重症患者，疾病谱显著扩大：外派6名主治医师外出学习支气管镜、胸部影像及超声诊断，使我们在这些领域有了自已的专业人才；进一步加强了呼吸治疗的规范与创新工作；加强了院内感染的监控工作；历史性地同时获得2项国家自然科学基金课题，并参与了其他多项课题的研究；培养进修医生43人次，进修呼吸治疗师17人次，并举办各类继续教育学习班6个，承担了学会及地方继续教育的授课、会诊·……等等。目前，我科以呼吸、循环支持及监测为重点，常规开展了几乎所有ICU的常见诊治技术，对危重症的诊治水准较前有了较大提高。从某种意义上讲，手册也是我们过去一年工作总结的缩影。

同行们的认可与鼓励是我们继续向前的动力，而批评指正更是金玉良言。从各种途径获得的大量有关本手册的反馈信息，以及认真记录、分析每一条意见，是完善本手册不可或缺的条件。希望大家一如既往地关心本手册，把您的意见通过平台反映给我们。

是时代的机遇，也是偶然的机会，因手册而有了呼吸重症平台，因平台让更多的人知道并用上了手册，手册与平台犹如孪生兄弟。我们有幸生于这个自媒体时代，而微信让我们每一个个体都可以拥有平等地向外界发出声音的权利与可能。目前呼吸重症平台的关注人群已超过3万，已成为危重症医学与呼吸领域最大、最专业的信息交流平台。我们在为大家提供更多交流、学习机会的同时，也希望平台能成为展示手册、完善手册、让更多人拥有手册的平台。

有人说，免费的力量是无穷的。必须承认，手册的传播，在很大程度上得益于“免费”。但如果能让更多的医者与患者受益，这种“免费”是值得的。不能否认，没有朋友们的大力支持，这种免费也是不现实的。在这里，我要感谢那些多年来无论我身在何处都对我倾力支持的圈子里的老朋友们。爱你们！

当然，最让我感动的是我们这支年青的团队。没有你们的理解和这一年的艰辛努力，一切皆无可能。拥抱你们！

詹庆元

2015年1月16日于东京

前言 2

ICU的患者病情重，病情复杂，病情变化快，往往同时接受很多监测与治疗。对于一名刚刚进入ICU的低年资轮转住院医师，或对进入一个工作环境、理念、习惯均与之前的ICU差别很大的进修医师而言，如何按照 ICU 的基本工作程序和临床思路尽快进入临床工作状态，并对常用的监测技术、药物、生命支持手段有一个全面、快速的掌握，是这些医师必须所面临的现实问题。时间过得很快，当他们熟悉了这一切或刚刚有些感觉时，又该离开这个ICU去别的地方轮转或打道回府了！2004年我成为北京朝阳医院RICU的主治医师时，除了负责日常临床工作外，还要负责相关培训与教学工作。但当我每半年就要同时管理几十名流动性很强的医生时，我感觉很累，每天要花大量的时间去告诉他们如何开化验单、如何贴化验单……死亡病例应该如何处置，当谈及一些具体的诊治思路与技术手段时，更要日复一日地讲……而每个月都有一批新人来报到！

这种情况到2008年4月在搬进新病房楼的RICU时问题就更突出了，因为床位由以前的6张增加到16张，除了医生更多之外，还增加了一大批进修的呼吸治疗师。现在看来，这里面其实涉及到很多管理问题：从入ICU换衣服开始，到接诊病人，写病历，开医嘱，请会诊……把病人转出ICU，其间涉及太多的细节，光靠说是远远不够的。于是，我组织本院的几位医师与呼吸治疗师(RT)一起撰写了“北京朝阳医院RICU医师工作手册”，这是一本仅仅64页，以64开印刷的小册子。事实证明，这一举措大大地提高了临床效率与教学和管理水平。这本被大家戏称为RICU“宝典”的小册子最初印刷了500本，之后又不知被复印了多少册！当然，由于篇幅及水平所限，其中也存在很多问题，但由于种种原因，未再修订。

2013年4月，我调至卫计委中日友好医院重症医学科工作。这是一个48张床的大型综合ICU，尽管医院从管理的角度分为东西两区，但在教学与科研上，仍实施一体化管理、协作。与之前我工作的ICU相比，这里的病人更多，病种更杂，医护人员也更多，如何实现临床与教学的规范化管理，显得更为复杂，也更重要。为此，我们组织全科所有的高年资医生，按照“老宝典”的思路，撰写了这本“中日友好医院ICU医生工作手册”。与“老宝典”相比，“新宝典”有了很大的变化：增加了很多新的内容，尤其是评分系统，有关循环与AKI的诊治常规，程序化镇静，院感防控，医疗安全不良事件，DNR与临终关怀等；对之前部分陈旧的内容进行了更新；对部分错误的地方进行了修正；内容更加详实；篇幅增加了3倍。

在撰写过程中，全科齐动员：李刚(中日ICU发展史)，吴丽娟(营养支持治疗操作规程，院感防控)，尹培刚(程序化镇静方案，DNR与临终关怀)，黄絮(ICU工作程序与ICU常见疾病诊治常规的呼吸部分，CPR，ICU常用泵入药物，膀胱压测定，医疗安全不良事件)，易丽(ICU评分系统)，段军(急性肺动脉血栓栓塞症，急性左心衰，心律失常，PiCCO股动脉置管技术，肺动脉导管置管技术，心脏超声等)，王书鹏(呼吸治疗部分章节)，李敏(呼吸治疗部分章节)，宋韩明(ICU工作程序部分章节，持续肾脏替代治疗)，顾思超(ICU医嘱、检查及病历系统，重度颅脑损伤诊治常规)，冯莹莹(免疫力低下病人怀疑肺部感染诱发呼吸衰竭初始诊治常规，Sepsis and Septic Shock 早期液体复苏及BUNDLE，失血性休克诊疗常规，中心静脉置管技术等)，李涛(ICU常用抗感染药物，急性重症胰腺炎诊治常规)。

由于专业水平有限，书中一定有很多错误、遗漏之处，盼请各位同行批评指正。我们希望每年能在新春来临之际，根据大家的反馈意见与学科进展，对“宝典”进行更新，作为新春礼物送给各位同行，为大家新年的工作带来一点新的气象。如是，便是对我们最大的鼓励与褒奖。

詹庆元

2014年1月4日

第一章  中日 ICU 发展史

1984年我院建院开放时，在病房主楼(A栋)4层西侧(A4西)专门设立了ICU病区。当时该病区设有ICU床位12张，其中开放式床位4张，8张为单间，另外有5张单间CCU床位，病区总计17张床位。1990年之前该病区的床位使用及分布并未按原计划全归ICU和CCU。1990年起在规划中的12张床中开辟了7张床属ICU，另外5张床供肾内科透析病人用，余5张床归CCU。当时ICU有了1名医师尹培刚，担任ICU的日间医疗工作，并由手麻科主任贾乃光兼任主任，与转入ICU病人的专科医师共管；病区的护士配备也不够，许峰技师此期间调入ICU，护士长是王兰茹。年收治病人几十人次，是一种开放式管理模式，为我院ICU的初始状态。自1992年起有了较大的变化，ICU床位也扩至12张，另外5张仍属CCU。ICU医生陆续有了吴丽娟、周顺利、赵擎宇、李刚、徐宏玲、朱谦、吴昆、黄勇等，王一冰为副主任主持工作，仍有贾乃光兼任主任；护士也有所增加，王兰茹仍任护士长。已基本改为封闭式管理模式。年收治病人增至200-300人次。1995年起，闫丽娥担任ICU护士长。1996年，ICU主任由原心外科主任医师李广仁担任，手麻科不再兼管，1999年陈德生医生调入ICU。年收治病人达300-400人次。2001年，尹培刚出任副主任主持工作，医护人员也有了新的变化，年收治病人仍在300-400人次，学科规范化有了进一步的发展。2001年下半年尹副主任出国学习半年，期间李刚副主任医师代理科内工作。该同志2002年调任急诊科副主任兼管急诊ICU(EICU)及观察病房。这期间又有呼吸治疗师专业毕业生张哲及内科毕业生宫晓谦加入ICU医师团队。

以上10年期间，我院ICU从小到大，已具一定规模，为以后的发展奠定了较好的基础，救治了不少危重病人，特别是经历了长城饭店塌方事件伤员救治，台湾蒋孝慈先生及日本索尼公司总裁等VIP重症病人的成功救治，扩大了我院ICU的影响。

2003年4月SARS肆虐我国，当时ICU的尹培刚副主任、张哲医生及外康病区的4名护士不顾个人安危，勇于奉献，在工作中不幸感染SARS病毒，来我院就诊的SARS病人也越来越多，形势严峻。国家高度重视，我院也积极行动起来，组建了突发公共卫生事件应急队伍，开辟了急诊观察病房(24张床)为收治SARS患者的病区，并任命李刚为该病区主任，带领数名医生和原病区护士开展了抗击SARS工作。随着SARS病人的增多及重症病例的出现和增加，李刚主任又转任专门收治重症SARS病人的EICU工作(与当时手麻科副主任李成辉定期轮换负责)，后又随国务院非典防控督察组去山西太原市督察那里的非典防控工作。返京后我院已被指定为专门收治重症SARS病人的定点医院之一(另一家医院为北京市宣武医院)，李刚再次接任了EICU的SARS病区工作。之后的5月8日我院对医院进行了大幅改建，在主楼开辟了7个SARS病区。在医院领导及时任副院长许树强直接指挥下，李刚主任与急诊SARS病区团队及主楼病区的同事们一起，把急诊的SARS病人全部安全转移到了主楼相关病区，之后又和第一任重症SARS病区(即当时的A4西ICU病区)的心外科主任刘鹏、手麻科副主任李成辉交替负责那里的工作。在抗击SARS工作的最后阶段，又与呼吸科林江涛主任共同负责了主楼1层东侧(A1东)病区的1位重症SARS病人，直至我院抗SARS工作结束。历时4月余，5次在重症SARS病区工作，6次隔离休整。SARS后就又投入到我院首先恢复的急诊科工作中去，直至11月被调入ICU任主任。

2004年我院圆满结束了抗击重症SARS定点医院的工作，受到了国家及北京市政府的高度评价。医院经过大规模改造面貌一新。ICU病房也经过重新装修，恢复了正常医疗工作，但床位数减至10张，医生减员明显，护士也因支援别科工作致ICU人员明显不足。医院领导高度重视ICU的复诊工作，由时任医务处长的林鹏同志及护理部领导调集了部分其他科的医护人员支援ICU的工作，使其得以正常运转。ICU也积极行动了起来，在之后的医院新领导班子的大力支持下克服人员的不足，整章建制，使ICU的工作更加规范化，医疗质量和水平也有了新的提高。在科主任带领下，由吴丽娟与周顺利医生定期轮流负责病房的日常医疗工作，此后的2004年及2005年又陆续招进了易丽、黄絮、段军医生等年轻骨干力量。此时护士长为左选琴，副护士长为申艳玲，带领几位护理组长负责护理工作。科主任还向医院提出了旨在多收病人的ICU“零收入”政策及多学科联合查房的建议，得到了医院的认可，并曾在一段时间内得到了实施。年收治病人逐渐增至500-600人次，成功救治了一些VIP病人，工作得到了院内及业内同行的肯定。2006年及2007年又招进了毕业新生王书鹏、李敏，护理队伍也进一步扩大，工作更加规范化。尹培刚副主任又重返工作岗位，协助主任工作。

此期间医院步入快速发展阶段，门急诊及住院病人大幅增加，医教研工作快速进步，还给科室下达了目标责任书，并开始接受上级部门的各种评审。ICU紧跟医院快速发展的步伐，进一步完善和健全了各项规章制度、诊疗常规，并成立了核心小组、科委会及质控、院感防控、医疗护理安全等若干小组，工作分工进一步细化，使ICU的工作有了长足的进步，收治病人经常饱和，因床位有限，经常有些重症病人收不进ICU的情况发生，我们就派出科住院总甚至上级医师乃至主任去帮助各专科处理那里的病人。教学更加规范化，科研项目及论文数量逐年增多。

特别值得一提的是2008年，ICU在当年的抗震救灾及北京奥运医疗保障工作中表现突出。先后派出了两批次医护人员去地震灾区支援那里的医疗工作，还成功救治了一位重症残奥运动员病人。在后来的2009年的甲流防控工作中，成功救治了数名重症甲流患者。以上工作均受到了医院或卫生部的表彰。

2009年卫生部委托中国医院管理协会及重症医学会在北京地区开展了重症医学科准入评审，我院ICU在医院的大力支持下，顺利通过答辩，并成为了首批为数不多的准入的重症医学科之一，更加受到了医院的重视与支持。之前科主任李刚已兼任中国病生理学会重症医学分会全国委员、北京重症医学会委员、北医重症医学系副主任委员，《中华综合临床医学杂志》编委，还兼任了当年成立的中国医师协会重症医师分会首批全国委员，及随后2010年成立的北京重症医学质控中心的首批委员，及2011年新出版的《中华麻醉大查房杂志》编委。

随着医院把诊治疑难危急重症疾病作为我院的办院方向之一的确立，和医院的快速发展及综合实力的不断提升，也是争创国家级优质医疗机构的要求，院领导十分重视我院重症医学科的发展，不断扩展重症医学科床位，在2012年使ICU床位扩展到了18张(现A4东病区，另有RICU8张，KICU4张，共计30张)，今年又开辟了30张(A4西)。并将重症医学科分布为东病区及西病区两个部分，共计48张床，东病区主要收治内科病人(MICU)，西病区主要收治外科病人(SICU)，迎来了我院重症医学科发展的崭新阶段。人力资源方面2010年及2011年招收进了宋韩明、李涛、顾思超3位毕业生及医师。医院体谅和支持重症医学科的工作，为科主任配置了1名科秘书潘君，同时还有正在及开始在各科轮转的两批共11名毕业生；护士队伍也有了大幅增加。今年4月又有北京朝阳医院RICU的詹庆元主任医师、博士生导师调来我科，他还兼任中国病理生理学会重症医学分会常委、副秘书长，北京重症医学会委员。我科现共有医师24名、护士110名，按重症医学科建设指南的人力资源配置，还在计划招收医护人员；设备也有了新的增加，一些关键诊疗设备也在申报购入。现重症医学科主任李刚，副主任詹庆元、尹培刚、吴丽娟。西病区主任李刚、副主任尹培刚，主治医师陈德生、段军，住院医师王书鹏、宋韩明、李涛、吴小静；东病区副主任詹庆元(主持工作)、吴丽娟，主治医师黄絮、易丽，住院医师顾思超、冯莹莹。西病区副护士长王建(主持工作)，东病区护士长申艳玲(自2009年升为原ICU护士长)；西病区护理骨干有黄虹、张晓丽、翟立、王静、刘宝、保晶、胡潇等；东病区护理骨干有杨静、高思、王珊珊、姚彩霞、金丹、崔昊、郑金花、左文青等。重症医学科自去年扩床以来收治病人760余人次，预计今年将超过1000人次，医疗护理质量不断提升，医疗护理安全也得到了保障，科室建设更加规范，制度齐全，诊疗护理常规正在原有的基础上修改完善，使其更具先进性及可操作性。学科建设有了新的更大的进步，现已获得2项国家级继教项目，还正在申报2项省部级继教项目。科研方面论文数逐年增多，现已获得1项省部级科研课题，2项省部级课题及2项国家级课题也正在申报中。

我院的重症医学科历经20多年发展至今天的规模和影响，是在医院的正确领导支持下，在各职能处室及兄弟专科的信任帮助下取得的，也是历届ICU人辛勤工作、不懈努力的结果。现在的重症医学科大团队团结、工作努力、学习科研氛围浓厚，正在以饱满的热情迎接医院等级评审及在不久的将来争创卫生部重点专科。

(李刚)

三、检查患者的注意事项

检查患者前请穿好白大衣，ICU专用鞋，戴好口罩，洗手 / 手消毒。注意保护患者隐私，检查完毕再次手消毒 / 洗手。

1. ICU日常工作由主任医师 / 副主任医师、主治医师和住院医师三级负责。

2. 主任医师：负责主任医师查房，查房时间为东病区每周一、三、五上午，西病区为周 一上午主任查房，周二、周四上午主任医师查房。

3. 主治医师：东区主治医师周二、四上午查房，西区主治医师周三、周五上午查房。在主任医师指导下具体负责 ICU 的日常临床、科研和教学工作, 负责24小时住院医师和进修医师的教学与管理，同时负责与护士长协调护理工作。

4.住院总医师：负责其他科室的会诊工作及病人的分配。两名住院总隔日值24小时班。

5. 住院医师：在主治医师指导下负责具体病人的日常诊疗工作。

6. 值班：东西病区每天各有两名住院医师或进修医师值夜班，院总1 名，二线1名。夜班前一天为白班。白班及夜班值班医师禁止无故离开病区。

白班职责：

√ 白班医师除负责自己的病人外也负责病区上下班医师的病人；

√ 收治新病人；

√ 参加查房，认真记录上级医师查房意见；

√ 写病程记录，病情变化随时记录；

√ 与夜班医生详细交班，并在白班查房时与夜班医生配合汇报病情。

夜班职责：

√ 参加白夜班交接，查看病人；

√ 书写病程记录，病情变化随时记录；

√ 熟悉患者病情变化，次日查房时汇报病情。

1. ICU 病人收治标准

急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过 ICU 的严密监护和加强治疗短期内 可能得到康复者；

存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过 ICU 严密的监护和有效的治疗可能减少 死亡风险者；

在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过 ICU 的严密监护和治 疗可能恢复到原来状态者；

慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆疾病和不能从 ICU 的监护治疗中获得益处者，一般不属于 ICU 的收治范围。

2. 新收病人程序

与转出科室医师交接班后，完成询问病史、查体、阅片、做心电图等，在上级医师指导下，录入电脑医嘱，尽快将医嘱单交给主管护士执行。

注意：病人接入病房后，在问诊、查体过程中，让患者家属暂离开病房，以免影响医疗工作的正常进行，向家属询问病情时也应让家属离开病房。

了解病情后，向患者家属交待病情，签署病危 / 重通知单、各项知情同意书、自费协议书等；如果患者具有民事行为能力，需签署委托书，由被委托人签署“病危通知”及各种知情同意书；如果患者不具有民事行为能力，由其直系亲属代签，并需注明与患者关系。

3. ICU 病人转出标准

原发病得到控制，脱离机械通气及血管活性药物（或使用小剂量血管活性药物，如多巴胺小于5μg/kg/min），生命体征平稳，呼吸循环状况恢复至正常水平或此次发病前水平， 不需要加强监护者。

家属放弃治疗或自动出院者。

4. 转出病人程序

上级医师查房指示患者可转普通病房后，有首诊科室的患者由住院总医师联系首诊科室，无首诊科室者由上级医师查房决定转入科室并联系，联系失败者由医务处帮助协调。

确定转入科室及转科时间后，第一时间与患者家属联系，向家属谈转普通病房事宜，包括目前病情、转出相关情况等。

通知主管护士、主班护士拟转科一事。

整理病历资料，完成以下项目：

√ 按照主班规定的时间开立转科医嘱并打印签字；

√ 转出记录；

√ 转科知情同意书；

√ 在电子病历系统填写 APACHE Ⅱ评分；

√ 仔细清点和整理病历资料，所有查房记录及知情同意书均有上级医师签字；

√ 再次确认自费药物家属已签字且医保属性选择正确；

√ 当班医生须随同患者及家属前往目标病房，并与病房主管医生当面交接。

5. 出院病人程序

6. 死亡病人处理程序

1.上级医师查房

1.1  每日 8am 由 ICU 主任医师或主治医师进行晨查房。

1.2  为避免交叉感染，晨查房时只允许交接班大夫及上级医师进入床旁，其他人员请于 病房外等候。

1.3  交班大夫在晨查房前应整理好患者病历资料（包括影像资料等），查房时向上级医 师汇报前一日患者病情总结，从主诉、症状、体征、24 小时仪器监测情况、重要实验室检查、 目前主要治疗及治疗反应等方面汇报病情的动态变化，并提出对下一步诊疗的建议。若为新收入病人，则需要汇报病例。

2. 交接班程序

2.1  早交班：夜班一线于 8am 之前完成交班记录并签字，夜班二线确认并签字；8am交班，二线医师简要汇报夜班新收病人的情况及原有病人的病情变化。

2.2  晚交班：白班一线于 5pm 之前完成交班记录并签字，白班二线确认并签字；4pm 交班，各主管医师向夜班一、二线医师交代所有病人详细介绍患者目前病情的主要特点、仪器监测情况、出入量、主要治疗、上级医师查房意见等，接班医生除复习患者病历、护理记录单、影像学资料外，还须对患者进行仔细的问诊和体格检查，特别注意接班后仔细 检查核对医嘱，必要时进行增减修改。

一、与医嘱有关的注意事项

1. 医嘱系统主要指本院HIS工作系统，主要为开立长期医嘱及临时医嘱，包括临床用药、输血医嘱、各种化验、治疗、监测等，原则上所有临床工作应体现在HIS系统中。

2. 对于转入及新入病人，当班医师应及时通知上级医师或值班医师，在相关医师指导下开立医嘱。

3. 除抢救及紧急处理外，护士不执行口头医嘱，抢救时的口头医嘱由医生口述、护士复述确认后方可执行，抢救后须将口头医嘱及时补录入电脑医嘱上，并保证补录医嘱时间与用药时间相附。

4. 北京市基本医疗保险病人，应注意各类药品适应症，若为超出适应症用药，请务必将医保内用药选项去除，同时与家属签订自费药品知情同意书。

5. 长期医嘱：包括药物、治疗、病情、膳食、护理常规、描述医嘱（不收费部分）

5.1 长期用药：包括所有长期口服药物、静脉输注药物，包括：具体药物剂量、输注方式（点滴、泵入等）、用药频度，中药及胰岛素应为嘱托长嘱。

附：QD：9am    Q12h：9am\9pm    Q8h：9am\5pm\1am    Q6h:9am\3pm\9pm\3am

5.2 若目前开立长期医嘱时间在用药频度之后，应临时开立一次。如：每日一次用药若开立时间晚于9am，应临时开立一次，保证今日用药，否则默认明日开始用药。

5.3 治疗：常用的包括输液泵、营养泵、微量泵、测血糖、呼吸机、监测、引流，除引流频度为QD外，其他治疗频度均为1小时x24小时持续。

6. 临时医嘱：包括所有的临时用药及治疗、补录医嘱、各种辅助检查，以及出院、转科、输血医嘱等。

7. 输血医嘱：包括开立输血申请单、取血单及输血相关用药，输血前应与输血科联系（5488）。

8. 转科医嘱应在接到主班护士通知后开立，同时停止全部长期医嘱，并打印停止时间。

9. 死亡病人录入临床死亡时间必须与宣布临床死亡时间一致，所用抢救药品应按实际抢救时间录入，同类药品若非同时使用，不得一次录入。

二、ICU 检查项目（血气、指尖血糖）

1. 目前本科室可自行检查项目为血气 +乳酸+离子及指尖血糖。

2. 指尖血糖监测频度可根据患者病情调整，常用频度为4-6小时一次，调整胰岛素后应 常规1-2小时后复查。

三、化验、预约检查及会诊注意事项（主要针对一些特殊化验检查及会诊流程等）

1.每日常规送检时间为上午8时至下午16时，其余时间均送急诊化验室。

2. 相关病原学培养标本应尽量下午 16时前留取及送检。

3. 本院 T-SPOT 为周一至周三送检，目前可送检痰及浆膜腔积液。

4. 床旁胸片、B 超检查，均应向相关科室提交申请单，若需急查应与相关科室电话沟通。

5. 需外出行 CT 等检查的病人，应提前与检查科室预约时间，并提前告知家属，签订转运风险知情同意书，征得家属同意后，由主管医师及护士共同陪同下前往检查。具体流程见下图：

6. 部分病人需请专科协助诊治，应尽可能完善专科检查，并于病例系统中提交会诊申请。应严格掌握会诊指征，若紧急会诊应立即电话联系相关科室，告知会诊医师目前情况（普通会诊：48小时以内，紧急会诊：30分钟以内）；会诊完成后应将会诊意见向上级医师汇报，并参考会诊意见完善检查或调整治疗。

四、送外院化验流程

五、ICU 病历书写具体要求

1. 除非特殊说明，所有病人至少每天记一次病程，病情重大变化或治疗重要更改需随时 记录。

2. 杜绝误写或不认真情况，如“经口气管插管”写成“井口气管插管”；昏迷病人写“查体合作，腹部无压痛”等。

3. 急诊病人和外科急诊术后入 ICU，要求手术外科相关医师书写大病历及首程。入院诊断要全，主要诊断要明确。首程病例特点部分严禁复制大病历。鉴别诊断 2-4 个，应紧紧围绕患者的主要问题进行鉴别。

4. 有创操作（包括气管插管、中心静脉置管、PICCO 股动脉置管、气管切开术、胸穿、腹穿等）必须签署知情同意书，上级医生签名。病人或家属签名并签署时间（如为家属签名，则清醒病人需首先签署授权书，签名家属与被授权家属应为同一人）。操作后及时单独记录相关操作病程，包括操作时间、名称、过程、病人反应、术后注意事项及是否向患者说明。尤其注意病程中写明“操作者：某某住院医师 / 主治医生”并操作医师签名。

5. 输血前查术前检查，输血知情同意书，签名要求同“4”。输血记录完整，最后注明 输血护士某某。

6. 转入、转出、上级医生查房记录勿全部复制粘贴！转入 / 入院、转出记录诊疗计划 / 转出注意事项要明确，有针对性。尽量不要书写“完善相关检查、抗炎补液、请示上级医师” 等。

7. 转入当天需要书写上级医师查房记录。新入（入院或转入）病人家属需签署病重 / 病 危通知书并粘贴于病历中。

8. 查房记录书写顺序：病人前一天的病情变化以系统为线索，按神经系统、呼吸、循环、消化、代谢、感染相关的顺序汇报并书写病程，查房意见体现  ICU 特色，如神经系统：昏迷病人应有 GCS 评分；呼吸系统：呼吸机的设置变化，VAP 的防治；循环系统：前负荷、 心肌收缩力、后负荷评价，组织灌注的指标分析；消化系统：EN/PN的实施，EN 不耐受的 表现 / 预防，肝功能异常的分析；代谢及肾脏：血糖、肾功能、酸碱平衡、电解质紊乱的分 析 / 目标；感染：感染的有无，感染部位，致病微生物的发现，是否为多重耐药菌（MDRO）， 如何经验及目标抗感染治疗，如何预防。

9. 病程中应记录阳性症状、体征及辅查，上级医师查房意见要体现对阳性结果的分析及治疗方案。如“肾功能肌酐较前一天明显上升，则查房应分析肾功能恶化的原因，如何处理”。

10. 住 ICU 超过 30 天的病人写阶段小结。注意：不以管床医师更换作为 30 天的节点，以上次阶段小结的时间计算。超过 30 天不能转出 ICU 的原因要认真填写。

11. 病危、VIP、纠纷病人的病程记录要尤其及时，并请上级医师复核，以免发生医疗纠纷。

12. 抢救记录在抢救后 6 小时内补记，时间记录到分钟！用药具体到药名、用药时间和剂量。参加抢救人员（包括医生和护士）按级别书写姓名及职称。

13. 放弃抢救的应签署放弃治疗同意书，病程中记录详细。

14. 有会诊的病人当天将会诊意见记录入病程中并执行相关意见。

15. 所有病人转出前需要主管上级医师确认病程记录并签字。所有死亡或出院病历必须 由病房主管医师复核。尤其是病历首页！

16. 所有死亡病例流程详见死亡病人处理程序。

17. 化验单按顺序粘贴，最好分门别类粘贴。正常用蓝笔，异常用红笔，眉头填写日期 及项目。

18. 每月2次疑难病例讨论，内容包括讨论时间、讨论地点、参加人员（所有医师无故不得缺席，一定包括护士长）、主持人，应书写每位医师及护士长的发言，最后主持人总结发言。

19. 危急值一定记录在病程和交接班本上！

20. 压疮一定记录在病程中！

附查房记录一份以供参考：

2014-XX-XX 08:05   XXX 主任医师查房记录    

晨起看病人,患者神志清楚 , 呼吸困难及腹胀症状较昨日缓解  ,偶可咳出粉红色粘痰。维持无创呼吸机辅助通气,BiPAP模式 ,IPAP 14cmH2O,EPAP 5cmH2O,FiO2  40%;CRRT 持续 应用 ; 地尔硫卓持续静脉泵入。

心电监护示 : 心率 100-115 次 / 分 , 呼吸 15-25 次 / 分 , 血压130-140/70-80mmHg, 指尖血氧饱和度 99%-100%。

查体: 双肺呼吸音粗 , 双下肺呼吸音低 , 可闻及细湿啰音 , 心律齐 , 腹软 , 膨隆 , 无明显压痛、反跳痛及肌紧张  , 肠鸣音弱 , 盆腔引流 管通畅 , 引流液为血清样 , 双下肢轻度对称性可凹性水肿。

昨日体温 36.4-38.5℃ , 可自行下降 ,24 小时入量 1426ml, 尿量 55ml, 大便 300ml, 盆腔引流 100ml,CRRT 除水 4000ml。

今晨血气示 :pH 7.448,PaO2  144mmHg,PaCO2  30.7mmHg,BE -2.1mmol/L,HCO3- 22.7 mmol/L,SaO2  99.1%,Lac 2.1mmol/L。

血常规示 : 白细胞 15.98×10 /L, 中性粒细胞 91.9%, 血红蛋白 91g/L, 网织红细胞 2.07%, 血小板 56×109/L。

血生化示 : 丙氨酸氨基转移酶  94 IU/L,天冬氨酸氨基转移酶  1428IU/L, 总胆红素 23.33μmol/L, 直接胆红素 7.24 μmol/L, 白蛋白30g/L, 乳酸脱氢酶 2020 IU/L, 肌酐 131.3μmol/L, 尿素 3.89mmol/L , 钙 1.45mmol/L( 以危 急值形式回报 ), 磷 0.52mmol/L, 镁 1.31mmol/L, 钾 4.0mmol/L , 钠 145mmol/L, 氯 110mmol/ L, 二氧化碳 15.4mmol/L, 淀粉酶 318 IU/L, 降钙素原 6.97ng/ml。

凝血功能示 : 凝血酶原时间13.2 秒 , 凝血酶原活动度  100%, 活化部分凝血活酶时间  39.2 秒 , 纤维蛋白原 3.99g/L,D- 二 聚体 18.94mg/L。

心肌标志物示 : 肌酸激酶同工酶  2.2ng/ml, 肌钙蛋白 I<0.05ng/ml,B 型钠 尿肽 1020pg/ml。

XX 主任医师查房示 : 患者目前诊断急性肾损伤、急性左心衰、心源性肺 水肿。经过昨日积极的脱水及正压通气治疗后 , 目前症状有所改善。

今日治疗应围绕如下方面进行 :

1、呼吸系统 : 继续维持无创通气 , 适当提高压力支持水准 , 防止肺不张 , 间断使用高 流量吸氧 , 为患者咳痰及少量进食创造机会  , 根据血气结果调整呼吸治疗的强度。

2、循环系 统及肾脏 : 继续 CRRT 除水 , 保持出入量负平衡 , 减轻心脏前负荷 , 昨日液体负平衡已超过2500ml, 今日除水时注意血压及心率 , 防止脱水过多过快引起循环波动。

3、血液系统 : 今日血小板仍偏低 , 予对症补充。

4、消化系统 : 继续灌肠 , 促进肠蠕动 , 同时鼓励患者少量进食 , 促进胃肠功能恢复。

5、感染方面  : 患者目前痰液粘稠 , 为血性 , 伴发热 , 应警惕心衰、肺淤 血继发感染 , 鼓励患者咳痰 , 必要时人工辅助 , 同时将抗生素升级为美罗培南  + 奥硝唑 + 替 考拉宁 , 依据肾功能调整剂量 , 监测体温、血常规及降钙素原水平 , 及时留取各种培养 , 为抗生素调整提供依据。继续密切观察病情变化。

六、ICU 住院病历排列顺序

1. 感染病人应于病历夹中粘贴目前感染病原学检查结果

2. 感染监测表

3. 住院志

4. 首次病程记录及其后相关病程记录

5. 术前讨论记录、术前访视记录、手术安全核查表、麻醉记录、手术记录

6. 术后首次病程记录及其后相关病程

7. 会诊记录

8. 疑难病例讨论记录

9. 各种检查单（X 线、B 超、CT、超声心动、心电图、病理报告单等），各类按时间顺 序排列

10. 化验粘贴单

11. 麻醉恢复记录单及其他相关收费单

12. 各种知情同意文件、病重通知单

13. 日常护理记录单、转科交接单、手术护理记录单等

一、ICU 预测评分系统

1. 急性生理和慢性健康评分 (APACHE Ⅱ )

APACHE Ⅱ评分为三个部分总和，包括急性生理12项参数评分，慢性健康评分和年龄评分，分值范围 0 ～ 71 分。分值越高，代表疾病越严重，预期病死率越高。

A. 急性生理评分

注：* 急性肾衰时评分加倍；# 用于无血气结果时应用。

B. 年龄评分

C．慢性健康评分

如果患者有严重的器官系统功能不全病史或免疫抑制，应如下评分：

①非手术或急诊手术后患者—5 分；②择期术后患者—2 分。

定义：器官功能不全和免疫功能抑制状态必须在此次入院前即有明显表现，并符合下列标准：

肝脏：活检证实肝硬变，明确的门脉高压，既往由门脉高压造成的上消化道出血；或既往发生过肝脏功能衰竭/肝性脑病/昏迷。

心血管系统：纽约心脏协会心功能第四级。

呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致的严重活动受限，如不能上楼或从事家务劳动；或明确的慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（＞40mmHg），或呼吸机依赖。 

肾脏：接受长期透析治疗。

免疫功能抑制：患者接受的治疗能抑制对感染的耐受性，如免疫抑制治疗、化疗、放疗、长期或最近大剂量类固醇治疗，或患有足以抑制对感染耐受性的疾病，如白血病、淋巴瘤、AIDS。

根据 APACHE Ⅱ评分，并将患者按照 50 个诊断分类进行划分，然后采用回归公式计算可以得到住院死亡概率。即患者的死亡危险可按下式预测：ln(R/1－R) ＝—3.517 ＋ (APACHE Ⅱ评分×0.146) ＋ 0.603( 如为急诊手术后 ) ＋诊断分类系数。

附：GCS（Glasgow 昏迷评分）三项评分之和

1. Glasgow-Pittsburgh 昏迷评分，得分越低，代表昏迷程度越深。

2. Richmond 躁动镇静评分 (RASS)

3. CAM-ICU 谵妄评估量表

注：特征 1+2+3 或 1+2+4 为阳性，即说明患者存在谵妄

4. 疼痛行为量表 (the behavior pain scale，BPS)

5. Murray 急性肺损伤评分

6. CPIS 临床肺部感染评分

* 每次吸痰时对分泌物的量进行估计，根据多少记为 0 ～ 4 ＋，将全天吸痰时所有的估计值相加，即得。

总分为 12 分，CPIS 评分＞ 6 分提示存在 HAP。

7. KDIGO 急性肾损伤分级

KDIGO（Kidney Disease：Improving Global Outcomes）组织 2012年3月提出的 AKI 定义为① 48小时内 SCr 上升≥ 0.3mg/dl( ≥ 26.5μmol/L)，或②确定或推测7天内 SCr≥1.5倍基线值，或③连续 6小时尿量＜ 0.5ml/（kg. h）。其相应的分级标准如下，在  sCr 和尿量的分级结果不一致的情况下，应采用较严重的等级。

注：当没有可靠的基线SCr数据时，可以假定估计的肾小球滤过率（eGFR）为＞75ml/(min•1.73m²)，利用MDRD方程计算SCr 值。

8. Ranson 急性胰腺炎评分

注：每一项为 1 分，≥3 分诊断为重症急性胰腺炎SAP

9. 序贯器官功能衰竭评分 (Sequential Organ Failure Assessment ，SOFA)

注：MAP ＝平均动脉压；DA ＝多巴胺；Dobu ＝多巴酚丁胺；Epi ＝肾上腺素；NE＝去甲肾上腺素；单位均为 μg/kg/min。

10. Marshall 多器官功能障碍评分

a. PaO₂/ FiO₂ 比值计算不考虑是否应用机械通气，机械通气模式，也不考虑 PEEP 数值；

b. 血清肌酐单位为 μmol/L，不论患者是否接受透析治疗；

c. 血清胆红素单位为 μmol/L；

d. 压力调整后的心率（PAR）= HR×RAP/MAP，RAP 为右房压，MAP 为平均动脉压；

e. 血小板计数单位为 /μL。

（易丽）

一、ICU 常用泵入药物

二、ICU 常用抗感染药物

常用抗感染药物每次药事会及医保政策改变后均有变动，医嘱开立时，输入药品保存前通过键盘“↑↓”可查看价格及医保适应症，抗生素分级使用，注意开立医师的抗生素权限。

注：

1、“医保类型”：0  无自付、1 部分自付、2 全自付、3 适应症用药（在严格掌握适应症的条件下，为部分自付药物；如超出适应症许可范围用药，医保不予报销）。

2、临时购药：利奈唑胺（斯沃）、替加环素、两性霉素 B 脂质体、卡泊芬净需临时购药（填 写临时购药单，核心小组领导签字后直接送 A 栋地下一层药库，无需药学部及医务处领导签字）。

3、贴心建议：时间依赖性抗生素建议滴注 / 泵入时间适当延长（提高 T%>MIC）；浓度依赖性抗生素注意维持较高血药浓度（Cmax/MIC>8-10，AUC/MIC>100-125）。

4、“限制使用的抗菌药物”需主治医师及以上职称的医师处方；“特殊使用的抗菌药物” 需副主任医师以上职称的医师处方。

5、妊娠用药危险等级以美国  FDA 孕妇用药分类为标准，其中“无”表示该药在美国没 有品种，美国 FDA 孕妇用药分类中没有该药的分级。

6、FDA 孕妇用药分类：A- 孕妇体内研究，无危险；B- 动物实验无危险，但人体试验不充分， 或动物有毒性但人体研究无危险；C-  动物研究显示毒性，人体研究不充分，但用药可能利 多弊少；D- 有危害人体证据，但可能还是益处多；X- 致人类畸胎，危险大于益处。

三、常用抗菌素溶液配制注意事项

1. 注射用阿奇霉素：可溶于 5% 葡萄糖或生理盐水。每次滴注时间不小于 60 分钟，滴注浓度不得高于 2.0mg/ml。建议首先静脉给药  500mg qd，1-2 日，继以口服 250-500mg qd，总疗程 7-10 日。（肝功能损害者慎用）

2. 克林霉素磷酸酯注射液：每 0.3g 以 50-100ml 生理盐水或 5% 葡萄糖溶液稀释成小于6mg/ml 浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过 20mg。与红霉素、氯霉素有拮抗作用， 不宜合用。

3. 盐酸莫西沙星氯化钠注射液：中国人 0.4g 推荐输注时间为 90 分钟（国外 0.4g 推荐 输注时间大于 60 分钟）。（明确或可疑癫痫者慎用，肝功能严重损害者不推荐使用）

4. 注射用盐酸万古霉素：配制方法为  0.5g 溶于 10ml 注射用水，再以至少 100ml 生理 盐水或 5% 葡萄糖注射液稀释，静滴时间在  60 分钟以上。（监测血药浓度）

5. 注射用盐酸去甲万古霉素：每次剂量（0.4-0.8g）至少用  200ml 5% 葡萄糖注射液或 生理盐水溶解后缓慢滴注，滴注时间宜在 1 小时以上。

6. 注射用替考拉宁：滴注时间不少于  30min。替考拉宁和氨基糖苷类溶液混和是不相容的，因此注射前不能混合。（曾有引起血小板减少的报告）

7. 伊曲康唑注射液：单剂量输注时间应在 1 小时 ( 包装中附有 0.9% 氯化钠溶液 50ml和伊曲康唑注射液 25ml，0.25g；以 1ml/hr 的速度输注 1 小时后停止 )。

8. 注射用两性霉素 B：开始静脉滴注时，先试以  1mg 给药，以后根据患者耐受情况每日或隔日增加 5mg，当增至一次 0.6-0.7mg/kg 时即可暂停增加剂量，此为一般治疗量。成人最高一日剂量不超过 1mg/kg。用 5% 葡糖糖注射液稀释至 250-500ml（不可用氯化钠注 射液，可产生沉淀），滴注液的药物浓度不超过 10mg/100ml，避光缓慢静滴，每次滴注时间需 6 小时以上，稀释用葡萄糖注射液的  PH 值应在 4.2 以上。为减少不良反应，给药前建议给予地塞米松 2-5mg，静滴过程中或静滴后需要严密检测不良反应。

9. 注射用两性霉素 B 脂质体（锋克松）：推荐临床用法为起始剂量 0.1mg/kg/ 日。用注射用水稀释溶解并震荡摇匀后加至  5% 葡萄糖 500ml 内静脉滴注（不可用生理盐水溶解），滴速不得超过 30 滴 / 分，观察有无不适。每剂滴注时间至少 6 小时。静脉输液瓶应加黑布遮光，以免药物效价降低。静脉滴注前后均应用等渗葡萄糖液静滴，以免药液滴至血管外和防止静 脉炎的发生。不可肌内注射。

10. 注射液用醋酸卡泊芬净：溶解粉末状药物时，将储存于冰箱中的本品药瓶置于室温下， 在无菌条件下加入 10.5ml 无菌注射用水。配制成供病人输注用溶液的稀释剂为：生理盐水或乳酸林格氏液 70mg/250ml，如需要每日剂量为  50mg 或 35mg。可将输注液的容积减少 到 100ml。输注液须在大约 1 小时内经静脉缓慢地输注。本品瓶装冻干粉末应储存于 2 至 8℃。

11. 注射液用伏立康唑：静脉滴注前先以注射用水稀释成 10mg/ml，再以生理盐水或 5% 葡萄糖注射液稀释成 2-5mg/ml。静脉滴注速度不超过  3mg/kg/h，稀释后每瓶滴注时间须 1-2 小时以上。

*** 对于肾功能不全的患者均须根据内生肌酐清除率调整用药剂量。

四、CRRT 时常用药物剂量的调整

正在接受 CRRT 支持治疗的危重症患者的药代动力学非常复杂，很多参数会影响抗菌药物的清除，主要包括药物理化性质因素、患者因素和机械因素。药物因素主要包括：①药物的蛋白结合率，蛋白结合率越高，药物越容易与血清蛋白结合，越不容易通过 CRRT 清除，而蛋白结合率越低：游离药物浓度越高，越容易清除；②药物的分布容积：分布容积越大，药物与组织结合能力越大，越难以被清除。患者因素主要和药物的理化性质相关，如低蛋白血症时，血清蛋白水平下降，药物结合能力下降，可能出现游离药物比例增加，药物容易经 CRRT 清除；感染脓毒症（Sepsis）时，药物通透性增加，客观上增加了药物的组织结合能力、增加了药物分布容积，药物不容易清除。机械因素包括：① CRRT 时血液和置换液流量，流量越大，滤器跨膜压越大，药物清除效率越高；②滤器膜孔径的大小，孔径越大，药物清除效率越高，与传统滤器相比，现在生物合成膜滤器的孔径更大，能够更快地清除更大分子 量的药物。综合考虑上述因素，结合文献，现将常规 CRRT 条件下（CVVH），常用抗菌药 物的剂量调整建议列表如下，供参考。需要指出的是，CRRT 是抗菌药物的药代动力学非常复杂，影响因素众多，条件允许，监测血药浓度将更有利于药物的规范、有效的应用。

注：

1、除非特别说明，所有药物均经静脉应用；并假定置换液流量为 1L/h，患者没有残存肾功能。CVVH：持续静脉静脉血液滤过。CVVHD：持续静脉静脉血液透析。CVVHDF：持续静脉静脉血液透析滤过。

2、以上用量调整标准依据药品说明书、《热病 - 桑福德抗微生物治疗指南》新译第 43 版，并参考文献

Robin L. Trotman,John C. Williamson, D. Matthew Shoemaker,Antibiotic  Dosing in Critically Ill Adult Patients Receiving Continuous Renal Replacement Therapy Clinical Infectious Diseases 2005;41:1159–66

五、肾功能受损成人患者的抗感染药物剂量调整

注：以上用量调整标准依据药品说明书及《热病 - 桑福德抗微生物治疗指南》新译第43 版。

附：我院药学部治疗药物监测室血药浓度监测一览表

（黄絮 李涛 郭冬杰）

一、术后（麻醉恢复）患者处理常规

1. 术后患者返 ICU 接收程序

1.1 如有气管插管，接 ICU 呼吸机，建议模式 A/C 或 SIMV+PS，建议参数FiO₂ 40%，PEEP 3-5 cmH₂O，f 10-15次/分，Vt 7-10 ml/kg，PS 10-12 cmH₂O。待患者意识及自主呼吸恢复后可改为PS模式。

1.2 监测生命体征。

2. 术后患者开医嘱注意事项

2.1 原则上术中平稳的，液体总量 1000-2000 ml 左右，术后当天无需给予肠外营养（PN）。

2.2 当天急查血常规、肝肾功、凝血六项、心梗五项、血气分析、床旁胸片及ECG。次日晨查血常规、肾功、血气分析。如有冠心病高危因素，也要查心梗五项。ECG注意有无心肌缺血表现，胸片注意气管插管及中心静脉导管位置。

2.3 术后抗生素使用：I类切口，使用一、二代头孢类抗生素预防用药，原则上禁止联合用药或使用喹诺酮类药物作为预防用药。不建议使用氨基糖苷类作为手术预防用药。24h停用。Ⅱ类手术切口（相对清洁手术），胃肠道手术可使用二、三代头孢类抗生素，预防用药时限应控制在 48小时之内。胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手术，无并发感染者应 在术后 96～120小时内停用抗菌药物。凡用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。

2.4 术后抗凝：下肢手术患者术后 24小时如无禁忌需给予低分子肝素抗凝以避免深静 脉血栓形成。

3. 与外科医生沟通

术后密切监测引流管情况，如出现引流突然增多>100 ml/h、颜色呈新鲜血性或生命体征波动（心率快、血压低），应第一时间通知手术医生，急查血常规，必要时手术部位超声除外出血。

二、急性呼吸窘迫综合征的诊治常规

1. 定义

1.1 有明确诱因，新发或原有呼吸系统症状加重后 1 周内发病。

1.2 胸部 X 线平片/胸部 CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶 / 全肺不张 和结节影解释。

1.3 呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素，需要用客观检查（如超声心动图）来评价心源性肺水肿。

1.4 低氧血症：根据氧合指数（PaO₂/FiO₂/PFR）确立 ARDS 诊断、并将其按严重程度分为轻度、中度和重度3种。所在地海拔超过 1000 米时，需对 PaO₂/FiO₂  进行校正，校正后的PaO₂/FiO₂  ＝（PaO₂/FiO₂）×（所在地大气压值 /760）。

轻度：200 mmHg ＜ PaO₂/FiO₂  ≤ 300 mmHg（PEEP ≥ 5 cmH₂O） 

中度：100 mmHg ＜  PaO₂/FiO₂  ≤ 200 mmHg（PEEP ≥ 5 cmH₂O） 

重度：  PaO₂/FiO₂  ≤ 100 mmHg （PEEP ≥ 5 cmH₂O）

2. ARDS 与心源性肺水肿的鉴别诊断

3. 治疗常规

3.1 原发病的治疗

是 ARDS 患者治疗基础，应尽快寻找原发病并予以彻底治疗。感染是 ARDS 的常见原因，也是 ARDS 的首位高危因素；而 ARDS 又易并发感染，所以除非有明确的其他原因，所有患者都应怀疑感染的可能。治疗上宜选择广谱抗生素。条件允许，在与家属充分沟通知情同意后，应积极进行床旁支气管镜、CT 等检查，协助明确病因、判断病情。

3.2 纠正缺氧

采取有效措施，尽快提高PaO₂。一般需高浓度给氧，使PaO₂≥ 55-60 mmHg 或 SaO₂ ≥ 88%-90%。轻症者可使用面罩给氧，但多数患者需使用机械通气。

3.3 机械通气

一旦诊断为 ARDS，应尽早进行机械通气。轻度 ARDS 患者如无明显禁忌症可试用无创正压通气（NPPV），无效或病情加重时尽快气管插管行有创机械通气。目前，ARDS 的机械通气推荐采用肺保护性通气策略，主要措施包括给予合适水平的呼气末正压（PEEP）和小潮气量。

3.3.1 PEEP 的调节应注意：①保证足够的血容量以代偿回心血量的不足；同时液体不能过量，以免加重肺水肿。②从低水平开始，先用 5 cmH₂O，逐渐增加至合适的水平，争取维持 PaO₂ 大于 60mmHg 而 FiO₂ 小于 0.6。详见下表

3.3.2 小潮气量：初始设置可6 ml/kg 理想体重，根据平台压具体调整潮气量，通常约5～8 ml/kg，旨在将吸气平台压控制在30～35 cmH₂O以下。如患者肥胖、腹压高、胸水或限制性胸廓畸形，平台压可适当放宽。为保证小潮气量，可允许一定程度的 CO₂ 潴留和 呼吸性酸中毒（pH 7.20 ～ 7.30）。

3.3.3 通气模式：ARDS 患者选择通气模式尚无统一的标准，压力控制通气较容量控制通气更常用。其他可选的通气模式包括双相气道正压通气、压力释放通气等，并可联用肺复张法（recruitment maneuver）、俯卧位通气（建议用于早期PFR<150 mmHg的患者）、 ECMO 等以进一步改善氧合。

3.4 镇静和神经肌肉阻滞剂

ARDS患者机械通气时宜镇痛镇静，镇静深度建议 Ramsay 评分 3-4 分，以减少患者的氧耗和人机不协调。对于重度ARDS，建议深度镇静，有条件的单位可早期（发病 48 小时内）使用神经肌肉阻滞剂，使用时间不宜超过 48 小时。

4. 液体管理

在血压稳定和保证组织器官灌注前提下，宜轻度负平衡。

5. 其他治疗

糖皮质激素、肺表面活性物质、鱼油和吸入一氧化氮等在 ARDS 中的治疗价值尚不确定。

参考文献

1. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000) Ventilation with lower tidal volume as compared with traditional tidal volume for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000, 342:1301–1308

2. Zhan Qingyuan, Wang Chen etc. Early use of noninvasive positive pressure ventilation for acute lung injury: a multicenter randomized controlled trial.Crit Care Med. 2012 Feb;40(2):455-60.

3. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, ACURASYS Study Investigators.Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med. 2010 ,16363(12):1107-16.

（黄絮）

三、社区获得性肺炎诊断及初始抗生素的选择

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质 (含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

1.CAP 的诊断依据

1.1 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；

1.2 发热；

1.3 肺实变体征和（或）闻及湿啰音；

1.4 WBC >10×10⁹/L 或<4×10⁹/L，伴或不伴细胞核左移；

1.5 胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上 1-4 项中任何 1 项加第 5 项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

2. 重症 CAP 初始抗生素的选择

重症肺炎建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。

具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素包括：头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林 / 他 唑巴坦、头孢哌酮 / 舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等。

CAP诊治流程图

（吴小静）

四、吸入性肺炎的诊断与初始抗生素的选择

1. 吸入性肺炎

定义：吸入口咽或胃内容物至喉部及下呼吸道。肺部症状取决于吸入物的量和性质、吸入频率、宿主对吸入物的反应。

大致分类：吸入性化学性肺炎（aspiration pneumonitis, Mendelson’s syndrome）、吸入性感染性肺炎（aspiration pneumonia）以及其他。

2. 易感因素

3. 诊断

存在易感因素，有肺部浸润影提示可能是吸入性肺炎的影像学证据，相关实验室检查。

4. 鉴别诊断

坏死性肺炎，支气管胸膜瘘，肺癌，肺脓肿，霉菌病，过敏性肺炎（外源性变应性肺泡炎）等。

5. 经验性使用抗生素的选择

注：

①表中列出的计量适用于肾功能正常人群。

②左氧氟沙星应该缓慢静点大于60分钟。左氧氟沙星（500mg/天）可以被替换为加替沙星（400mg/天）。

参考文献

1. Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001 Mar1;344(9):665-71.

2. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee; Centers for Disease Control and Prevention (U.S.). Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003 recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Respir Care. 2004 Aug;49(8):926-39.

3. http://emedicine.medscape.com/article/296198-overview#aw2aab6b7

4. http://www.pneumoniasymptoms.org/aspiration-pneumonia/aspiration-pneumonia- diagnosis.html

（冯莹莹）

五、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者诊治常规

AECOPD 定义：COPD 患者呼吸系统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和 / 或痰液呈脓性），超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。AECOPD 是一种临床除外诊断，临床和  / 或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病（例如：肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等）。AECOPD 的原因包括支气管 - 肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等。

1. 抗感染支气管-肺部感染是 AECOPD 最常见的原因，如果患者出现呼吸困难加重、痰量增多或变为脓性痰、需要机械通气等情况，可经验性使用抗菌药物，建议使用抗铜绿假 单胞菌的 β 内酰胺类 / 喹诺酮类 / 氨基糖苷类抗生素。

2. 氧疗或机械通气治疗

2.1 氧疗常用鼻导管或 Venturi 面罩低浓度吸氧，目标 PaO₂ ＞ 60mmHg，SpO₂  ＞90%。如出现意识状态、氧合下降、PaCO₂  进行性升高、呼吸困难加重或血流动力学改变时应及时更换为机械通气。

2.2 无创正压通气（NPPV）指征

2.2.1 对 AECOPD 患者应用 NPPV 时，应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主 观及客观配合能力。

2.2.2 对于病情较轻（动脉血 pH ＞ 7.35，PaCO₂  ＞ 45 mmHg）的 AECOPD 患者宜早期应用 NPPV。

2.2.3 对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25  ＜ pH ＜ 7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞ 25 次 / 分）的 AECOPD 患者，推荐应用 NPPV。

2.2.4 对于出现严重呼吸性酸中毒（pH ＜ 7.25）的 AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用 NPPV。

2.2.5 对于伴有严重意识障碍的 AECOPD 患者不宜行 NPPV。

2.2.6 对 AECOPD 实施 NPPV 应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员，在应用NPPV的早期应有专人床旁监护。

在 AECOPD 应用 NPPV 治疗初期应密切监测生命体征和血气，2-4 小时仍无改善，则考虑改换其他治疗方法。

已有多项大规模 RCT 试验证实 NPPV 可改善 AECOPD 患者的预后，包括降低插管、有创通气和死亡的风险性。

2.3 NPPV 模式参数调节

2.3.1 模式通常选择 BiPAP、CPAP，前者更为常用。

2.3.2 参数以 BiPAP 为例，通常 EPAP 从 2-4 cmH₂O 开始，IPAP 从 4-8 cmH₂O 开始， 根据患者耐受程度逐渐上调，直到达到满意的通气水平。

2.4 AECOPD 患者有创正压通气（IPPV）指征

2.4.1 危及生命的低氧血症（PaO₂＜50mmHg 或 PaO₂/FiO₂＜200mmHg）；

2.4.2 PaCO2 进行性升高伴严重酸中毒（动脉血 pH≤7.20）；

2.4.3 严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）；

2.4.4 严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率＞40 次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（呼吸频率＜8 次/分）；

2.4.5 血流动力学不稳定；

2.4.6 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失；

2.4.7 无创正压通气治疗失败或不耐受的严重呼吸衰竭患者。

2.4.8 呼吸 / 心跳停止

2.5 IPPV 模式参数选择

2.5.1 常用模式 包括 A/C、SIMV、PS 等。

2.5.2 初始参数设置 原则是低通气、长呼气、慢频率。具体参数建议如下：

2.6 有创 - 无创序贯通气的切换点把握（肺部感染控制窗“PIC 窗”）

AECOPD 患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素 3-7 天后，支气管 - 肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、X 线胸片上支气管 - 肺部感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”，出现 PIC 窗后若不及时拔管，则有可能随插管时间延长并发呼吸机相关肺炎（VAP）；此时痰液引流问题已不突出，但呼吸机疲劳仍较明显，需要高水平的通气支持，此时撤离有创正压通气，继之行  NPPV，可改善预后。

3. 其他药物治疗

3.1 短效 β₂ 激动剂（沙丁胺醇）、抗胆碱能药物（异丙托溴铵或噻拖溴铵）雾化吸入。

3.2 茶碱 适用于重症或上述治疗效果不佳的患者，建议使用 24h 后监测血药浓度避免过

3.3 糖皮质激素 口服或静脉使用泼尼松 30-40 mg，疗程 10-14 天。

3.4 维持水电解质平衡、营养、痰液引流及并发症的治疗。

3.5 肝素或低分子肝素抗凝。

参考文献

1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014 年修订版）

（黄絮）

六、重症哮喘患者的诊治常规

1. 重症哮喘的识别呼吸峰流速（PEF）<33-50%>25 次 / 分、 HR>110 次 / 分、话不成句，血气提示 II 型呼吸衰竭通常意味着患者为重症哮喘患者，需要紧急处理。

2. 治疗

2.1 解除支气管痉挛：可应用 β₂ 受体激动剂和抗胆碱药物雾化吸入，茶碱类药物可作为备选，注意监测茶碱血药浓度（10-20 mg/L）；

2.2 糖皮质激素的应用，推荐剂量甲强龙 80-160 mg 或等量琥珀酸氢考分次静脉给药；

2.3 如哮喘发作诱因为感染则应积极控制感染；

2.4 注意并发症及合并症的处理：脱水、酸碱失衡和电解质紊乱、气胸、肺栓塞、心衰、 肾衰等。

2.5 呼吸支持

2.5.1 氧疗：吸氧浓度无特殊要求，维持SpO₂大于 90% 即可；

2.5.2 机械通气：重度和危重哮喘急性发作经过上述药物及吸氧治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲 劳、PaCO₂ ≥45 mmHg 等。可试用无创机械通气，当患者出现呼吸肌疲劳、不耐受、意识或 PaO₂/ PaCO2 恶化，应及早行气管插管机械通气。如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。初始通气原则为低通气，长呼气，慢频率（与 AECOPD 相仿）, 具体模式参数设置可参考下表：

2.5.3 机械通气辅助治疗

A. 镇静和肌松重症哮喘机械通气初期宜镇痛镇静（建议阿片类药物如芬太尼或瑞芬太尼镇痛，丙泊酚镇静），镇静深度建议 Ramsay 评分 4-5 分，以减少患者的呼吸功和人机不协调，必要时可加用肌松剂。

B. 气道管理插管时尽量选择相对大口径的气管插管，减少气道阻力。因哮喘患者易形成痰栓，胸部物理治疗和反复吸痰以保持气道通畅十分重要。有创通气后仍然可以选择 β₂ 受体激动剂、抗胆碱药物和激素类雾化改善气道阻力。

3 监测

3.1 气压伤查体注意有无皮下捻发感，双侧胸廓及双肺呼吸音是否对称，有无新发的一侧呼吸音消失，呼吸力学尤其是平台压监测，Pplat<30cmH2O，定期复查床旁胸片等有利于避免或及时发现气压伤的发生。

3.2 气道阻力听诊双肺哮鸣音、监测呼吸力学并计算气道阻力的变化和观察呼气相流量曲线变化可以判定药物治疗效果和病情好转程度。

3.3 内源性 PEEP 监测内源性 PEEP 以判断潮气量、吸气时间和 PEEP 设置是否合适。

参考文献

1.Mauro Oddo, François Feihl, Marie-Denise Schaller,et al.Management of mechanical ventilation in acute severe asthma: practical aspects.Intensive Care Med.2006（32），501-510

（黄絮）

七、急性肺动脉血栓栓塞症诊治常规

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞最常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，患者常因突发呼吸困难，咳嗽、胸痛及咯血等症状就诊，部分患者可出现休克、晕厥甚至猝死。ICU患者属于肺栓塞高危人群，一旦发生病情更为凶险。

注 1.1

1. 病史采集

1.1 既往是否有血栓性基础疾病。

1.2 其他病因，如严重外伤、外科手术、长骨骨折致脂肪栓塞、口服避孕药、妊娠、羊水栓塞、恶性肿瘤、减压病造成空气栓塞、寄生虫和异物栓塞等。

1.3 ICU患者属于高危人群，深静脉血栓（DVT）的发生率为26%-32%，其中 10%-30% 可发生在住院的第一周。

2. 症状

呼吸困难最常见，其他症状包括胸痛、咳嗽、咯血、烦躁不安、惊恐甚至濒死感、晕厥，通常无特异性。ICU患者常见表现为心电监护显示指尖氧饱和度下降，心率加快，心输出量猝然降低导致血压下降、CVP及右房压增高等。当严重低血压时，可出现呼吸心跳骤停。

3. 体征

自主呼吸频率增快，进行机械通气的患者常不易被发现。肺部听诊可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，偶可闻及肺野血管杂音。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm或新发的下肢静脉曲张。可出现发绀、心动过速、血压下降甚至休克等；肺动脉瓣区第 二心音亢进或分裂，P2>A2；颈静脉充盈或异常搏动。少数患者可伴发热。

注：1.2

1. 血气分析常表现为低氧、低 二氧化碳血症，多数患者有低碳酸血症。部分患者血气分析可正常，不能据此排除肺栓塞诊断。

2. 心电图常没有特异性表现，动态观察对诊断意义更大。最常见的改变是V1～V4导联的T波倒置和ST段压低。比较有意义的改变是SIQⅢTⅢ型。其他改变还包括电轴右偏、新发的完全性和不完全性右束支传导阻滞，肺型P波和低电压等。

3. D二聚体常常升高，对急性PTE诊断敏感度高，特异性低。主要价值在于排除APTE：低度可疑患者若<500μg/L可排除；中度怀疑患者若<500μg/L也可排除，高度怀疑患者不建议此检查。

4. 胸片：该检查特异性不高，常表现为肺纹理稀疏、透过度增加，肺血流分布不均。偶见的征象包括肺浸润或肺梗死阴影。

5. 超声心动图：严重患者可发现右室壁局部运动幅度降低，右心室和/或右心房扩大，室间隔左移和运动异常，近端肺动脉扩张，三尖瓣反流速度加快，肺动脉高压表现等，可在右房或右室发现血栓或肺动脉近端血栓。

6. 其他实验室检测包括：

6.1 脑利钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)：排除基础心脏疾病前提下，是判断是否存在右心功能不全的指标，临床上根据其水平进行进行肺栓塞危险分层及治疗策略选择。BNP>90 pg/ml 或NT-proBNP>500 pg/ml提示存在明确的右心功能不全。

6.2 肌钙蛋白：排除心肌梗死等基础心脏疾病前提下，是判断是否存在心肌损伤的指标，临床上根据其水平进行进行肺栓塞危险分层及治疗策略选择。肌钙蛋白I>0.4  ng/ml或肌钙蛋白T>0.1 ng/ml提示存在心肌损伤。静脉加压超声（CUS）：主要用于诊断DVT。单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断。

注：1.3

新发的呼吸困难或呼吸困难加重，胸痛或没有其它明显原因的低血压休克晕厥伴有单侧 或双侧下肢不对称肿胀或疼痛者，合并有单个或多个危险因素的患者可拟诊肺栓塞。

注：1.4

拟诊肺栓塞的患者应根据病情迅速完成以下相关检查以明确诊断，2014年ESC肺栓塞临床指南强烈推荐首选肺螺旋CT动脉造影（CTPA）。

1. 肺螺旋CT动脉造影：能发现段以上的肺动脉内栓子，是确诊方法之一。直接征象是肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围不透光的血流之间（轨道征），或呈完全充盈缺损，远端血管不显影，间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少及消失，但对亚段肺栓塞诊断有限。

2. 磁共振肺动脉造影（MRPA）：适用于段以上的肺动脉内栓子诊断，特别适用于对碘造影剂过敏患者。

3. 核素肺通气、灌注扫描：典型的肺栓塞呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。

4. 肺动脉造影：是肺栓塞的诊断经典方法，但有创且耗时长，目前少用。直接征象是肺血管内造影剂充盈缺损，伴有或不伴有轨道征的血流阻断。间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。

注：1.5

心源性休克和低血压是判断肺栓塞严重程度的重要临床指标，2014年ESC肺栓塞临床指南简化了肺栓塞的临床分级：休克型（高危）/非休克型（低危），根据患者临床分型分别采用不同的治疗策略。

注：1.6

患者常规处理包括：

1. 监测生命体征，吸氧，持续监测中心静脉压，动态监测心电图及血气分析。

2. 保证患者大便通畅，防止用力。

3. 适当应用镇静药物缓解患者的焦虑恐惧症状。

4. 有胸痛症状者给予止痛，必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因。

5. 为预防肺内感染可适当应用抗生素。注意：镇痛镇静药物具有呼吸抑制作用，推荐在建立机械通气后使用。

注：1.7

提供患者呼吸循环支持

1. 呼吸支持

1.1 经鼻导管或面罩吸氧。

1.2 呼吸衰竭者可予无创或有创机械通气，注意：呼气末正压可降低静脉回心血量，加重右心衰。早期应避免气管切开，以免溶栓或抗凝时出现局部大出血。

2. 循环支持

2.1 出现右心功能不全、心排血量下降但血压正常者，可予多巴酚丁胺和多巴胺。

2.2 若出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使用去甲肾上腺素等。

2.3 大量液体输入需谨慎，一般负荷量限于500 ml之内，以免加重右室扩张，必要时动 态监测超声心动图，评估右心功能。

注：1.8

1. 抗凝治疗

1.1常用抗凝药物：

    非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠。

    口服抗凝药：华法林。

    新型口服抗凝药：包括利伐沙班、阿哌沙班（二者无需与肝素重叠）、达比加群、依度沙班（肾功能不全者禁用）。

    抗血小板药：对不能耐受或拒绝服用口服抗凝药物者，推荐口服阿司匹林。

1.2 普通肝素

应用指征：肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）、高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。

用法：静脉滴注，首剂80IU/kg（一般3000－5000 IU)，继之700～1000 IU/h或18 IU/kg/h维持。

监测：需要监测活化部分凝血活酶时间（APTT），至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5～2.5倍）。需警惕肝素诱发血小板减少症（HIT）。

普通肝素用量调整方案表

1.3 对其他急性肺栓塞患者，低分子量 肝素可替代普通肝素，如依诺肝素1.0 mg/kg Q12h或1.5 mg/kg Qd；其优点是无需监测 APTT，肝素诱导的血小板减少发生率较普通肝素低；但对肾功能不全者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗Ⅹa 因子活性来调整剂量，当抗Ⅹa因子活性在0.6~1.0 IU/ml范围内推荐皮下注射每日2次，当抗Ⅹa 因子活性在1.0~2.0 IU/ml 范围内推荐皮下注射每日 1 次。

1.4 选择性Ⅹa因子抑制剂：磺达肝癸钠无需监测  APTT，起效快，不经肝脏代谢，药物半衰期为15～20 h，药代动力学稳定，肾功能不全患者应减量或慎用。每天皮下注射1次，使用剂量为5mg(体重<50 kg)；7.5mg(体重50-100 kg)；10mg(体重>100 kg)。建议至少应用5 日，直到临床症状稳定方可停药。

1.5 口服抗凝药抗凝治疗：最常用口服药物为华法林，初期应与肝素或低分子肝素重叠使用，起始剂量为2.5～3.0 mg/d，3～4日后开始测定国际标准化比值（INR），当该比值稳定在2.0～3.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。

2. 溶栓治疗

2.1 时间窗：通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。

2.2 适应证：二个肺叶以上的大块肺栓塞；血流动力学有改变；并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)；次大块肺栓塞在原有心肺疾病的基础上引起循环衰竭。

2.3 绝对禁忌证：(1) 活动性内出血；(2) 近期自发性颅内出血。

2.4 相对禁忌证：(1)2 周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出 血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6) 难于控制的重度高血压 ( 收缩压 >180mmHg，舒张压>110mmHg)；(7) 近期曾行心肺复苏；(8) 血小板计数低于100×10⁹/L；(9) 妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11) 严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16）年龄>75岁。

2.5 药物及用法：尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA)。尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时，或快速给药方案：300万IU静点2小时；治疗急性大块肺栓塞的用法为 : UK20000 IU/kg/2h静脉滴注。rt-PA：首选溶栓方案，推荐国内成人剂量 50mg。注意事项：使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时一般也不使用。应在溶栓开始后每30min复查心电图、动脉血气、APTT，严密观察患者的生命体征。疗效观察指标：呼吸困难好转；呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽；PaO2 及PaCO2 回升，pH下降，合并代谢性酸中毒者 pH上升；心电图的急性右室扩张表现( 如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1 S波挫折，V1-V3 S波挫折粗顿消失等) 好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变；胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多，肺血分布不均改善；超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣返流减轻等。

注 1.9

手术或介入治疗：只限于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危肺栓塞者

1. 肺动脉取栓术

适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。肺动脉取栓术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。

2. 经皮导管取栓术及碎栓术

对于血栓栓塞于肺动脉近段的高危患者，当有溶栓禁忌症或溶栓治疗无效，可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型术，同时局部给予小剂量溶栓剂溶栓。

3. 腔静脉滤器

适应证：下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症；下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓塞复发；广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术；伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病；滤器只能预防肺 栓塞复发，并不能治疗肺栓塞。

（段军）

八、免疫力低下病人怀疑肺部感染诱发呼吸衰竭初始诊治常规

九、休克的分类与鉴别诊断

1. 休克

有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环功能衰竭综合征。

2. 分类

3. 鉴别流程

参考文献

1. 刘大为，等.实用重症医学，第1版 . 北京：人民卫生出版社，2010.

2.Bonanno FG. Shock - A reappraisal: The holistic approach. J Emerg Trauma Shock. 2012 Apr;5(2):167-77.

（冯莹莹）

十、Sepsis and Septic Shock早期液体复苏BUNDLE

1. 早期复苏

* 指南中定量复苏的目标包括 CVP≥8 mmHg，ScvO₂  ≥ 70%，血乳酸浓度正常。

参考文献

1. R.P.Dellinger, Mitchell M.Levy, Andrew Phodes, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guideline for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.

2. Barochia AV,Cui X,Vitberg D, etc. Bundled care for septic shock: an analysis of clinical trials. Crit Care Med. 2010 Feb;38(2):668-78.

（冯莹莹）

十一、失血性休克诊疗常规

1. 失血严重程度

注：出血分级用于指导液体治疗，各项体征用于评估大致的出血量。I 级患者为非休克状态，II 级患者多代偿良好，只需简单的液体复苏；III级和IV级患者心肺功能失代偿，需立刻进行治疗。

2. 复苏流程

3. 复苏终点

参考文献

1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Manual, 7th ed. Chicago, IL:American College of Surgeons, 2004.

2. Adrien Bouglé, Anatole Harrois, Jacques Duranteau. Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock. Annals of Intensive Care 2013, 3:1

3. Paul L.Marino.The ICU Book, 4th ed. Philadelphia, PA:Wolters Kluwer Health/Lippincott

Williams & Wilkins, 2014.

（冯莹莹）

十二、消化道大出血的处理

消化道出血按其出血部位，来源于Treitz韧带以上部分成为上消化道出血，以远部分称为下消化道出现，并以上消化道出血最为常见。ICU收治病人多为消化道大出血患者，是指消化道出血短期内超过1000 ml 或超过循环血容量的 20%，治疗主要包括紧急治疗、病因诊断及治疗，其中针对病因治疗尤其重要。详见下图.

注：液体复苏详见失血性休克。

（顾思超）

十三、重症急性胰腺炎诊治常规

1. 病因及定义

1.1 病因：常见胆石症、酒精、高脂血症（高甘油三酯血症）；少见 ERCP、药物（速尿、激素、四环素等）、腹部外伤、手术、休克、高钙血症、自身免疫性、病毒感染、肿瘤（>40岁）。病因不能明确者称为特发性。

1.2 急性胰腺炎：符以下 3 条中的 2 条：急性、上腹或左上腹部中到重度持续性疼痛，可有阵发性加重或向腰背部放射；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性增高≥正常值上限3倍 ； 影像学提示胰腺有形态改变。

1.3 重症急性胰腺炎（SAP）：诊断急性胰腺炎基础上，最新国际标准推荐“持续（48小时以上）的器官功能衰竭（改良  Marshall 某一系统评分≥2 分）”

注：中度急性胰腺炎（MSAP）：急性胰腺炎且满足下列情况之一（Ranson 评分≥3 分，APACHE Ⅱ评分≥8 分，BISAP 评分≥3 分，MCTSI 评分≥4 分），可有一过性（<48h）的器官功能障碍；恢复期出现要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等。临床上有一部分患者有从中度（MSAP）转化为重度（SAP）可能，注意病情的动态观察。

2. 监测

2.1 生命体征

2.2 血流动力学：CVP、PICCO（尤其对老年、心 / 肾功能不全的病人）

2.3 血常规、血糖、肝肾功能、血气分析、胸片等

2.4 腹内压：腹围、膀胱压

2.5 适时复查 CT：评估胰腺进展及局部并发症（急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死、胰腺脓肿）

3. 治疗

3.1 液体复苏：早期积极大量快速液体复苏，每 6 小时评估一次复苏效果（复查血流动力学及组织灌注指标），及时调整复苏策略（注意氧合指数变化）。（因个体差异较大及病人所处的疾病时期不同，复苏的力度也不尽相同）

3.2 抑酸抑酶：PPI 抑制胃酸、生长抑素或类似物抑制胰酶分泌。

3.3 器官功能支持：ARDS/ 呼吸衰竭时考虑机械通气（有创/无创）；急性肾功能衰竭 时应用 CRRT（也有国内文献报道 CRRT 可清除炎性介质、缩短SIRS状态时间，故建议未达到肾衰指标时也应早期开启）。出现腹腔间室综合征应及时降低腹内压，请外科协助治疗。

3.4 对症治疗：胃肠减压、定时灌肠（警惕腹腔间室综合征）、对症止痛（建议杜冷丁，避免应用吗啡、阿托品、654-2）。

3.5 预防感染：常规使用抗生素（抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则）：三  / 四代头孢、喹诺酮类、碳青霉烯类、甲硝唑 / 奥硝唑。

3.6 营养支持：血流动力学稳定后可开始，逐步过渡至胃肠营养，建议尽早留置空肠营养管。监测血脂水平变化。

3.7 预防下肢深静脉血栓。

3.8 维持水电解质平衡，警惕前期复苏引起的高钠高氯血症。

3.9 局部并发症处理：大多数急性胰周液体积聚和急性坏死物积聚可在发病数周内自行消失，无须干预，仅在合并感染时才有穿刺引流的指征。无菌的假性囊肿和包裹性坏死大多数也可自行吸收，少数直径 >6cm 且有压迫征象，或出现感染症状时予以微创引流。胰周脓肿首选穿刺引流，效果差时考虑外科手术。

参考文献

1. 中华医学会消化病分会胰腺疾病学组. 中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）. 中华消化杂志，2013，33：217-222

（李涛）

十四、急性左心衰诊治常规

1. 急性左心衰的病因

1.1 心肌收缩功能障碍（急性心肌梗死、急性心肌炎、突发恶性心律失常等）。

1.2 急性心脏前负荷过重（急性瓣膜功能障碍、输液过多过快等）。

1.3 急性心脏后负荷过重（血压突然升高、情绪激动、交感兴奋等）。

2. 慢性心衰急性发作的诱因

主要包括：肺部感染、心肌缺血、心律失常、输血输液过多或过快、劳累过度、妊娠和 分娩、贫血等。

3. 诊断

3.1 临床表现：呼吸困难，烦燥不安，端坐呼吸，频频咳嗽，咯白色或粉红色泡沫样痰，严重时可有大量泡沫样液体涌出。严重时可出现大汗淋漓，四肢湿冷，意识淡漠甚至昏迷。两肺满布干、湿罗音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心源性休克。

3.2 心源性休克的主要表现

3.2.1   持续低血压，收缩压降至 90 mmHg 以下，或原有高血压的患者收缩压降低 40 mmHg，且持续 30  min以上。

3.2.2  组织低灌注状态，包括：

A. 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；

B. 心动过速 >110 次/分；

C. 尿量显著减少（<20 ml/h），甚至无尿；

D. 意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。

3.2.3  低氧血症和代谢性酸中毒。

3.2.4  血流动力学障碍：心排指数CI≤2.2 L/（min.m²）。

3.3 常规检查和病情评估：

3.3.1  心电图、胸片、超声心动图、血常规、血生化、hs-CRP、BNP 或 NT-proBNP、 心肌肌钙蛋白 T 或 I 等心肌坏死标志物和血气分析等。

3.3.2  急性左心衰竭严重程度分级评估：主要有临床严重程度分级法 ( 表 1)、Killip 法 ( 表2) 和 Forrester 法 ( 表 3) 三种分级方法。

表 1   临床严重程度分级：适用一般的门诊和住院患者

表 2  Killip 分级：急性心肌梗死患者病情分级

表 3  Forrester 分级：适用于 CCU、ICU 等监测病房、手术室

3.3.3  临床评估流程

在对患者初始评估时，根据上述症状、体征及实验室检查，同时进行下述 3 项评估（参见急性左心衰初始评估流程图）：

A. 患者有心衰吗?其症状和体征是否存在其它原因（即慢性肺病、贫血、肾衰和肺 栓塞）？

B. 如患者确有心衰，存在诱因吗？是否需要立即处理或纠正（即心律失常或急性冠脉 综合征）？

C. 患者的病情因为低氧血症或低血压引起重要器官（心、肾、脑）低灌注而威胁其生命吗？

急性左心衰初始评估流程见下图。

4. 治疗

治疗原则：（1）去除或控制诱因；（2）降低左室充盈压；（3）增加左心输出量；（4） 减少肺泡液体渗出，保证气体交换。

具体措施：

4.1 一般治疗

4.1.1 体位：坐位或半卧位，双腿下垂，减少静脉回流量。

4.1.2  吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指尖血氧饱和度<90% 的患者。高 流量鼻导管或面罩给氧，必要时加入乙醇除泡，保持血氧饱和度 94% 以上。

4.1.3  出入量管理：肺淤血及水肿明显者严格限制入量和静脉输液速度，一般每日宜在1500 ml 以内，保持每天出入量负平衡约 500 ml。

4.1.4  心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测。

4.1.5  心理安慰和辅导。

4.2. 药物治疗

4.2.1  镇痛：吗啡 3～10 mg 静脉注射或肌肉注射，必要时 15 min后重复。

4.2.2   利尿：呋塞米，液体潴留量少者 20～40 mg 静脉推注，重度液体潴留者 40～100 mg 静脉推注或 5～40 mg/h 静脉滴注。可加用扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺），小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少。

4.2.3  扩血管药物（血压维持在 100/60 mmHg 以上为宜） 硝酸甘油：以 5-10 µg/min 开始，维持量为 50-100 µg/min；硝普钠：初始量 16 µg/min，严密观察下逐渐增至  50-100 µg/min。（若肺水肿伴低血压 或休克时，可与多巴胺或多巴酚丁胺联用，降低心脏前、后负荷，又可避免血压过度下降）。

4.2.4  正性肌力药物（有外周低灌注表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用）： 西地兰：0.2 ～ 0.4 mg 静脉缓推，2 小时后可重复一次，尤适用于伴快速心室率的房顫患者发生的左室收缩性心衰；多巴酚丁胺：2 ～ 20 µg/kg/min 静脉滴注；多巴胺：3～5 µg/kg/min 静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害；左西孟旦：12 ～ 24 µg/kg，缓慢静脉推注，继以  0.05 ～ 0.2µg/kg/min 静脉滴注。

4.2.5  其他可选择的治疗：氨茶碱 0.25 g 静脉推注（10 min），必要时4-6小时重复；纠正代谢性酸中毒（pH＜7.1-7.2时可用 5%NaHCO₃  125～250 ml 静脉滴注）。

4.2.6  机械通气：可早期积极使用无创通气以减轻心脏前后负荷，效果不佳时可改为有 创正压通气。

4.2.7  持续肾脏替代治疗（CRRT）：适用于高容量负荷，肺水肿或严重的外周水肿， 且对利尿剂抵抗者。

4.2.8  对难治性心衰或终末期心衰病人给予心脏同步化治疗（CRT）或主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。

4.2.9 在上述措施治疗的同时积极寻找病因并对病因进行针对性治疗。

急性左心衰 / 肺水肿处理流程见下图。

4.3 稳定后的过渡治疗

对于 EF 降低的患者，只要血压、心率、肾功能允许，在患者急性左心衰症状纠正后应尽快启动ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）治疗，从小剂量开始，并尽可能加量至靶剂量或最大耐受剂量。对于EF 降低的患者，地高辛在改善收缩功能同时也可用于控制房颤时心室率，尤其是暂不能上调 β 受体阻滞剂的剂量时。

（王慧 段军）

十五、急性右心功能不全的药物治疗

右心功能不全是由于右心室收缩和（或）舒张障碍导致心输出量下降不能满足机体需求的临床综合征。根据其不同病因，可分为右室压力超负荷、容量超负荷和右室心肌自身病变三大类。不同病因的鉴别诊断及原发病治疗对右心功能不全治疗具有重要意义（下图）。

急性右心功能不全治疗主要包括以下几个方面：

1. 一般治疗

吸氧，去除诱因，给予镇静、退热、控制感染等治疗。

2. 利尿剂

液体潴留者可以使用，应从小剂量起始，缓利，联合，体重下降 0.5 kg/d 为宜。

COPD 合并 II 型呼衰注意避免过度利尿出现代谢性碱中毒；右室心肌自身病变、合并左心衰的右心功能不全患者因多存在循环容量相对不足需谨慎或禁用。

3. 正性肌力药

多巴胺和多巴酚丁胺是治疗急性右心功能衰竭的首选用药，起始剂量为2 μg/kg/min，可逐渐加量至 8 μg/kg/min；左西孟旦作为新型钙离子增敏剂，增强心肌收缩力同时不增加心脏氧耗，不影响心室收缩功能，降低右心前后负荷，更好地改善低输出性右心衰竭；米力农具有增加心输出量作用；洋地黄类由于不能改善疾病预后，仅推荐用于右心功能不全急性期控制症状，需注意低钾和缺氧易导致洋地黄中毒，故 COPD 患者应用需谨慎。

4. 血管扩张剂

硝酸酯类及硝普钠由于不能选择性扩张肺动脉，仅用于由左心衰竭导致的右心功能不全，禁用于动脉性肺动脉高压致右心功能不全患者。

5. 抗凝治疗

急性右心功能不全因血液瘀滞及患者卧床等因素，是血栓形成的高危人群，应加用低分子肝素抗凝治疗，必要时序贯华法林治疗。

6. 针对不同原发病治疗

6.1 肺动脉高压特异性治疗：包括前列环素类似物、5 型磷酸二酯酶（PDE-5）抑制剂、内皮素受体（ETR）拮抗剂及可溶性鸟苷酸环化酶激动剂。

6.2 PTE：急性右心功能不全是导致 PTE 患者死亡的主要原因，呼吸循环支持及溶栓 / 抗凝是治疗主要措施。伴心源性休克患者可给予肾上腺素  1μg/min 起始，低心排而血压正常者可给予多巴酚丁胺和多巴胺  2-5 μg/kg/min。

6.3 ARDS：ARDS 患者机械通气应在满足氧合需要前提下尽量降低 PEEP 水平。

6.4 急性右室心肌梗死：避免使用利尿剂、血管扩张剂及吗啡，优化右心室前后负荷，无左心衰表现时优先给予扩容治疗。

参考文献

1. Greyson CR (2012) Right heart failure in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 18:424-431.

2. 中华医学会心血管病分会 (2009) 右心衰竭诊断和治疗中国专家共识 . 中华心血管病杂志40(6): 449-461.

（郭丽娟）

十六、常见心律失常的处理

1. 成人缓慢性心律失常

1.1 识别

1.1.1 缓慢性心律失常指窦性缓慢性心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、传导阻滞（包括窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。当心动过缓引起相关临床症状时，心率一般＜50 次分。

1.1.2 临床症状和体征：胸部不适或疼痛，气短，意识水平降低，乏力，头晕，黑朦，低血压，癫痫样发作、先兆晕厥或晕厥等。ICU患者心电监护显示心动过缓，伴或不伴相关的逸搏以及频繁的室早或室性心动过速，当伴有血流动力学不稳定时需紧急处理。

1.1.3 心电图表现：窦性心动过缓、PR 间期延长、窦性停搏、一度房室传导阻滞、二度 房室传导阻滞包括 I 型（文氏）和 II 型（莫氏 II 型）、三度房室传导阻滞、室内传导阻滞等。

1.2 常见原因：除心脏原发疾病外，严重感染、使用抗心律失常药物、中毒以及疾病终末状态均可导致心动过缓。

1.3 处理流程： 关键点：是心动过缓导致了患者的症状还是其他疾病导致了心动过缓（即心动过缓是原因还是结果）？决策点：血流动力学是否稳定？

1.4  注意事项

1.4.1 识别是否同时存在心动过速；

1.4.2 查找并治疗潜在病因

1.4.3 判断症状和体征是否由心动过缓导致（关键点）必须排除由心功能障碍、呼吸功能障碍导致的症状和体征。

1.4.4  判断血流动力学是否稳定（决策点）如果患者血流动力学稳定，观察并监测；如果患者血流动力学不稳定，立即给予干预处理。

1.5 心动过缓的药物治疗

阿托品：首剂推注0.5 mg，每 3-5 分钟重复推注 1 次，最大剂量不超过 3 mg。 注意：急性冠脉缺血或心肌梗死患者慎用阿托品，阿托品介导的心率增加可能使缺血恶化或增加梗死范围。存在二度莫氏  II 型或三度房室传导阻滞以及有新发宽 QRS 波型的三度 房室传导阻滞患者，切勿依赖于阿托品。多巴胺：2-10 μg/kg/min静脉泵入。肾上腺素：2-10 μg/min 静脉泵入。异丙肾上腺素：0.5-2 μg/min 静脉泵入。

1.6. 经皮起搏治疗（TCP）

1.6.1 定义：使用起搏电极（大多数除颤器均能提供），将电流通过皮肤传递至心脏的 治疗方法，TCP 是针对血流动力学不稳定的缓慢型心律失常的非药物紧急治疗措施之一。

1.6.2  TCP适应症： 血流动力学不稳定的心动过缓； 急性心肌梗死后伴有：有症状的窦性心动过缓；莫氏二度 II 型及三度房室传导阻滞；新发左侧、右侧或交替性束支传导阻滞或双束支传导阻滞；伴有室性逸搏心律的有症状的心动 过缓。

1.6.3  注意事项： 起搏前应适当镇静。 如果经皮起搏不能获得电夺获和机械夺获，应给予患者多巴胺或肾上腺素，并请心内科专家会诊，同时准备经静脉心脏起搏。严禁对低体温患者进行TCP，也不推荐对心搏停止患者进行 TCP。电刺激会导致类似于颈动脉搏动的肌肉抽搐，请勿通过颈动脉搏动确认机械夺获。

1.7 经静脉心脏起搏治疗： 经药物治疗或皮起搏治疗仅能获得暂时的灌注改善，应寻求专家指导并准备经静脉心脏起搏。经静脉心脏起搏治疗缓慢型心律失常适用于：窦房结功能障碍，心房内、房室结及心室内各种传导障碍、迷走神经兴奋导致的心动过缓等情况。

1.8 评估对治疗的反应： 目标是确保临床症状的改善，而非准确的心率。由心动过缓导致的症状，通常在心率提高到 60-70 次/分后得到改善。

2. 成人快速性心律失常

2.1 识别

2.1.1  定义：心率＞100 次/分，有症状者通常＞120 次 /分。心电图呈窦性或其他快速心律，例如心房颤动（Af）、心房扑动（AF）、室上性心动过速（SVT）、室性心动过速（VT）及宽 QRS 快速心律。

2.1.2  临床症状和体征：血流动力学不稳定者可伴有低血压。急性意识状态改变。休克。缺血性胸部不适。急性心力衰竭等表现。ICU患者心电监护示心动过速，呈窦性或其他快速心律，当伴有血流动力学不稳定时需紧急处理。

2.1.3  心电图检查特征性表现：心电图呈窦性或其他快速心律。

Af：心电图表现为各导联无P波，代之以小而不规则的f波，频率为 350-600次/分，P-R间隔完全不规则，心室率大多为  100-160次分。

AF：心电图表现为P波消失，出现大小、形态、间距基本相同的F波，频率为250-350次/分，心室率大多为 100-160次/分。

SVT：心电图表现为心率在 160-220次/分，心律规则，当无法区别房性或房室结性时，统称为室上性心动过速。宽QRS快速心律：QRS 波群≥ 0.12s，心率＞120次/分。临床往往不能立即区分是 何类心律失常。常见的原因包括预激综合征、室上速伴室内差异传导、室性心动过速等。

VT：QRS 波群宽大畸形＞0.12s，频率在 100-220 次/分，房室分离、心室夺获或心室融合波。

2.2 常见原因

心脏原发基础疾病、疼痛、容量不足、电解质失衡（特别是钾/镁）、药物（抗心律失常药物、血管活性药物等）均可导致心动过速。

2.3 成人快速性心律失常的处理流程关键点：是心动过速导致了患者的症状还是其他疾病导致了心动过速（即心动过速是原因还是结果）？

决策点 1：血流动力学是否稳定？

决策点 2：是否有宽 QRS 波型（即 QRS ≥ 0.12 s）？

2.4 注意事项

2.4.1  识别是否存在心动过速；

2.4.2 查找并治疗潜在病因，判断症状和体征是否由心动过速导致（关键点）：判断是否有呼吸运动增加（呼吸急促、三凹征、反常的腹式呼吸）和缺氧体征，必要时辅助通气；监测血氧饱和度，存在低氧时吸氧。监测血压和心率，建立静脉通道。询问病史并进行体查，查找并纠正可逆因素：如镇痛、补充循环容量、纠正电解质失衡、停用诱发心律失常药物等。

2.4.3 判断是否存在血流动力学不稳定的症状和体征（决策点 1） 应尽早对患者进行 12 导联心电图检查； 血流动力学不稳定的患者需要立即进行电复律，不应为心电图检查延误电复律。

2.4.4  判断是否有宽 QRS 波形（决策点 2）窄 QRS 波形心动过速：窦性心动过速，房颤，心房扑动，AV折返SVT，AV结折返SVT；宽 QRS 心动过速：单形性 VT，多形性 VT； 不规则心动过速：不规则窄 QRS 波形心动过速很可能是房颤。

2.4.5 血流动力学稳定的窄 QRS 心动过速的药物治疗 腺苷（快速推注腺苷可能导致心搏骤停，要做好按压、除颤准备）：亦可用ATP替代。二者推荐剂量一致，6 mg 于 l-3 s 内静脉推注，20 ml 生理盐水冲管。快速给药后常有短暂的 心脏停顿（可达 15s）。如注射后 1-2 min 内无反应，可再静脉推注 12 mg。β 受体阻滞剂：静脉给药可快速起效。美托洛尔：2.5-5 mg，缓慢静注。每15分钟可重复一次，直至总量15 mg。艾司洛尔 0.5 mg/kg 静注，然后 0.05 mg/kg/min 静滴，无效可 逐渐增加，最大剂量0.3 mg/kg/min。钙通道阻滞剂（CCB）：首选维拉帕米2.5-5 mg 静脉推注，每 15-30 分钟可重复5-10 mg，总量20 mg。地尔硫卓：0.25 mg/kg，可重复给 0.35 mg/kg，5-15 mg/h 维持。

2.4.6  血流动力学稳定的宽 QRS 心动过速的药物治疗胺碘酮：静脉负荷量3-5 mg/kg，稀释后 10 分钟内静注。如果需要，15-30分钟后或以后需要时可重复1.5-3mg/kg。静脉维持量应在负荷量之后立即开始，起始剂量  1.0 mg/ min。以后根据病情减量，静脉维持最好不超过 4-5 天，但少数顽固室速患者可能需要更长 的时间。如患者在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维 持量增加。索他洛尔：推荐剂量0.5-1 mg/kg稀释于 5%GS 20 ml，10 分钟内缓慢推注，如有必要可6小时后重复。对于预激房颤患者，应避免使用 AV 结阻断剂，包括腺苷、CCB、地高辛和 β 受体阻 滞剂。胺碘酮适用于 SVT 或 VT，当心电图难于鉴别时，可优先使用，但不适于 QT 间期延长导致的恶性心律失常。

2.4.7 特例：尖端扭转性 VT 的治疗，除电复律外，尚需去除诱因：药物如奎尼丁、索他络尔及胺碘酮等；电解质紊乱如低钾低镁。药物可选用：异丙肾上腺素 1-5 ug/min；25%的硫酸镁 10 ml 静推，25% 的硫酸镁 20 ml入5% 葡萄糖 500 ml 静脉泵入。

2.5 心脏电除颤 / 电复律

2.5.1 适应证：同步电复律适用于：不稳定型 SVT、不稳定型房颤、不稳定型房扑、有脉搏的不稳定型规则单形性心动过速；非同步电除颤仅推荐用于：室颤和无脉室速。

2.5.2  关键问题：施以电击的潜在风险：电击后有时可出现频发性期前收缩，甚至室颤；电击后偶可出现肺循环及大循环的栓塞；约有3%的病人于电击后出现心肌损伤，甚至出现心肌梗死图形；偶可发生心脏停搏。

2.5.3  注意事项同步或非同步电击一旦引起室颤，立即进行电除颤；注意除颤器是单相波还是双相波，以确定能量的选择；除颤器充电后放电前务必确认无人接触患者及床单元，以免误击。

2.5.4  基本步骤：

2.6 评估对治疗的反应：目标是确保临床症状的改善，血流动力学稳定，而非准确的心率。

（段军）

十七、心肺复苏（脑保护）

1. 心跳骤停（Cardiac Arrest, CA）定义

是指各种原因引起的、在未能预计的情况和时间内心脏突然停止搏动，从而导致有效心泵功能和有效循环突然中止，引起全身组织细胞严重缺血、缺氧和代谢障碍，如不及时抢救即可立刻失去生命。

2. 生 存 链

（1）立即识别心脏停搏并启动应急反应系统；（2）尽早实施心肺复苏CPR，强调胸外按压；（3）快速除颤；（4）有效的高级生命支持；（5）综合的心脏骤停 后治疗。如下图所示。

3. CPR- 基础生命支持（BLS）具体步骤

3.1 判断意识：拍病人双肩，大声呼唤。

3.2 判断呼吸：解开病人衣服，暴露胸部，观察胸廓起伏，5 秒钟。

3.3 启动急救系统：发生在院内则呼叫其他医生、护士，并要其拿来除颤仪和抢救设备。

3.4 判断脉搏：摸病人同 侧颈动脉搏动，5-10 秒钟。

3.5 CPR：如患者以上全无，立即开始 CPR。从胸外按压开始。按压与通气比例为30:2。心跳骤停前已建立高级气道的病人立即断开呼吸机，接球囊面罩，每 6-8 秒一次人工通气，每次 500-600ml。具体要点见下图。

4. CPR- 高级生命支持（ACLS）具体步骤

4.1 病人已进行胸外按压和球囊辅助呼吸（接15L/min流量的氧气），确保心电监护和静脉通路已建立。

4.2 停止胸外按压，查看心电监护，如为心室颤动或无脉室速（看到室速并摸颈动脉搏动 5-10 秒发现无搏动），则继续胸外按压并给予双相200J（或单相360J）电除颤，除颤后立即胸外按压和球囊辅助呼吸；如为心脏停搏或无脉电活动（无论何种心率，触摸颈动脉搏动 5-10 秒发现无搏动），则立即胸外按压，球囊辅助呼吸（30:2），可给予肾上腺素1mg 静脉推注。

4.3 2分钟后停止按压，交换按压人员，观察监护仪，步骤如 1.2，肾上腺素可每 3-5分钟给予1次，每次 1mg 静脉推注。

4.4 如已除颤 3 次，肾上腺素已应用 1 次，考虑为难治性室颤/无脉室速，可给予胺碘酮300mg快速静脉推注。

4.5 复苏同时应考虑患者心跳骤停可能的病因并及时处理，见下图。

5. 自主循环恢复（ROSC） 

如患者自主心率血压恢复、有创动脉压力波形监测出现自主动脉压、或有 PETCO₂ 突然增加≥ 40mmHg，考虑自主循环恢复。

6. 心跳骤停后治疗

6.1 转移到有救治条件的病房。

6.2 如意识未恢复，建议低温 / 亚低温以促进神经功能恢复（唯一循证医学证明 CPR 后有脑保护作用的措施）。

6.3 维持心、肺、脑等重要脏器的灌注，防治多器官功能障碍。

6.4 避免过度通气和氧过多（目标SPO2≥94% 即可）。

6.5 针对病因的治疗：如识别有无急性冠脉综合征或其他可逆病因并实施相应治疗 等。

参考文献

Circulation 2010;122;S640-S946

（黄絮）

十八、重度颅脑损伤（脑保护）

1. 诊断标准

1.1 颅骨骨折、广泛脑挫裂伤 , 脑干损伤或颅内血肿。

1.2 伤后昏迷 12 小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷。

1.3 有明显神经系统阳性体征。

1.4 体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。

2. 监测

2.1 昏迷病人每日行 Glasgow 评分。

2.2 对于怀疑有再发出血、梗塞、脑水肿的病人，或入院 1 周后需再次评估病情变化的 病人应复查头部 CT。

2.3 怀疑颅内压增高的病人应协助神经外科医师完成腰椎穿刺，记录颅内压力。

3. 治疗

3.1 手术治疗：应由神经外科及神经内科专科会诊，并结合患者临床症状、CT 及相关检查， 迅速判断有无手术指征；

3.2 非手术治疗

3.2.1 无颅内压增高、脑疝者应给予迅速而充分的生理复苏；

3.2.2 对于有颅内压增高者可采用过度换气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复 苏后应用

●过度换气：重度颅脑损伤最初  24 小时以内及颅内压不高的情况下，不采用过度换气疗法，当采用脱水、脑脊液外引流、应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，可短暂应用过度换气，但长期应用过度换气，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。

● 甘露醇应当在补充有效循环血量前提下应用，有效剂量为 0.25 ～ 1.0g/kg，在给药15 ～ 30 分钟后发生渗透脱水作用，可持续 4小时，大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm/L 时，可并发急性肾功能衰竭，应注意监测肾功能变化。

3.2.3 评估患者呼吸情况，对于呼吸节律不规整、需镇静治疗、怀疑吸入性肺炎等病人，可早期给予气管插管呼吸机辅助通气。

3.2.4 血 压：收缩压大于 120mmHg，维持重度颅脑损伤病人的脑灌注压大于 70～80mmHg（脑灌注压 = 平均动脉压 - 颅内压），脑灌注压下降 10mmHg，死亡率上升20%。

3.2.5 亚低温：低血压休克者、全身衰竭者、年老伴心血管功能不良者以及颅内血肿观察阶段，不宜行亚低温治疗。目前多数研究认为应于发病  4-36h 以内尽早应用，维持直肠 温度 32-35℃之间，应用 3-7 天，待颅内压正常后 24h 停用并逐渐复温，约每 4h 上升 1℃ 直至 37℃。此治疗应用时机及疗效尚有争议，美国等神经医师协会未将其纳入一线治疗措施。

3.2.6 躁动病人应评估患者躁动原因，若考虑为颅内病变加重应复查头部  CT 并请神经 外科协助诊治；对于无脑疝征象的病人，可给予镇静剂，但较长时间应用，有肺炎及败血症 发病率增高的倾向。

4. 营养

伤患者易出现明显胃潴留，肠内营养需谨慎，必要时可考虑留置空肠营养管。

5. 并发症

5.1 应激性溃疡：入院后给予留置胃管，每日注意引流物性状变化，急性期（发病7天以内）应用奥美拉唑80mg/ 天。

5.2 高热：体温持续大于39℃提示中枢性高热可能，应早期给予亚低温物理降温（冰毯、 冰帽）。

5.3 中枢性尿崩：尿量持续大于 200ml/h 持续 24 小时，或 24h尿量 >4000ml，可给予醋酸去氨加压素 1ml: 4μg 静脉注射，并检测血、尿电解质，评判发生原因。

5.4 癫痫：外伤性癫痫分为早期（伤后7天内）和晚期（伤后7天后），高危病人，早期可预防性应用抗癫痫药，丙戊酸钠 0.4-0.8g/ 天；对于晚期外伤性癫痫不主张预防性应用 抗癫痫药物。

5.5 CAP 及 HAP 的预防：床头抬高 30 度。

6. 蛛网膜下腔出血

基本原则：高血压、高血容量、高稀释；应尽早检查及诊疗，明确病因，早期手术治疗预防二次出血；发病后早期应用尼莫地平可改善神经系统预后，用量10-20mg/d，连续 14 天；控制血压于平时水平或收缩压小于 160mmHg。

7. 其他注意事项

7.1 昏迷病人应早期保持患者双下肢功能位。

7.2 病情稳定后 3 天行康复锻炼。

（顾思超）

十九、少尿的处理

（宋韩明）

二十、深静脉血栓的防治

ICU 患者由于病情危重，除原发疾病因素外，诊治过程中存在多项深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）危险因素，包括高龄、既往  DVT 病史或 DVT 家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒症、(APACHE-II)>12 分、 手术 ( 尤其急诊手术 )、转入 ICU 前住院时间长、制动、机械通气、留置中心静脉 ( 尤其股静脉 ) 导管、血液净化治疗、使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物、输注血小板和血栓预防失败等。

DVT预防分为药物和机械两种方法（下表）。研究显示，高龄、APECHE  II 评分、股 静脉置管与 DVT 发生关系密切，骨科术后、sepsis 等是 DVT 高危人群，除存在抗凝药物禁忌证外，应给予预防性抗凝药物治疗。对于高出血风险患者，给予机械预防，风险降低后，采用药物联合机械预防；对于中度血栓风险并除外高出血风险的 ICU 患者应给予抗凝药物。 DVT 预防常用抗凝药物包括普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH），华法林由于起效 慢不推荐用于 ICU 患者血栓急性期，阿司匹林等抗血小板药物不用于 DVT 预防。机械预防 措施预防效果无明确结论，但由于其无副作用优点，目前推荐广泛应用于 ICU 患者 DVT 预防， 尤其存在较高出血风险的患者。

D 二聚体及床旁静脉超声是 DVT 诊断的重要辅助方法。对于已确诊 DVT，治疗主要包括：

1. 充分抗凝及预防 PTE 发生，LMWH 或 UFH 序贯华法林 3-6 月，下腔静脉滤器可应用与存在抗凝绝对禁忌或抗凝过程中出现DVT或PTE 的患者。

2. 溶栓治疗，需谨慎评估病情及出血风险，可选择介入导管局部溶栓。

3. 机械粉碎或抽吸血栓、手术取栓，多应用于存在溶栓禁忌的 PTE 或髂股静脉血栓等。

参考文献

1. 中华医学会重症医学分会 (2009) ICU 患者深静脉血栓形成预防指南 . 中华内科杂志 48(9):788-792.

2. Lawall H, Oberacker R, Zemmrich C, Bramlage P, Diehm C, et al. (2014) Prevalence of deep vein thrombosis in acutely admitted ambulatory non-surgical intensive care unit patients. BMC Res Notes 7: 431.

（郭丽娟）

1. 气管插管

1.1 适应症

（1）上呼吸道梗阻；

（2）气道保护性机制受损；

（3）气道分泌物潴留；

（4）呼吸衰竭需实施有创机械通气。

1.2 操作前准备

1.2.1  物品准备

A. 喉镜：直喉镜或弯喉镜；

B.气管导管（检查套囊是否完好），成年男性选择 7.5-8# 气管导管，成年女性 7-7.5# ；

C. 麻醉剂（用于手动通气）；

D. 其他：导引钢丝、10ml 注射器、5ml 注射器、液体石蜡、牙垫胶布、吸引装置、吸痰管、 简易呼吸器。

1.2.2 药品准备

A. 丙泊酚注射液 200mg/20ml；

B. 咪达唑仑注射液 5mg/1ml，稀释至 5ml；

C. 依托咪酯脂肪乳注射液 20mg/10ml，适用于心功能不全患者；

D. 氯化琥珀酰胆碱注射液 0.1g/2ml；

E. 乳酸钠林格 500ml。

1.2.3 患者准备

A. 仰卧，垫肩，头略后仰；

B. 充分吸净口腔、鼻腔中分泌物，检查牙齿是否松动或有无义齿；

C. 监测生命体征变化；

D. 必要时镇静、镇痛、肌松。

1.3 操作流程

（1）摆好患者体位：使口、咽部和气管呈一直线；

（2）人工通气使患者指尖血氧饱和度在  95% 以上；

（3）右手拇指和食指撑开下颌，左手持喉镜自患者右侧口角置入，将舌推向左侧，前置镜片至咽部，暴露会厌；

（4）稍前进镜片使其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，上提喉镜，显露声门；

（5）右手将气管导管从右侧送入口咽，轻轻插入气管内，导管进入声门后将导引钢丝取出，轻轻前进数厘米，一般情况下，成年男性插入深度为距门齿 22-24cm，成年女性为20-22cm；

（6） 置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫一并固定；

（7）将气管导管囊内充气，简易呼吸器辅助呼吸，听诊双肺呼吸音，判断双肺呼吸音 是否对称，判断导管位置；

（8）固定带妥善固定气管插管及牙垫，接呼吸机辅助通气。

1.4 操作后评估

行床旁胸部 X 片摄影，以确定导管位置。

1.5 操作要求

插管前充分氧疗；选择合适的气管导管；动作轻柔；掌握插管适应症及确定插管后气管导管位置。

2. 呼吸机通气参数初始设置

2.1 参数设置和调节的主要原则

2.1.1 维持基本通气和氧合

2.1.2 避免呼吸机相关并发症的发生

2.1.3 提高人机协调性

2.2 物品准备

2.2.1 呼吸机、呼吸机管路及相关物品、模拟肺、输液器 1 根、灭菌注射用水 500ml

2.2.2 检查电源、氧源

2.3 物件组合

2.3.1 连接电源

2.3.2 连接气源

2.3.3 连接湿化瓶（加灭菌注射用水至标准水位）

2.3.4 连接呼吸机管路及其附件（积水杯处于最低点）

2.3.5 连接模拟肺开机调试呼吸机

2.4 根据病人具体情况和所选呼吸机机型设置参数

2.4.1 确定呼吸机管路种类：成人、儿童、婴儿

2.4.2 确定人工气道类型，管径大小

2.4.3 模式：A/C、SIMV、SIMV+PS、PSV、CPAP 等

2.4.4 相关参数（成人）

A. 潮气量：6-10ml/kg

B. 呼吸频率：10-20 次 / 分

C. 峰流速：40-60L/min

D. 吸呼比：1:1.5- 1:3

E. 氧浓度：初始设置 100%，以后根据 SpO₂ 调节

F. 压力支持：8-20 cmH₂O 

G. PEEP：3-5 cmH₂O

H. 触发灵敏度：流量触发 1-3L/min，压力触发 -1 至 -2 cmH₂O

2.4.5 初始参数设置好后，呼吸机连接模拟肺工作，观察有无漏气、阻塞、湿化瓶温度及报警功能，观察通气参数是否与设置相符

（王书鹏）

3. 呼吸治疗工作记录表 ( 无创通气 )

4. 呼吸治疗工作记录表 ( 有创通气 )

5. 吸痰

5.1 操作前准备

5.1.1 洗手、戴口罩；

5.1.2 判断吸痰指征（生命体征、SpO₂、听诊、呼吸机监测）；

5.1.3 2分钟纯氧吸入；

5.1.4 静音键消除报警。

5.2 操作流程

5.2.1 一手戴普通手套，打开无菌吸痰包，取下负压吸引管，连接吸痰管末端，另一只手戴无菌手套后握持吸痰管；

5.2.2 用戴普通手套的手打开三通接头；

5.2.3 用戴无菌手套的手将吸痰管沿三通接头送入患者气道内，直到遇到阻力，期间吸痰管末端吸引孔开放；

5.2.4 后退 0.5cm，关闭吸痰管末端吸引孔，接通负压吸痰；

5.2.5 吸痰后用“气道内”盐水瓶刷洗吸痰管；

5.2.6 用吸痰管吸出口鼻腔内分泌物，然后用“口鼻腔”盐水瓶刷洗吸痰管；

5.2.7 将吸痰管卷曲后以无菌手套包裹，置于医用垃圾桶内。

5.3 操作后评估

评价吸痰效果（生命体征、SpO₂、听诊、呼吸机监测）。

5.4 操作要求

无菌观念；吸痰管处理；吸痰指征与效果评价。

6. 气囊上滞留物清除

6.1 操作前准备

6.1.1 用物准备

A. 简易呼吸器，注意检查其功能以及密闭性，将安全阀打开；

B.10ml 注射器、吸痰管、测压表。

6.1.2 患者准备

A. 操作前 30 分钟停鼻饲，回抽胃内容物；

B. 患者取平卧位或头低脚高位；

C. 充分吸引气管内及口、鼻腔分泌物。

6.2 操作流程

6.2.1 两人配合，一人将简易呼吸器与患者气管导管相连；

6.2.2 于第二次潮式呼吸吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器通气（以患者潮气量2-3倍的通气量送气）；

6.2.3 同时，另一人将气囊完全放气，在简易呼吸器送气末将气囊充气；

6.2.4 再次吸引口鼻腔内分泌物。可反复操作 2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止；

6.2.5 将患者体位恢复至半卧位，测量并维持气囊压力于 25-30cmH₂O。

6.3 操作要求

两人配合协调，能准确判断呼吸节律，简易呼吸器操作时无明显对抗。

7. 人工气道的温湿化

7.1 机械通气患者

7.1.1 应用主动加温湿化器，根据不同类型的湿化器准备不同的管路。

A. 伺服型（如 Fisher MR730、850）：管路内安装加热导丝，湿化罐内无需安装铝 芯及湿化纸；

B. 非伺服型（如 Fisher MR 410）：管路内无加热导丝，湿化罐内需安装铝芯及湿化 纸，将简易温度计或温度探头连接于 Y 形接头吸气端。

7.1.2 温度调节通过监测温度反馈调节湿化器加热程度，使人工气道开口温度维持于37℃。

7.1.3 添加湿化水。

A. 以一次性输液器连接 500ml 蒸馏水向湿化罐内输注蒸馏水；

B. 液面不得超过刻度最高限；

C. 定时查看并及时添加湿化水；

D. 每日更换一次输液器并作标签记录更换时间。

7.1.4 湿化罐污染时，及时更换。

7.2 脱机未拔管患者

7.2.1 人工鼻（HME）

7.2.1.1 操作前评估

A. 禁忌证：①气道分泌物多（≥ 25ml/ 日）或黏稠（≥Ⅱ度）；②潮气量较小的患者；③体温较高（≥ 39℃）或体温较低（≤ 35℃）；④撤机困难；⑤氧浓度需求高（≥ 40%）；⑥每分钟通气量 >10L。

B. 根据患者情况选择合适类型的  HME：①若患者需要吸氧，选择带吸氧孔的 HME；②若患者需要呼吸道隔离，选择带过滤功能的 HME。

7.2.1.2 操作流程

A. 若患者脱机无需气囊充气，充分清除气囊上滞留物后予气囊完全放气；

B. 将 HME 与人工气道相连，若需吸氧，则连接氧源；

C. 询问患者主观感受；

D. 监测生命体征及氧合变化；

E. 一旦有气道分泌物污染 HME，应立即更换；

F. 更换后的 HME 不能重复使用，按照医疗垃圾处理。

7.2.2 文丘里装置经加温湿化器吸氧

7.2.2.1 用物准备

A. 文丘里装置套装：包括文丘里装置、Fisher 加温湿化器（要求同上述机械通气患 者使用加温湿化器）、一次性管路、积水杯；

B. 一次性输液器和 500ml 蒸馏水；

C. 选择合适连接方式：①气切面罩：适用于金属及普通气切套管的患者；② T形管及延长管（6-8cm）：适用于气管插管和可调节气切套管的患者。

7.2.2.2 操作流程

A. 连接文丘里装置、湿化器与一次性管路；

B. 湿化器内加入蒸馏水；

C. 安装氧流量瓶，选择合适吸氧浓度及流量；

D. 若患者脱机无需气囊充气，充分清除气囊上滞留物后予气囊完全放气；

E. 通过气切面罩或 T 形管连接人工气道与一次性管路；

F. 监测：①患者主观感 受；②气道开口端温度：维持温度至 37 ℃；使用 Fisher；MR730，850 时，从湿化器上可以直接读出；使用 Fisher MR410 时，需用简易温度计监测；③痰液性状与量；④湿化效果：湿化罐、管路内是否有冷凝水以及积水量；

G. 当暂停使用时：①关闭加热湿化器；②处理管路及积水杯内冷凝水；③清除湿化 罐内湿化水；④以无菌纱布包裹管路开口及 T 形管或气切面罩；⑤用干净塑料袋收纳文丘里 装置套装于床旁备用，并作标签记录；⑥若连续 48 小时停用，则将其消毒。

（夏金根）

8. 肺复张（RM）

在机械通气过程中，一次或多次间断给予高于常规气道压力（35 ～ 60 cmH₂O），使塌 陷的肺泡充分复张，并维持一定的时间 ( 一般不超过 2 min)，增加复张肺泡的稳定性，然后 再恢复到 RM 以前的通气模式。

8.1 适应证和禁忌证

适应证：

（1）顽固低氧血症且双肺病变相对均匀的早期 ARDS 患者；

（2）术后患者；

（3）长期卧床致重力依赖区肺泡塌陷。

相对禁忌证：

（1）血流动力学不稳定；

（2）肺大疱、气胸或严重气压伤；

（3）肺部严重局灶性损伤；

（4）严重颅脑损伤。

8.2 RM 前准备：

8.2.1 实施 RM 之前，适当镇静镇痛（Ramsay 评分 4-5 级），必要时给予肌松剂；

8.2.2 充分吸出气道内及口鼻腔分泌物；

8.2.3 气囊内适当充气，气囊压力维持40～45 cmH₂O；

8.2.4 维持适当的血管容量状态。

8.3 常用方法见下图 

8.3.1 控制性肺膨胀 (SI)：持续气道正压 (CPAP) 模 式，CPAP 30 ～ 45 cmH₂O，维持 30～40 s。

8.3.2 PEEP 递增法 (IP)：调节气道压上限为  35 ～ 40 cmH₂O，PEEP 每 30 s 递增 5 cmH₂O，吸气压随之上升 5 cmH₂O，为保证气道压不大于 35 cmH₂O，吸气压上升到 35 cmH₂O时，可只每 30 s 递增 PEEP 5 cmH₂O。直至 PEEP 为 35 cmH₂O，维持 30s。随后吸气压与 PEEP每30s 递减 5 cmH₂O，直至肺复张之前水平。

8.3.3 压控法 (PCV)：同时上调 PCV 和 PEEP，维持气道峰压  40～ 45 cmH₂O，PEEP 15 ～ 20 cmH₂O；如呼吸机通气模式调为 BIPAP，高压可为 40 ～ 45 cmH₂O，低压 15 ～ 20 cmH₂O，维持时间 90 ～ 120 s，然后调整至肺复张之前水平。

8.4 并发症及停止肺复张指征

8.4.1 收缩压降低到 90 mmHg 或较基础下30 mmHg；

8.4.2 发生心律失常，致血压下降；

8.4.3 气压伤：包括气胸、纵膈气肿等；

8.5 注意事项

8.5.1 肺复张过程中和肺复张后严密监测血流动力学和氧合改变，防止并发症；

8.5.2 根据肺复张效果评估肺可复张性，对于高可复张性的患者可积极行RM；

8.5.3 肺复张后设置适当的PEEP维持肺泡的复张；

8.5.4 肺复张效果不佳者，需寻找原因并尝试其他治疗方法，如俯卧位通气等。

9. 俯卧位通气（PPV）

9.1 评估

9.1.1 意识状态，镇静评分

9.1.2 管路（胃管、输液管道、动静脉导管、胸腔 / 腹腔引流管、尿管…）

9.1.3 适应证

A. ARDS：严重低氧血症，常规机械通气不能纠正

B. 肺不张或实变：促进塌陷肺泡复张、促进气道分泌物引流

9.1.4 相对禁忌证

A. 严重的血流动力学不稳定

B. 颅内压增高

C. 急性出血性疾病或严重凝血功能障碍

D. 颈椎脊柱损伤

E. 骨科手术

F. 近期腹部手术需要限制体位

G. 妊娠不能耐受俯卧位的姿势等情况

H. 腹腔高压

9.2 操作前准备

9.2.1 实施俯卧位通气前，使用镇静药物使患者处于充分镇静状态（建议  Rasmay5分）；

9.2.2 实施俯卧位通气过程中，保持患者呼吸道通畅，防止在治疗过程中发生窒息；

9.2.3 操作前先吸痰；

9.2.4 暂停饮食，回抽胃内容物，撕开电极贴，并准备新电极 5 个；

9.2.5 用物准备：凹形枕、软枕 2-3 个、床单；

9.2.6 人员准备：建议 6 人。

9.3 实施

9.3.1 翻身床俯卧位：按翻身床使用和操作方法进行

9.3.2 普通监护床俯卧位

9.3.3 位置与分工

A. 第一人位于床头，负责呼吸机管道和人工气道的固定、头部的安置和发口令；

B. 第二人位于左侧床头，负责固定该侧管道、胃管；

C. 第三人位于左侧床尾，负责尿管及该侧管道；

D. 第四人位于右侧床头，负责固定该侧管道；

E. 第五人位于右侧床尾，负责其他；

F. 第六人位于患者稍后侧卧转俯卧的方向，负责放软枕。

9.3.4 操作步骤 第一人发出口令，其余四人同时将患者托起，先移向床的一侧，然后将患者转为侧卧，再在患者双肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突处垫上柔软的枕头或敷料，左右做好 交接（管道和体位）。

9.3.5 翻身后处理

把头部垫高 20° - 30°，头下垫凹形枕或马蹄形枕，使颜面部悬空，可避免人工气道的受压，患者的双手可平行置于身体的两侧或头的两侧。检查管道通畅及保证换能器位置正确。

9.4 并发症及注意事项

9.4.1 人工气道、动静脉管道及各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出；

9.4.2 注意患者气道的引流，防止气道阻塞；

9.4.3 皮肤粘膜压迫受损、颜面部水肿、眼部充血 / 出血；

9.4.4 手臂位置不正确导致神经麻痹。

9.5 俯卧位通气结束

翻身床俯卧位：按翻身床使用和操作方法进行 普通监护床俯卧位：

操作步骤：

9.5.1 俯卧位结束后，先由第一人安排管理好患者的管路，并发出口令，其余人员同时 将患者托起，先移向床的一侧，将患者转为侧卧，撤出床垫上的软枕和敷料，整理好床铺， 然后将患者摆放至需要的体位；

9.5.2 俯卧位治疗结束后，积极做好气道管理，加强气道引流。

9.6 俯卧位时间

9.6.1 ARDS：俯卧位时间越长，对改善氧合越有益，一般文献建议 16h/ 天左右；

9.6.2 肺不张或肺实变：一般 2-3 小时，每天 2 次即可。

（李敏）

10. 高频振荡通气（HFOV）

10.1 适应证和禁忌证

10.1.1 适应证

A. 主要应用于传统通气治疗方式失败的重症 ARDS 患 者：当 FiO₂ ≥ 70%，同时 PEEP＞14 cmH₂O，或平均气道压（MAP）≥ 24 cmH₂O，或平台压 ≥ 30 cmH₂O 时， PaO₂<60 mmHg；

B. 严重气压伤如皮下气肿、纵隔气肿和气胸等；

C. 对合并一定程度肺纤维化的患者可以试用。

10.1.2 禁忌证

A. 严重气道阻塞；

B. 气道分泌物；

C. 颅内高压、急性脑血管意外。

10.2 HFOV 使用前患者的准备

10.2.1 保证气道通畅：使用前吸净气道内痰液或血痂，必要时可通过纤维支气管镜检查， 确保气道通畅。

10.2.2 镇静剂和肌松剂。

A. 开始 HFOV 时，患者需深度镇静；

B. 尽量不使用肌松剂，若患者出现氧合下降或 MAP 波动较大（>5 cmH₂O），可间断 使用肌松剂；

C. 在 HFOV 时，若未出现氧合下降或 MAP 波动较大（<5 cmH₂O），可允许患者少 量的自主呼吸。

10.2.3 保证患者在上机前有充足的血容量。

10.3 初始参数设置（适用于 ARDS）

10.3.1 肺泡复张手法（RM）：开始  HFOV 前，可利用高频振荡呼吸机行  RM：在 10s内将 MAP 调至 40 cmH₂O，维持 45s。

A. 此时需关闭振荡器；

B. 气压伤患者不宜行 RM；

C. 操作过程中出现不良反应立即停止。

10.3.2 平均气道压（MAP）：在传统通气方式的 MAP 基础上加 5 cmH₂O。若血流动力 学不稳定，在传统通气方式的  MAP 基础上加 2~3 cmH₂O

10.3.3 振荡压力幅度（△ P）：初始 90 cmH₂O。

10.3.4 呼吸频率（f）：根据初始的 pH 设置，如下表1。

表1  根据pH设置呼吸频率（f）

10.3.5 吸气时间百分比（Ti%）：初始 33%。

10.3.6 偏流（bias flow）：初始 40 L/min。

10.3.7 吸氧浓度（FiO2）：初始 1.0。

10.4 参数的调节（适用于ARDS）

10.4.1 氧合状态的调节

A. 氧合目标：SpO₂ 88%~95%，PaO₂ 55~80 mmHg。

B. 初始参数调节后，若 SpO₂> 氧合目标，逐渐降低 FiO₂（每 5 分钟降低 5%）直到SpO₂ 达到目标范围内，然后观察 4 小时

C. 若 4 小时内出现氧合下降，可适当增加  FiO₂。

D. 4 小时后，若出现：

●氧合大于目标范围，降低  FiO2/MAP，使两者数值接近表  2 中相对应的值。每 2 小 时调节 1 次；

●氧合小于目标范围，升高  FiO2/MAP，使两者数值接近表  2 中相对应的值。每 5 分 钟调节一次；

●氧合等于目标范围，可按照表  2 适当地降低或升高 FiO2/MAP；

●然后根据表 2 中适当地调节 FiO2/MAP，使氧合达到目标状态。一般，若出现氧合下降， 每 5 分钟调节一次参数；若氧合出现改善，每 2 小时调节一次参数。

表 2  FiO₂ 和 MAP 相对应值

10.4.2. 通气状态的调节

A. 通气目标：pH 7.25~7.35；

B. 若上机后出现 PaCO2 升高，将 f 每 2 小时降低 1HZ, 直到 pH 达到目标范围；若出现 PaCO2 下降，渐增加 f（最大15 HZ）；

C. 若在最大通气支持力度条件下（f=3  HZ, △ P=90 cmH2O）, 仍未能改善氧合，可采用气囊漏气方法：

●吸净口腔内分泌物

●压力上下报警线调至 55 和 10cmH₂O

●先增加偏流，使 MAP 增加 5 cmH₂O

●然后慢慢松开气囊，使 MAP 降到以前水平

●若出现 pH<7.10，需使用 NaHCO₃ 纠正

10.5 临床评估：

10.5.1 胸廓振荡幅度：可帮助判断

A. 导管阻塞；

B. 导管位置；

C. 气胸。

10.5.2 胸片：监测肺容积的改变。

10.5.3 血气指标：根据观察表按时复查血气指标。

10.6 HFOV 的撤离

10.6.1 病情好转后撤离：当 MAP和 FiO₂分别降至 22 cmH₂O和40%，并维持此参数12小时以上未出现氧合通气状态的恶化，可考虑撤离 HFOV 改传统通气方式。

10.6.2 病情恶化后撤离：若上机后出现下列情况，须立即转换为传统通气方式。

A. 通气恶化：在最大△ P 和最小 f 条件下，pH<7.15，PaCO₂>60mmHg；

B. 氧合恶化：在最大 MAP 和 FiO₂条件下，SpO₂<88% C. 明显的血流动力学改变。

10.7 其他需注意的问题

10.7.1 上述操作仅针对成人呼吸衰竭患者；

10.7.2 只限于对 SensorMedics 3100B 成人高频振荡呼吸机操作；

10.7.3 HFOV 治疗时间至少 12 小时；

10.7.4 保持患者体位 30°；

10.7.5 选用密闭式吸痰管，尽量减少吸痰次数；

10.7.6 勿折呼吸管路；

10.7.7 避免使用 HME。

（夏金根）

11. 呼吸力学监测

11.1 气道阻力、呼吸系统顺应性及  PEEPi 的监测 呼吸力学监测，是指在呼吸运动过程中，用压力、容积和流速三要素及其相关的顺应性、阻力等相互关系，来解释呼吸运动相关的力学参数的特性。 呼吸运动方程： P＝ Vt/Crs+Flow×R+PEEP（ P驱动压力，Vt潮气量，Crs呼吸系统顺应性，R气道阻力，Flow 流速，PEEP总呼气末正压）。

11.2 呼吸力学监测的内容及其意义

11.2.1 气道压（Paw）：是指气道开口处的压力。包括：气道峰压（Ppeak）：吸气过程  Paw 的最高值； 平台压（Pplat）：吸气末暂停时  Paw 的压力； 呼气末正压（PEEP）：呼气末  Paw。

11.2.2 呼吸系统顺应性 (Crs)：指单位压力改变时所引起的呼吸系统容积的改变，临中主要测定呼吸系统静态顺应性，反应呼吸系统的弹性阻力。

11.2.3 气道阻力 (R)：指气体在气道内流动所产生的摩擦力。

11.2.4 内源性呼气末正压（PEEPi）：病理情况下，呼气末肺容量位高于功能残气容量位， 肺泡压升高，这种升高的肺泡压称为 PEEPi。

11.3 呼吸力学各参数计算公式及测量方法

Ppeak=Flow x R + Vt/Crs + PEEPtot，表示克服气道阻力、弹性阻力和 PEEPtot；

Pplat=Vt/Crs + PEEPtot，表示克服弹性阻力和  PEEPtot；

Ppeak - Pplat = Flow x R，表示克服气道阻力；

PEEPi=PEEPtot-PEEPtot，当外源性 PEEPtot 设为 0 时，PEEPi=PEEPtot

因此：R=(Ppeak-Pplat)/Flow，Crs=Vt/(Pplat-PEEPtot)

吸气末阻断法测量 Pplat

11.4 计算示例：

呼吸机设置：定容方波，Vt 340 ml，RR 15，Flow 30 L/min（0.5L/s），PEEP 5

R =(Ppeak-Pplat)/Flow，因此 (37.2-20.0)/0.5=34.4 cmH₂O/L/s

Crs =Vt/(Pplat-PEEP 总 )，因此 340/(20.0-10.7)=36.6 ml/cmH₂O

PEEPi= PEEP 总 -PEEP=10.7-5=5.7 cmH₂O

治疗：给予万托林 400ug 雾化吸入后

R =(Ppeak-Pplat)/Flow，因此 (29.4-18.0)/0.5=22.8 cmH₂O/L/s

Crs =Vt/(Pplat-PEEP 总 )，因此 340/(18.0-8.4)=35.4 ml/cmH₂O 

PEEPi= PEEP 总 -PEEP=8.4-5=3.4 cmH₂O

11.5 呼吸力学监测的实施

11.5.1 患者充分镇静，必要时肌松；

11.5.2 完全控制通气，定容通气，方波；

11.5.3 设置 Vt、吸气时间（包括吸气末暂停）、PEEP 设置 0，可由呼吸机直接测得Ppeak、F 流速；

11.5.4 采用吸气末阻断法可测得 Pplat，采用呼气末阻断法可测得 PEEP总；

11.5.5 计算呼吸系统顺应性和气道阻力；

11.5.6 可分别设置不同的 PEEP，方法同前，监测不同  PEEP 水平对呼吸力学的影响；

11.5.7 恢复呼吸机初始设置。

12. 气道高压报警的处理

临床意义（VC 的峰压报警相当于 PC的低分钟通气量报警）

（李敏）

13. 严重低氧的处理

13.1 定义 

严重低氧血症是指患者呼吸出现失代偿，血氧水平显著下降，危及生命的情况。首要是正确识别此类患者，避免耽误诊治时间。 以下情况提示即将发生的致死性呼吸衰竭：

13.1.1 呼吸频率＞30 次/分，大汗，辅助呼吸肌参与，胸腹矛盾运动；

13.1.2 呼吸频率＜8 次/分，意识障碍；

13.1.3 明显紫绀，指尖血氧饱和度＜85%。

13.2 处理原则

13.2.1 选择合适的体位，方便进行气道管理，有心源性因素时考虑半坐卧位；

13.2.2 解除气道梗阻因素：一般采用仰头抬颌法，清除口腔及气道内分泌物；

13.2.3 选择合适的吸氧方式，增加吸入氧浓度，评估无创正压通气的可行性；

13.2.4 短时间内无法纠正的低氧血症，考虑建立人工气道，寻求有经验的人士进行气管 插管；

13.2.5 寻找病因证据，完善全身物理检查、动脉血气、床旁胸片、心电图、心梗五合一 及 D-二聚体等检查。

13.3 常见急性低氧血症的原因：

13.3.1 气道病变

A. 上呼吸道梗阻（痰量过多，血肿压迫等）；

B. 喉头水肿，支气管痉挛（往往由药物或医疗操作诱发）；

C. 气管插管位置异常；

13.3.2 肺部病变

A. 急性肺水肿（心源性或非心源性，包括药物及治疗干预因素）；

B . 气胸；

C. 急性肺栓塞；

D. 大量误吸；

E . 大面积肺不张；

F. 原发疾病的加重（肺部感染，哮喘，间质性肺炎等）；

13.3.3 肺外因素

A. 呼吸中枢的严重抑制（药物中毒，脑血管疾病等）；

B. 呼吸肌受抑制或疲劳；

C. 脓毒症时氧耗明显增加； 需根据上述不同病因做进一步处理。

（王书鹏）

14. 严重 CO₂储留的处理

15. 意外脱管的处理

15.1 气管插管患者意外脱管的处理

判断是否为完全脱出：

(1)  脱出大于等于 6～ 8cm；

(2) 呼吸机流速 - 时间曲线呼气流速 显著下降；

(3) 患者指尖氧合明显恶化。

若为部分脱出，吸净患者分泌物，放气囊，尝试回纳，如回纳失败按完全脱出处理。 若为完全脱出，立即放开气囊并拔除气管导管。 评估患者的病情，选择鼻导管、文丘里面罩吸氧，或者无创呼吸机辅助呼吸； 密切观察病情变化，若呼吸生理指标、血流动力学指标持续恶化，则重新插管。 警告：不得私自回纳气管插管！

15.2 气管切开使用呼吸机患者

判断气切时间：当患者切开时间超过一周窦道已形成时，更换套管重新置入，连接呼吸机，氧浓度调至 100%，然后根据病情再调整。如切开时间在一周以内，立即进行气管插管， 连接呼吸机，通知专业医师重新置管。

15.3 预防措施

15.3.1 每班交接气管插管的深度。

15.3.2 对于颈部粗短者，使用加长型气管套管，并牢固固定。

15.3.3 对于烦躁不安者，给予必要的肢体约束或根据医嘱镇静。

15.3.4 在为患者实施各种治疗护理（如翻身、拍背、吸痰等）时应专人固定套管，病情允许尽量分离呼吸机管道，以防套管受呼吸机管道重力作用而致脱管。

15.3.5 更换固定系带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换。

16. 气囊漏气的处理

（李敏）

17. 程序化撤机

撤机是指患者自主呼吸在机械通气过程中的参与度逐渐增加，并最终实现脱离机械辅助通气和人工气道的过程。程序化撤机是根据循证医学证据制定的撤机方案，是用客观的标准衡量并指导撤机过程的每一个步骤，从而避免单纯依靠经验和判断指导撤机的武断性。

程序化撤机包括包括三个方面：

（1）评估患者是否具备撤机条件；

（2）自主呼吸实验；

（3）气管插管的拔除。后两方面详见本手册其他章节，不再赘述。评估患者是否具备撤机条件的标准：

17.1 患者原发病得到控制或明显好转；

17.2 吸氧浓度≤ 0.4，氧合指数≥ 200 mmHg；

17.3 指尖血氧饱和度≥94%，且 pH ≥ 7.25；

17.4 PEEP ≤ 5 cmH₂O；

17.5 呼吸频率＜35次/分；

17.6 心率＜120次/分；

17.7 浅快呼吸指数（f/Vt＜105；

17.8 血流动力学稳定，没有活动性的心肌缺血，多巴胺或多巴酚丁胺用量＜5 ug/kg/min，去甲肾上腺素用量＜5 ug/min；

17.9 疼痛评分＜4 分；

17.10 患者静态呼吸系统顺应性＞25 ml/H₂O，且分钟通气量＜10 L/min；

17.11 患者清醒或容易唤醒，能够听从指令。 完全符合上述标准的患者可以进入自主呼吸实验，但应注意一些未列入的指标，例如血红蛋白水平，电解质水平，营养状态等也可能对撤机造成影响，应尽量在撤机前恢复至生理 范围。另外评估患者是否具备撤机条件应当个体化，不能把撤机方案中的指标教条化。

18. 有创机械通气患者气管镜检查

18.1 常用适应证

18.1.1 诊断目的：

A. 慢性不明原因咳嗽；

B. 不明原因的喘鸣；

C. 咯血及痰中带血；

D. 明确肺部肿块的性质；

E. 肺部感染性疾病；

F. 弥漫性肺部病变；

G. 气管插管或气管切开套管相关问题（气管损伤，气道阻塞或插管位置）。

18.1.2 引导困难气管插管。

18.1.3 治疗目的：

A. 解除可疑分泌物或黏液栓造成叶或段性肺不张；

B. 取异物。

18.2 相对禁忌证

18.2.1 有严重出血倾向及凝血机制障碍者；

18.2.2 严重的气道阻塞性疾病；

18.2.3 顽固的低氧血症；

18.2.4 血流动力学不稳定，包括新近的心肌梗 死、心律失 常、检查前血压仍高于 160/100mmHg、严重肺动脉高压、主动脉瘤等；

18.2.5 呼吸道有急性化脓性炎症伴高热，急性哮喘发作和正在咯血者，可在病情缓解后进行，若情况紧急，须由上级主管医师做出风险 - 效益评价。

18.3 检查前准备

18.3.1 向患者 / 家属解释气管镜检查的必要性和存在的风险，签署知情同意书；

18.3.2 禁食 6小时，禁水 2小时，留置胃管患者停用鼻饲至少 1小时并回抽胃液；

18.3.3 检查前 15分钟调节 FiO₂至1.0，若 SpO₂ 仍低于90％，则应暂缓检查；

18.3.4 若患者仅需接受吸痰或支气管肺泡灌洗，可选用儿童或便携式气管镜；若患者需要接受刷检、活检、高频电烧或冷冻等治疗，可选用吸引通道直径为  2.6mm 的气管镜，此时需检查患者人工气道的直径，若小于 8mm，最好更换人工气道；

18.3.5 气管插管患者，应用材质较硬的牙垫并置于上下门牙之间，保留导管外露长度为6cm；

18.3.6 以三通接头连接呼吸机及人工气道；

18.3.7 若无禁忌，将患者置于平卧位；充分清除口、鼻腔及气囊上滞留物；并将气囊压力适当增大；

18.3.8 准备无菌手套、无菌纱布、0.9% 盐水、利多卡因凝胶、2% 利多卡因；检查负压吸引是否通畅，并调节吸引压力至 -150 ～ -300mmHg；

18.3.9 对于气道痉挛明显或存在气道高反应性的患者，在检查前  5～10 分钟进行万托林雾化吸入。准备接近体温的温盐水；

18.3.10 适当镇静，监测神志、血压、心率、呼吸及氧合，根据自主呼吸能力决定是否 更改通气模式。

18.4 操作流程

18.4.1 将 PEEP 调节为 0 cmH₂O，并设置压力报警限至  40 cmH₂O, 适当上调呼吸频率 和下调潮气量报警限；

18.4.2 气管镜经三通接头进入，操作宜轻柔迅速，每次操作不宜超过 10分钟；注意监 测各项生命体征；

18.4.3 若出现 HR 增加＞20%，RR 增加＞20%，SpO₂ ＜ 85% 需立即中止检查；

18.4.4 标本留取 : 接痰培养杯取痰标本；如痰液少，达不到培养标准量，可注生理盐水20 ml 后经负压吸出送细菌培养、结核杆菌培养和真菌培养。

★活检出血时可用下列方法止血：①经纤支镜注入冰盐水； ②经纤支镜注入稀释的 肾上腺素（肾上腺素 2 mg , 加入生理盐水 20 ml 内 , 每次可注入 5 ～ 10 ml），或稀释的 麻黄碱；③经纤支镜注入稀释的凝血酶（凝血酶 200μg 加入生理盐水 20ml 内 , 该制剂绝对不能注射给药）；④必要时同时经全身给止血药物，此外出血量大者尚可进行输血、输液等；⑤纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠有效 , 以保证及时将出血吸出，不使其阻塞气道。

18.5 操作后注意事项

18.5.1 恢复患者体位，嘱患者安静休息；

18.5.2 监测生命体征、肺部体征、呼吸力学、气道分泌物，必要时复查血气及胸片；

18.5.3 若操作过程中出现气道损伤，须密切关注病人的气道出血情况，以及时处理；

18.5.4 若肺活检或术后发热，可适当应用抗生素；

18.5.5 氧合稳定后，须及时调整通气参数；

18.5.6 若无禁忌 , 抬高床头至少 30°以上。

19. 经皮扩张气管切开（PDT）操作

19.1 操作前准备

19.1.1 用物准备

器械：负压吸引器、吸痰管、注射器（5 ml×2、10 ml×1）、颈单、无菌手套 ×2、无菌衣 ×2、无菌纱布、气切包、测压表、经皮气切套装（含8#气管切开套管）、扩张钳、 必要时准备地灯。

药品：2%利多卡因、无菌石蜡油、镇静剂（1%丙泊酚注射液50 ml）、镇痛剂（芬太尼注射液）、扩容液体（乳酸钠林格 500 ml×2）。

19.1.2 患者准备

A. 与患者沟通，解释气切的目的；

B. 操作前半小时停止鼻饲；

C. 充分清除口鼻腔及气囊上滞留物；

D. 根据情况使用镇静剂、镇痛剂；

E. 必要时给予约束。

19.1.3 呼吸机准备：将呼吸机模式调为控制通气。

19.1.4 将氧浓度调为1.0。

19.2 操作流程（如图）

19.2.1 病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位，下颏、喉结、胸骨上切迹 三点一线，充分暴露颈部；

19.2.2 确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），气管内有气管插管时，将气囊 位置调整到声带上方。建议选择2-3软骨环之间为穿刺点。在局部行浸润麻醉；

19.2.3 在选择的穿刺点切一个 1.5-2.0 cm的横切口；

19.2.4 空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡；

19.2.5 送入导丝；

19.2.6 沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝， 使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织；

19.2.7 将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子 使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳；

19.2.8 按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推 移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内，打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳；

19.2.9 沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。

注意事项

1. 操作中需密切监测 BP、HR、SpO₂  的变化；

2. 监测呼吸力学参数，随时调整呼吸机参数；

3. 保持气道通畅，及时吸尽口鼻腔内的分泌物；

4. 操作后应注意观察伤口出血情况、有无皮下气肿及气胸等并发症。

20. 机械通气患者的院内转运

20.1 转运前的准备

20.1.1 呼吸机准备

A. 转运前呼吸机充电至少 1 小时；

B. 正确安装转运呼吸机管路；

C. 检查氧气瓶压力（＞ 5MPa）；

D. 检查转运呼吸机的性能及 PEEP 阀的功能；

E. 根据病人的通气支持条件预计呼吸机可以使用的时间。

20.1.2 病人准备

A. 根据患者病情（生命体征、诊断、呼吸支持条件、血流动力学）评估转运的风险性；

B. 充分吸出气道及口鼻腔分泌物，维持合适的气囊压，胃管吸引后接袋；

C. 其他用物：便携式心电 / 血氧饱和度监测仪、简易呼吸器、氧气袋、听诊器、50ml 注射器、吸痰管、 抢救物品静脉通道保证通畅并带  250ml/100ml 生理盐水。如有其他泵入药（必须要带的）， 则保证微量泵蓄电工作半小时。

20.1.3 其他准备：提前与检查科室联系（做到尽可能随到随做），提前联系家属、电梯， 签署转运风险知情同意书。

20.2 转运呼吸机的调试

20.2.1 根据患者的呼吸支持条件及 FiO₂ 选择合适的模式。

20.2.2 调节合适的通气参数及报警限。

20.3 转运过程中的监测

20.3.1 生命体征；

20.3.2 呼吸机设置与监测参数；

20.3.3 氧气瓶压力大小及电池状态；

20.3.4 必要时肺部听诊。

（王书鹏）

21. 气囊漏气试验

21.1 操作前准备

21.1.1 用物准备简易呼吸器、10ml 注射器、吸痰管、测压表；

21.1.2 患者准备充分清除口鼻腔及气囊上滞留物。

21.2 操作流程

21.2.1 将模式更换为 V-A/C，Vt 通常设置为 10ml/kg，根据患者情况合理设置其它参数； 监测吸入和呼出潮气量，保证两者相差小于 20ml；

21.2.2 将监测波形更换为容量 - 时间曲线；

21.2.3 将气囊完全放气，待患者稳定后，连续记录 5-6 次呼出潮气量的大小，取其中最 小 3 个数的平均值；

21.2.4 计算吸 - 呼潮气量的差值或相差率，并据此判断气囊漏气试验是否阳性；

21.2.5 将气囊充气，测量并维持合适气囊压；

21.2.6 恢复原模式及参数。

21.3 结果评判

气囊漏气试验阳性标准（成人）：①吸 - 呼潮气量的差值<110ml；②（吸气潮气量 - 呼 气潮气量）/ 吸气潮气量 <15%。

21.4 操作要求

注意监测患者的生命体征、呼吸力学及主观感受，如有不适应及时停止。

22. 白卡试验

22.1 试验目的

评价患者主动咳嗽的力量。

22.2 操作流程

22.2.1 将一张白色卡片放在距气管插管开口约 1-2cm处；

22.2.2 鼓励患者咳嗽，重复 3-4 次，如果分泌物喷到卡片上即为阳性；

22.2.3 主观判断患者的咳嗽能力，分为  0-5 级：0 级无咳痰；1级气管内可闻及气流 声但无咳嗽；2 级可闻及的咳嗽但很弱；3级清晰的咳嗽；4级强有力的咳嗽；5级多次强有力的咳嗽；

22.2.4 根据测试者观察及参考护士近 4-6小时痰液吸引的结果将分泌物量分为四个等级： 没有；少量；中等量；大量；

22.2.5 综合患者咳嗽能力及分泌物的量判断患者成功拔管的几率。

23. 支气管舒张试验

23.1 操作前准备

23.1.1 患者准备

A. 判断患者有无自主呼吸及自主呼吸强弱程度，若自主呼吸较强，影响测量的准确性， 若无禁忌可适当使用镇静剂，镇静深度以自主呼吸受抑为宜；

B. 充分吸净患者气道及口鼻腔分泌物。

23.1.2 记录生命体征及听诊

23.1.3 设置合适的通气模式与参数：指令模式、方波、合适流量，测量并记录呼吸力学参数

A. 按“呼气屏气（Expiratory hold）”键测量 PEEPtot；

B. 按“吸气屏气（Inspiratory hold）”键测量 Ppeak、Pplat；

C. 计算气道阻 力（R）与呼吸系统顺应性  (C)：R=（Ppeak-Pplat）/Flow，C=Vt/ (Pplat-PEEPtot)。

23.2 操作流程

23.2.1 选择合适的支气管舒张剂与雾化器

23.2.2 调节呼吸机参数与报警设置

23.2.3 在呼吸机管路中正确链接雾化器

23.3 操作后评估

23.3.1 评价时间：5 分钟、15 分钟、30 分钟、1 小时。

23.3.2 评估生命体征与肺部体征，按上述步骤监测并记录呼吸力学参数。

23.3.3 结果评估：若 R 降低率大于 10%，则为阳性，反之为阴性。

（夏金根）

24. 自主呼吸试验（SBT）

24.1 操作前评估

24.1.1 有创机械通气＞ 24 小时

24.1.2 试验前评估（9 条标准）：①原发病得到控制；②氧合状况良好；③血流动力学稳定；④较强的自主呼吸及咳嗽能力；⑤无高热；⑥无明显酸中毒；⑦Hb 不低于 80g/L；⑧精神状态良好；⑨代谢状态稳定。

24.2 操作流程（如下图）

24.2.1 试验方法选择

A. T 管试验：①吸痰；②清除气囊上滞留物，根据患者气道保护能力决定是否将气囊完全放气；③脱开呼吸机；④ T管加温加湿吸氧；

B. 低水平 CPAP：①选择 5 cmH₂O 压力；② FiO₂不变；

C. 低水平 PSV：选择 5～7 cmH₂O 压力，具体大小根据人工气道的长度及直径决定，FiO₂不变。试验持续时间（30分钟至2 小时）： COPD 2小时，其他情况 30 分钟。

24.2.2 试验过程评价

A. 3 分钟试验失败标准：Vt＜5ml/kg, RR＞35 次/分；

B. 在规定的试验时间内，患者满足下列 7 条标准中任何 1 条，且持续一段时间（3～5分钟）则达到试验终止标准，试验失败，反之试验成功。

24.2.3 试验终止标准：①肺泡气体交换功能恶化；②血流动力学状态恶化；③呼吸形式 恶化；④明显精神状态恶化；⑤明显的主观感觉不适；⑥明显发汗；⑦明显呼吸功增加。

附：自主呼吸试验评估表

24.3 操作后注意事项

试验结束后立即查血气分析，将呼吸机恢复原模式及参数设置。

（李敏）

25. 经口气管插管的拔除

25.1 操作前准备

25.1.1 清除气囊上、口鼻腔分泌物；

25.1.2 根据患者呼吸支持情况及 SBT结果准备合适的拔管后氧疗装置（鼻导管、文丘 里面罩、储氧面罩、NPPV）；

25.1.3 评价患者上气道的通畅程度：气囊漏气试验。

25.2 操作流程

25.2.1 抬高患者体位，至少 60°；

25.2.2 松开经口气管插管固定带；

25.2.3 嘱患者张口深呼吸；

25.2.4 于患者深吸气末将气囊完全放气同时拔出气管内导管；

25.2.5 嘱患者咳嗽咳痰，给予氧疗。

25.3 操作后注意事项

25.3.1 观察患者的生命体征、呼吸形式、患者主诉；

25.3.2 1小时后复查血气分析；

25.3.3 小时后开始饮水，观察患者是否呛咳。

（夏金根）

26. 无创正压通气的护理

无创正压通气是指无需建立人工气道的机械通气方法，其护理要点包括：

26.1 选择合适的面罩或鼻罩：应根据患者的脸型、胖瘦、有无牙齿及是否张口呼吸等 情况而定，尽量选择柔软性好及密闭程度高的鼻罩或面罩。一般情况下脸型较宽较胖或张口 呼吸者应选择口鼻面罩，较瘦或无牙（装义齿）者可选用鼻罩通气。如果选用的是充气面罩， 则气囊充盈约 2/3 满，以手感有弹性为宜。鼻（面）罩的松紧度应适宜，过紧使患者有压迫感， 且易影响局部的血液循环，导致压疮；若过松，则在使用中造成漏气，达不到治疗的目的。 要求以头带下可插入1或 2个手指为宜。

26.2 保持呼吸道通畅：协助患者取半卧位，床头抬高大于30°。无创通气仍需加强气道湿化，以解除痰液梗阻或支气管痉挛。应鼓励患者进行有效咳嗽，咳痰，深呼吸，协助患 者翻身叩背以促进痰液的排出，若痰液黏稠无力咳出可行雾化及吸痰治疗。

26.3 观察人机配合情况：尤其是使用呼吸机最初 1h 内，更应注意患者与呼吸机配合是否协调，有无人机对抗，观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，以及患者呼吸动作是否与呼气装置的呼气 - 吸气相漏气声音一致。对首次使用者，应指导患者行深而慢地有节律的呼吸，以触发呼吸机送气。当患者感觉使用不舒服或与呼吸机不协调时，要查找原因，通知医生根 据病情随时调整呼吸模式及参数。

26.4 观察漏气情况：鼻 / 罩面与患者面部接触部位若漏气量过大，呼吸机就不能感知由患者自主呼吸动作所产生的管路内的压力、流量变化，从而造成人-机不协调，这是导致NPPV 治疗失败的一个重要原因，应及时调整面罩及固定带。

26.5 密切观察病情变化：应密切观察患者体温、心率、呼吸、血压、神志、紫绀程度及原发病病情变化。判断通气效果：若通气量合适，吸气时能看到胸廓起伏，肺部呼吸音清楚，精神状态和生命体征恢复稳定；若通气量不足，出现 CO₂ 潴留时，患者皮肤潮红，出汗， 表浅静脉充盈消失；若通气量过大，患者可出现昏迷，抽搐等碱中毒症状。

26.6 预防并发症：指导患者用鼻呼吸，减少吞咽动作，尽量少在面罩内说话，以减轻腹胀的发生，对于胃弛缓的患者可考虑留置胃管。若病情允许，可协助患者取半坐卧位，加 强肺部物理治疗，协助患者排痰，避免肺炎的发生。持续较长时间使用鼻面罩通气者，需定 时取下鼻面罩或局部应用水胶体敷料，加强局部皮肤的保护，预防压疮。刺激性角膜炎常为 鼻梁根部漏气刺激双眼所致，应注意防止鼻面罩漏气。

26.7 预防和控制感染：做好呼吸机各接口、螺纹管、鼻面罩等消毒工作，减少医源性呼吸道感染。

26.8 做告知护理：应告知患者通气目的、操作过程及配合方法，减轻患者紧张等不良情绪，患者的密切配合才能保证治疗的顺利实施。另外，应主动满足患者各项生理需求，以提高患 者的依从性。

（王书鹏）

1. 常用血流动力学监测设备及其应用

1.1 肺动脉导管（Swan-Ganz）置管术

1.1.1 适应证

A. 明确诊断：如肺水肿、休克、急性二尖瓣关闭不全等的诊断与鉴别诊断。

B. 指导治疗：管理液体平衡，滴定并指导休克治疗。

1.1.2 禁忌证：无绝对禁忌证，以下情况慎用：

A. 肝素过敏。

B. 穿刺局部疑有感染或已有感染。

C. 严重出血性疾病，或溶栓和使用大剂量肝素抗凝。

D. 完全性左束支传导阻滞。置入肺动脉导管的过程中可能伤及右束支，引起完全性 房室传导阻滞，心脏骤停。

E. 心脏及大血管内有附壁血栓。

1.1.3 操作前准备

A. 患者的准备置管前明确适应证，向患者或家属充分解释相关问题。清醒患者应适当镇痛镇静。准备好急救设备及药品。

B. 置管器具的准备置管所需器具包括穿刺针、导丝、扩张器、导管鞘、肺动脉导管、压力传感器和压力冲洗装置等。

C. 测压系统的准备 压力监测系统包括：

（1）导管和测压连接管；

（2）压力传感器；

（3）冲洗装置；

（4）压力监测仪。

D. 导管准备 

（1）导管保护套；（2）检查气囊；（3）排除导管内空气。

1.1.4 插管途径的选择首选颈内静脉，锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉亦可作为备选。

1.1.5 导管的插入

1.1.6 并发症

1.1.7 参数的监测

表：肺动脉导管血流动力学监测指标及参考正常值

1.2 PiCCO 血流动力学监测技术

1.2.1 技术原理及优点

A. 基本原理：PiCCO 技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，目前 已基本替代肺动脉导管用于重症患者血流动力学监测。PiCCO 监测仪采用热稀释法测量单次的心输出量 (CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量 (PCCO)， 同时可计算胸内血容量 (ITBV) 和血管外肺水 (EVLW) 等容量相关指标。ITBV 已被许多学者 证明是一项可重复、精确，且比肺毛细血管嵌压 (PAOP)、中心静压 (CVP) 更能准确反映心 脏前负荷的指标。

B. 优点：

●创伤小，只需放置中心静脉和动脉导管，无需肺动脉导管。

●动态、连续监测。

●无需胸部 X 线来确认导管位置。

● PiCCO 导管可以放置10天，相对减少重症监护花费，效费比高。

●床旁定量测量肺水情况，指导治疗及判断预后。

●儿童患者亦适用。

●参数更明确，即使对于没有多少经验的人员而言，PiCCO 参数也较易于判断和理解。

1.2.2 适应证及禁忌证

A. 适应证：

●任何原因引起的血流动力学不稳定，或存在可能引起血流动力学改变的危险因素；

任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危险因素。

● PiCCO 导管不经过心脏，尤其适用于肺动脉导管禁忌的部分病人，如完全左束支传 导阻滞，心脏附壁血栓，严重心律失常病人和血管外肺水肿增加的病人，如急性呼吸窘迫综 合征 (ARDS)、心力衰竭、严重感染、重症胰腺炎、严重烧伤以及围手术期大手术病人等。

B. 相对禁忌证： PiCCO 血流动力学监测无绝对禁忌证，下列情况应谨慎使用：

●肝素过敏。

●穿刺局部疑有感染或已有感染。

●严重出血性疾病，或溶栓及使用大剂量肝素抗凝。

●接受主动脉内球囊反搏治疗  (IABP) 病人，不能使用脉搏轮廓分析方式进行监测。

1.2.3 具体操作步骤：

A. 应用 Seldinger 法插入上腔静脉导管。

B. 应用 Seldinger 法于大动脉插入 PiCCO 动脉导管（通常置于股动脉或腋动脉，小儿只能置于股动脉）。

C. 连接电源线。

D. 温度探头与中心静脉导管连接。

E. 准备好 PULSION 压力传感器套装，并将其与 PiCCO 机器连接。

F. 连接动脉压力电线。 

G. 打开机器电源开关。

H. 输入病人参数。

I.  换能器压力 " 调零 "，并将换能器参考点置于腋中线第 4 肋间心房水平。

J. 准备好 0-8° C生理盐水，根据 PiCCO 仪器提示，每次注射 15ml，连续三次，注射速度应快速、均匀，以5s为佳，从中心静脉导管注射，PiCCO监测仪通过热稀释法测量 心输出量 ( 建议测量3次)，取平均值。

K. 切换到脉搏轮廓测量法的显示页。

1.2.4 注意事项

A. PiCCO 导管有 5F、4F、3F三种型号可选，可置于股动脉、腋动脉，一般多选择股动脉；

3F 导管用于儿科病人，置于股动脉。

B. 导管尖端不能进人主动脉。

C. 置管和留管过程中注意无菌操作，保持管路通畅。

D. 换能器每 6~8h 需进行一次“调零”。

E. 每次动脉压修正后，都必须通过热稀释法对脉搏指示分析进行重新校正。

F. 有主动脉瘤存在时，lTBVI/GEDVI 数值不准确。接受主动脉内球囊反搏治疗的患者， 脉搏指示分析法不能监测动态指标。

G. 动脉导管留置一般不超过 10d，如出现导管相关感染征象，应及时将导管拔出并 且留取管头标本和血标本进行培养。

H. 长时间动脉留管，注意肢体局部缺血和栓塞。

1.2.5 PiCCO 的主要血流动力学监测指标及其正常值临床意义

A. PiCCO 的主要血流动力学监测指标及其正常值

B. 血流动力学监测指标临床意义  :

CI 3.0-5.0 l/min/m²：CI 低于 3.0 l/min/m² 时可出现心衰，低于 2.2 l/min/m² 并伴有微循 环障碍时为心源性休克；

ITBI 850-1000ml/m²   /GEDI 680-800ml/m²：小于低值为前负荷不足，大于高值为前负 荷过重。

ELWI 3-7ml/kg：大于高值为肺水过多，提示肺水肿。

PVPI 1-3：反映肺血管通透性，如  ELWI 升高，PVPI 不高，提示高静水压性肺水肿可 能性大，如 ELWI 升高，PVPI 也升高，提示高渗透性肺水肿可能性大。

SVV ≤ 10%/PPV ≤ 10%：反映容量复苏的反应性，超过 10% 有容量反应性。

SVRI 1200-2000 dyn.sec.cm^-5.m²：反映左心室后负荷大小。体循环中小动脉病变，或 因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果。

dPmax 1200-2000mmHg/s：反映心肌收缩力大小。

（段军）

附：PiCCO 血流动力学监测单

2. 容量复苏三角

容量复苏是血流动力学治疗中首先要进行的措施，也是休克复苏的基本方法。容量复苏 三角是根据血流动力学原理构建的容量复苏框架，目的在于保证复苏效果最大化的同时，尽 量避免容量复苏的副作用。重症患者总的容量管理原则是：首先要判断患者组织灌注情况， 对于组织灌注不良的患者需评估容量状态和容量反应性，然后根据其容量状态和容量反应性 制定容量调整方案。容量复苏三角由组织灌注、容量状态和容量反应性三部分组成。

组织灌注

休克复苏的目的是改善组织灌注，可通过临床观察和监测指标来判断患者的组织灌注状态。临床观察指标包括血压、意识状态、肢体末端温度和色泽、尿量等；监测指标包括乳酸、 中心静脉血氧饱和度、中心静脉  - 动脉二氧化碳分压差（GAPCO₂）等。

2.1 临床观察要点

2.1.1 血压：当患者血压降低，如收缩压低于  90 mmHg 或较原来基础值下降超过 40 mmHg，平均动 脉压低于 65 mmHg时，常提示将出现组织灌注不足。但患者血压正常或高于正常，并不表示组织灌注良好，此时患者血压假性正常是因为外周血管剧烈收缩的代偿作用所致。

2.1.2 意识状态：患者神志清楚，反应良好，表示脑组织灌注充足；神志淡漠或烦躁、头晕、眼花，表示脑组织有效灌注不足。

2.1.3 肢体温度和色泽：患者四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后迅速转红润，即毛细血管充盈时间≤ 2 s，表示末梢组织灌注良好；反之，四肢皮肤苍白、湿冷，轻压指甲 或口唇时颜色苍白，在松压后恢复红润缓慢，即毛细血管充盈时间＞3 s，或呈斑点状发红， 表示末梢组织灌注不足。

2.1.4 尿量及尿比重：尿量连续2小时少于 25 ml/h、尿比重增加，表示肾脏灌注不足；尿量稳定在 30 ml/h 或0.5 ml/kg/h以上，尿比重正常，表示肾脏灌注好转。

2.2 临床常用监测指标

临床常用组织灌注指标

（马军宇）

容量状态

容量状态是指患者的心脏前负荷，代表有效循环血量。常用的容量状态判断包括临床评 估、根据 CVP 评估以及超声评估等。

2.2.1 临床评估

2.2.2 中心静脉压（CVP）

CVP 是反映右心前负荷的一项重要指标，正常值为 6-12 mmHg。 通常有效容量不足可表现为 CVP 降低，高容量状态时 CVP 往往升高。但 CVP 除了受容量影响外，还受到以下因素影响：

A. 参考点的设置：公认的参考位置为右心房中点，即距离胸骨角垂直距离 5 cm 处， 该参考点不受体位影响。在  ICU 中更简单易行的参考位置是在腋中线第5肋间，但该处测 得的 CVP值通常比距离胸骨角垂直距离  5 cm处测得的 CVP 值高约 3 mmHg，且在体位改 变时与右心房的关系也将发生改变。

B. 胸腔内压力增加时，CVP值也随之增加。在肺顺应性正常的人群中，大概有一半 的气道压能传导至胸腔，当肺顺应性发生改变时（如 ARDS），经气道传导至胸腔的压力将会减少。因此，在呼气末正压通气时，10 cmH₂O的PEEP水平大概能增加 4-5 cmH₂O的胸 腔内压，引起CVP增加的幅度少于3 mmHg，当有肺顺应性明显下降时，PEEP对CVP的影响更小，具体影响大小可通过计算压力传递系数来获得。

C. 心功能对CVP的影响：

D. 心脏瓣膜病变对 CVP的影响：三尖瓣无狭窄和反流时，CVP才能间接反映右室舒张末压力，反映右室舒张末容积。当三尖瓣有病变时，测量 CVP会高估实际值，需参考CVP 监测波形进行分析。

E. 静脉回流对 CVP的影响：在心肌收缩力、周围血管张力不变的情况下，增加循环容量可使静脉回流增加，CVP升高；神经体液或药物因素导致周围血管收缩，引起静脉回流增加，CVP增高。

CVP影响因素示意图

2.2.3 超声评估容量状态

A. 左室舒张末面积 重症患者存在低血容量状态时，其舒张末期左室容量减少，表现为左室舒张末期面积减小，一般认为左室舒张末期面积小于 10cm2 即可考虑存在容量不足。

B. 下腔静脉直径和下腔静脉塌陷率（dIVC） 使用心脏超声可以监测下腔静脉直径并估测右房压。正压通气时  dIVC ＞ 18% 或自主呼吸时 dIVC ＞ 50% 可作为判断存在容量反应性的阈值。

右房压超声估测表

* 下腔静脉塌陷率（dIVC）=（吸气时下腔静脉内径最大值—呼气时下腔静脉内径最小值）/ 吸气时下腔静脉内径最大值。

（吴筱箐）

容量反应性

容量反应性和容量状态是两个不同的概念。容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过 反映前负荷压力（如中心静脉压）和容量的指标（如全心舒张末期容积）进行评估。容量反 应性用于预测扩容后的效果，即前负荷的储备，是前负荷与心功能状况的综合反映。扩容治 疗后心输出量（CO）或每搏输出量（SV）较前增加 12%-15% 以上，称为有容量反应性。 容量反应性良好是容量复苏的基本前提。临床常用的评估容量反应性的方法包括容量负荷试 验、被动抬腿试验、心肺交互指标以及重症超声等。

2.2.4 容量负荷试验 

通过快速补液的方法在不过多增加肺水肿风险的情况下来鉴别补充容量后是否能增加心输出量，改善组织灌注。

方法：30 分钟内输入晶体液 500 ～ 1000ml 或胶体液 300 ～ 500ml，观察患者对容量 负荷试验的反应性和耐受性，或根据 CVP“2-5 法则”和 PAWP“3-7 法则”判断其容量反应性。

反应性指标：

A. 有 PAC 或 PiCCO 等血流动力学监测时，CO、SV 在补液后较基线增加 12%以上；

B. 无血流动力学监测，无法得到 CO、SV 时，观察心率、血压、尿量等临床表现是否改善。

耐受性指标：

A. 有 CVP，PAWP 监测时，持续升高不降提示耐受性差，补液后出现肺水肿风险高； B. 无 CVP，PAWP 监测时，肺部啰音增加，BNP 升高等也提示容量耐受性差。 CVP“2-5 法则”和 PAWP“3-7 法则”操作示意表。

2.2.5 被动抬腿试验（PLR）

对预计心功能较差或未知患者心功能状态的危重病患者进行容量负荷试验，担心患者发生肺水肿、心衰高风险时，可进行  PLR 来代替容量负荷试验。PLR 具有可逆性，可重复性， 操作简单且不额外增加容量等优点，并不受自主呼吸、心律失常等因素影响。

方法：

将患者床头从 45 度放平，同时将患者下肢抬高 45 度，受重力影响，下肢静脉回流增加， 因此心脏前负荷将额外增加 300 ～ 500ml，即起到快速扩容的作用。在被动抬腿 2 分钟内， 观察 SV、CO、HR 和 BP 等指标的变化，判断患者对容量负荷试验的反应性，如患者 SV、 CO 绝对值增加 12% 以上认为有容量反应性。

被动抬腿试验示意图

2.2.6 心肺交互指标（每搏量变异 SVV/ 收缩压变异 SPV/ 脉压变异 PPV）

SVV、SPV 和 PPV 是心肺交互指标中最常用的参数，它们分别代表了 30 s 内每搏量（SV）、收缩压（SP）和脉压（PP）的最大与最小值间的变异程度，其变异程度在12%以上认为有容量反应性，计算公式如下：

SVV：2(SVmax 一 SVmin) ／ (SVmax +SVmin)×100%； SPV：2(SPmax 一 SPmin) ／ (SPmax +SPmin)×100%； PPV：2(PPmax 一 PPmin) ／ (PPmax +PPmin)×100%。

心肺交互指标（SVV/SPV/PPV）临床使用仍有一定的局限性：要求患者需无自主呼吸， 无房颤、频发早搏等心律失常，潮气量在 8 ～ 12ml/kg 之间。因此 SVV/SPV/PPV 等心肺交互指标并不适用于上述 ICU 重症患者，此时可进行呼气末阻塞试验或用超声进行评估。

2.2.7 呼气末阻塞试验

在机械通气时，长按呼气末暂停键  15 秒以消除吸气时胸腔内压力增加所造成的静脉回 流量减少，实际上相当于增加心室前负荷，相当于一种容量负荷试验。在呼气末暂停15秒内， SV或CI 增加 5% 以上认为有容量反应性。

2.2.8 超声

A. 超声评估下腔静脉呼吸变异率、下腔静脉塌陷率、下腔静脉扩张率。

B. 左室流出道速度时间积分变化率（△ VTI），变化率在 12% 以上认为有容量反应性。

计算方法：△ VTI=2（VTImax － VTImin）／（VTImax +VTImin）×100%

C. 主动脉或外周肱动脉最大速度变异（△ Vpeak），变化率在 12% 以上认为有容量反应性。 计算方法：△ Vpeak=2（Vpeakmax- Vpeakmin）／（Vpeakmax＋Vpeakmin）×100%

参考文献

1. 刘大为 . 临床血流动力学，344-351.

2. 刘大为，邱海波，ICU 主治医师手册第二版。江苏科学技术出版社，2013：40-41.

3. Sheldon Magder, MD. Central venous pressure monitoring. Current Opinion in Critical Care 2006, 12:219–227.

4. MichardF,Teboul JL.Predicting fluid responsiveness in ICU patients. Chest, 2001,121:2000-8.

5. Vincent JL. Fluid challenge revisited. Crit Care Med, 2006,34,1333-7.

6. Vincent JL, DeBacker. Circulatory Shock. NEJM,2013,369,1726-34.

（张祎，段军）

3. 重症超声

3.1 超声引导下的血管穿刺技术——4P 法

3.1.1 预扫查（Pre-scan）：检查深面血管，明确周围解剖结构，确认合适的穿刺血管、 穿刺点。

3.1.2 准备（Preparation）：包括对患者的解释，超声仪与操作者及患者的位置，消毒隔离套及耦合剂的准备等。

3.1.3 进针（Poke）：针与探头位置需非常靠近，以便穿刺后立刻定位针尖。轻柔移动 探头，平移或左右来回摆动探头，直到穿刺针清晰显示。

3.1.4 路径（Path）：沿着穿刺路径调整方向是成功穿刺的关键。短轴技术能更好的显示针的侧面，长轴技术能够更好显示针的深度和斜向方位。最后，用注射器回抽静脉血确认 静脉穿刺成功后，Seldinger 技术置管即可。

表 1  超声运用于血管穿刺

表 2  超声引导下的血管穿刺技术

表 3  超声引导下鉴别动静脉

* 患者深吸气后屏气做呼吸动作

图 1  超声引导下的血管穿刺技术 

a 短轴技术（左图）；b 长轴技术（右图）

图 2  超声定位颈内静脉及其邻近解剖结构

IJV：颈内静脉；CA：颈总动脉

图3  多普勒超声鉴别动静脉 

a 静脉可见连续、低速血流信号（左图）；b 动脉可见脉冲式血流信号。

3.2 创伤超声评估流程 FAST/E-FAST

可用探头：心脏探头或腹部探头（心脏探头多用） 

常用切面：剑突下切面（有些病人位置稍偏右侧） 

测定长轴：探头指示标指向患者头侧

测定位置：与右房交界处以远  0.5-3 cm（靠近肝静脉汇入点），临床常选择距右房交界2cm 或距肝静脉汇入点 1cm 处。 不同呼吸状态下，下腔静脉测定指标及其意义：

下腔测量判断容量状态流程图

（李涛）

3.2.1 创伤超声评估流程 FAST/E-FAST

FAST（Focused Assessment with Sonography for Trauma）：针对创伤的超声评估， 用来排查创伤性积血，基本检查部位包括肝肾隐窝、脾周、盆腔、心包（具体位置见下表）； 阳性结果为发现液性暗区。

eFAST：extended FAST，即 FAST 基础上进一步探查胸腔（积液或积气）（具体操作要点见肺部超声评估）。

FAST 检查示意图（左）FAST 临床决策流程图（右）

  FAST 检查详解表

3.3 DVT 的床旁超声检查

血管壁破坏、血液黏稠度增加、血流缓慢淤滞 被认为是形成静脉血栓的三大因素，而 ICU 重症患 者多存在严重创伤、大手术、严重感染、多器官功能 不全及卧床制动等多种因素，因此深静脉血栓 (deep venous thrombosis，DVT) 是重症患者治疗中经常面临的严重并发症。对于此类高危  DVT 的 ICU 患者， 可采用床旁下肢血管超声进行  DVT 的筛查。

注 1：

探头选择：对于 DVT 患者，首选线阵高频探头。由于具备更好的穿透力，低频探头适 用于肥胖或下肢水肿患者，然而，图像通常经由线阵高频探头（5-12MHz）获得。

检查部位及方法：患者取仰卧位，暴露下肢，下肢稍外展外旋，依次检查髂外、股总静 脉、股深静脉、股浅静脉、胫前静脉及大隐静脉全程；俯卧位检查腘、胫后、腓静脉、小隐静脉，检查小腿肌肉静脉丛时，适当抬高足部，从而使该部肌肉放松。 探头加压试验、远段肢体挤压试验及乏氏试验是超声诊断下肢深静脉血栓的重要检查手法之一。但在应用过程中也有局限性，在肥胖患者静脉位置较深和下肢显著肿胀时探头加压 试验可出现假阳性，此时可通过挤压远端肢体，观察近端血流频谱的变化来减少假阳性，若 无血栓梗阻，近端血流速度可明显加快。应谨慎辅以探头加压试验、远段肢体挤压试验及乏 氏试验，急性静脉血栓时挤压动作要谨慎，尤其是数小时到 3 天要禁忌，因有的新鲜血栓可 能不吸附于静脉管壁，其近心端可以在管腔内自由浮动，以免造成栓子脱落。

注 2：

超声检查显示正常下肢深静脉血管特点为管壁薄而光滑，管腔内血流呈无回声，彩色血 流充盈好，连续性好，探头挤压管腔闭合（图 1、图 2），从近心端至远心端血管逐渐变细， 有时能动态观测到管腔内云雾状回声随血液流动，为红细胞散射所致。

注 3：

血栓形成按时间分急性、亚急性和慢性 3 期：一般发病 2 周内为急性期，2 周至 6 个月 为亚急性期，6 个月以上为慢性期。血栓形成的时间不同，其彩色多普勒超声图像各异。急 性期超声声像图均表现为管腔内见较均匀实性低回声或极低回声，栓塞部位静脉管腔内径增宽，探头加压管腔不能闭合。CDFI   检查栓塞部位无血流信号或探及少量血流信号；在乏氏试验或远段肢体挤压试验示病变段静脉管腔内无血流信号。亚急性期超声声像图表现为管腔 内回声由实性低回声逐渐变为实性中等回声，血栓收缩溶解变小，管腔随之变小，探头加压试验示管腔不能被完全压瘪（图  1、图 3），CDFI 检查管腔边缘处可见较细的条状血流信号， 在乏氏试验或远段肢体挤压试验示病变段静脉管腔内血流信号无明显变化。慢性期超声声像 图表现为栓塞部位静脉管径正常或变小，管壁呈部分或弥漫性增厚，回声增强，静脉瓣增厚、 僵硬，管腔内呈条索状实性回声，或附壁实性回声，管壁增厚，血栓与静脉壁已广泛粘连、紧密的附着于管壁。CDFI  管腔边缘处可见点线状、轨道状血流，部分可见远段静脉侧支循环开放。在超声分期方面，亚急性与急性期下肢深静脉血栓有时难以区分，需结合超声图像 特征及发病时间综合判断。

注 4：

D二聚体诊断DVT的敏感度高、特异性低，D-dimer<500μg/L 基本可排除DVT。

图 1  正常及 DVT 时探头加压试验血管图像示意图

图 2  正常状态下血管超声图像 

（左图为未加压状态，右图为加压状态）（左）

图 3  DVT 时血管超声图像 

（左图为未加压状态，右图为加压状态）（右）

参考文献

1. Marum S and Price S. “The Use of Echocardiography in the Critically ill; The Role of FADE (Fast Assessment Diagnostic Echocardiography) Training.” Current Cardiology Reviews, 2011;7:197-200.

2. Labovitz A et al. “Focused Cardiac Ultrasound in the Emergency Setting: A Consensus Statement of the American Society of Echocardiography and American College of Emergency Physicians.” J Am Soc Echocardiogr, 2010;23:1225-30.

3. Breitkreutz R, Price S, Steiger HV, et al. Focused echocardiographic evaluation in life support and peri-resuscitation of emergency patients: a prospective trial. Resuscitation 2010, Nov;81(11):1527-33.

4. Raoul Breitkreutz, Felix Walcher, Florian H, Seeger. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation management: Concept of an advanced life support-conformed algorithm. Critical Care Medicine, 2007 May;35(5 Suppl):S150-61

5. Vicki E. Noble, Bret Nelson. Manual of emergency and critical care ultrasound. Cambridge University Press. 2011.

( 李雯 )

3.4 肺部超声评估流程

简明床旁肺部超声检查

严重低氧的床旁超声诊断思路

超声临床表现分型

PLAPS：后外侧肺泡胸膜综合征，包括胸膜渗出和实变

B+ 线：单个视野有3条以上的B线

（王书鹏）

3.5 心脏超声评估流程

（王慧 段军）

　3.6 超声正常值

3.6.1 腹部器官超声正常值

肝脏：左叶 ( 前后径 4.1-7.4cm；上下径 4.0-8.3cm)，右叶（斜径 10-14.4cm；前后径＜ 14cm），门静脉主干 11.5±1.3cm；肝静脉 8.7±0.5cm

胆囊：长径＜ 8cm，前后径＜ 4cm，壁厚＜ 0.3cm，胆总管＜ 0.8cm，肝总管＜ 0.5cm， 肝内胆管＜ 0.4cm

胰腺：头 1.4-2.0cm，体 0.7-1.2cm，尾 0.7-1.2cm，胰管 0.2-0.3cm

脾脏：厚径（男 3.1±0.6cm；女 2.9±0.5cm），长径（男 5.3±1.4cm；女 5.1±1.4cm） 肾脏：长径（男 10.6±0.6cm；女 10.4±0.6cm），宽径（男5.6±0.5cm；女5.4±0.4cm） 输尿管：＜0.5cm

前列腺：宽径 4.1±0.6cm

子宫：长 7-8cm，宽 4-5cm，前后径 2-3cm

卵巢：体积 3cm×2cm×2cm

3.6.2 心脏超声正常值

血管：主动脉根部内径 30mm，升主动脉内径 35mm，主肺动脉内径 30mm，右肺动脉 内径 18mm，左肺动脉内径 18mm

左心房：前后径＜40mm，横径＜40mm，长径＜50mm

左心室：前后径（收缩末期  男 35mm ，女 30mm；舒张末期 男＜55mm ，女＜50mm）， 左室后壁（厚度  8-11mm；运动幅度  8-15mm），左室流出道宽度＞  25mm，二尖瓣 E 峰 - 室间隔距离”EPSS＜5mm

右心房：长径＜50mm，横径＜40mm

右心室：横径＜40mm，前壁厚度＜5mm，流出道宽度 30mm，前后径 20mm

室间隔：厚度 8-11mm，运动幅度 5-8mm，与左室后壁呈逆向运动

二尖瓣：开放幅度＞30mm，EF 斜率＞70mm，瓣口面积 4-6cm²，VE 130-150cm/s，VA 70cm/s，PGmax 8mmHg，PGmean 3 mmHg，PHT＜80ms，DT 0.15-0.23 s

主动脉瓣：Vmax 150cm/s，Pgmax＜8mmHg

肺动脉：Vmax 150cm/s，Pgmax 5mmHg，ACT 0.11s，RVET 0.31s

左室收缩功能：收缩末容积（ESV）  24-75ml，舒张末容积（EDV）  75-160ml，心输 出量（CO）4-6 L/min，每搏输出量（SV）60-120ml，射血分数（EF）＞ 55%，缩短分数（FS）＞ 25%

左室舒张功能：左室舒张早期充盈分数 60%，左室舒张晚期充盈分数  30%，峰值流速（A/ E）＜ 1，充盈时间（E/A）＞ 1，IRT 0.08s。

（段军）

　持续肾脏替代治疗（continuous  renal replacement therapy, CRRT）*

1. CRRT适应证

*CRRT 中的 C（continuous）在 [2] 中翻译为“连续”，在 [3] 中翻译为“持续”，按照主编的安排，本节统一称为“持续”，下同。

** 表中的项目名称来源于  [1] 的表 17，但无论 [1] 还是 [2] 均未给出具体数值，表中所 列的数值是 [2] 在讲述 IRRT 时提出的，在此列出供参考。

2. CRRT 治疗方式

2.1 常用模式

●缓慢持续超滤 (slow continuous ultrafiltration，SCUF)

●持续静脉 - 静脉血液滤过 (continuous venovenous hemofiltration，CVVH)

●持续静脉 - 静脉血液透析 (continuous venovenous hemodialysis，CVVHD)

●持续静脉 - 静脉血液透析滤过 (continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF)

2.2 血管通路 ^[1]

●第一选择：右颈内静脉

●第二选择：股静脉

●第三选择：左颈内静脉

●最后选择：锁骨下静脉

●管路的留置及维护详见《中心静脉穿刺置管术》《导管相关血流感染的防治》部分

* 国外资料，包括 [1] 在内，均首选右颈内静脉，次选股静脉；国内资料，包括  [3] 和2010 年中华医学会重症医学分会颁布的《ICU中血液净化的应用指南》均首选股静脉，次选颈内静脉；我科在实际工作中以股静脉置管为主。

3. CRRT参数设置

3.1 治疗目的：急性肾损伤患者的超滤率（交付剂量）应达到20~25ml/kg/h，相应的处方剂量应达到25~30ml/kg/h ^[1]；重症感染、全身炎症反应综合征患者的治疗目标尚无定论，将其超滤率（交付剂量）设为35ml/kg/h 以上有可能改善预后 ^[3]。

3.2 血流速：一般 120~180ml/min*，对于血流动力学不稳定者，初始流速应缓慢，建议100ml/min，之后逐渐增加并达到目标血流速。

C. 置换液稀释方式 ^[3]：

D. 置换液剂量：对于出入量要求零平衡者，置换液量＝同期超滤液量－补液量＋其他途径液体丢失量（尿、便、引流等）**

*参考资料[1]以70kg的患者为例，提出血流速的参考值150~250ml/min。一般来说，血流速过低，则毒素清除效率低，管路及滤器容易凝血；血流速过高，则容易造成循环波动，且再循环率增高，毒素清除效率反而下降；我科常用的血流速为120~180ml/min。不同品牌的机器所允许的血流速范围不同，设定前应仔细阅读说明书。

**置换液的剂量应按照目标超滤率及目标脱水量设定，一般为2~3L/h，不同品牌的机器所允许的置换液流速范围不同，设定前应仔细阅读说明书。

4. 抗凝技术

4.1 选择流程 *^[1]

* 我科目前已基本不使用普通肝素抗凝，低分子肝素抗凝虽有使用但缺乏公认的标准，故不再介绍。

4.2 局部枸橼酸抗凝法^[3]

4.2.1 禁忌证

●严重肝功能不全

●肝性脑病

●严重的活动性出血

4.2.2 操作步骤

●首先确定血流速度

●初始的枸橼酸三钠的静脉注射速度（ml/h）为初始血流速度的1.2~1.5倍

● 初始葡萄糖酸钙的静脉注射速度（ml/h）为枸橼酸三钠的静脉注射速度（ml/h）×6.1%

●同时监测外周动脉血钙浓度和血液净化静脉端血钙浓度，动脉血中 Ca^2＋浓度维持在 1.0～1.2mmol/L，滤器后静脉血 Ca^2＋浓度为 0.2～0.4mmol/L，根据下面表格调整枸橼 酸钠和葡萄糖酸钙的泵入速度；初始监测间隔为4小时，平稳后间隔可延长至 6小时。

- 注意事项：

若血泵停止数分钟以上必须同时关闭枸橼酸泵，并同时关闭钙泵；

若需要暂停治疗，在重新开始时应按照停止前的速度设置枸橼酸钠及钙泵速度并加强监测，每次更换配套、管路或输液部位后 1~2 小时内应监测离子钙；

若出现pH＞7.45且HCO₃＞30mmol/L，或HCO₃增加＞10mmol/L，须降低枸橼酸泵25%，2~4 小时后再次测定 HCO₃，若结果仍不正常，则再次降低枸橼酸泵速25%，钙泵同步调整。

5. CRRT 表格填写说明

5.1 CRRT 治疗期间需填写表格2份，分别为医嘱单、治疗记录单。

5.2 治疗记录单由护士完成，每小时填写一次，注意准时填写。

5.3 医嘱单在有任何一项医嘱变动时填写，护士执行医嘱后需签字。

5.4 每次更换滤器时，2份表格均从新一页开始填写，表格页码在同一患者要连续计数。

5.5 这2份表格是制定 CRRT方案及评价其疗效的重要依据，务必认真填写，并签名。

6. 常见报警及处理 ^[3]

参考资料

[1] KDIGO. Clinical practice guideline for acute kidney injury [J]. Kidney Int. 2012, (Suppl 2):89-115.

[2] 王笑云 . 急性肾衰竭的血液净化治疗 // 王海燕 . 肾脏病学 . 第 3 版 . 北京 : 人民卫生出版 社，2008: 918-934.

[3] 杨毅 , 于凯江 . 重症肾脏病学 . 上海 : 上海科学技术出版社 ，2014.

（宋韩明）

1. 危重症患者营养支持的时机

1.1 对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过肠内营养（EN）方式进行营养支持治疗，开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合 并症以及胃肠道功能。

1.2 营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始；血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏以维持组织灌注），应暂停 EN 直至复苏完全 , 病情稳定或相对稳定。

1.3 对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养；ICU中可进行经胃或经小肠喂养，如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养。

1.4 所有不能期望在3天内开始正常进食的危重患者，如果对EN禁忌或不耐受，应该在 24～48h内接受PN。

1.5 经E不能满足全部营养需求的患者应该联合使用PN。

2. 危重症患者营养评估和能量需求

2.1 营养风险筛查表

营养风险筛查 (NRS 2002)

2.2 测量和估算热量消耗方法

2.2.1 间接能量测定仪（代谢车）是评估能量需求的金标准。

2.2.2 Harris-Benedic 公式计算休息时能量消耗 (REE)：

男：REE=66.5+13.8(W)+5(H)-6.8(A) 女：REE=65.5+9.6(W)+1.9(H)-4.7(A)REE:kcal/d，W:kg(体重 )，H：cm(身高)，A：年龄

2.2.3 根据体重计算：

体重标准：

理想体重（IBW）：

男性 =50kg+[2.3kg×（身高 cm-152）]/2.54

女性 =45.5kg+[2.3kg×（身高 cm-152）]/2.54

2.3. 营养物质能量供应比例

2.3.1 碳水化合物（4 kcal/g）：非蛋白质热卡所必需的能量来 源，提供总热卡 50% ～ 60%，肠内途径供给产生能量为  4 kcal/g，肠外途径供给产生 3.4 kcal/g 热量。

2.3.2 蛋白质（4 kcal/g）：足够的蛋白质供给：1.2 ～ 2.0 g/kg.d；危重症患者热氮比100 ～ 150:1，对于重症肺炎、脓毒症患者可进一步增加至 80 ～ 130:1。

2.3.3 脂肪（9 kcal/g）：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的 40％～50％；摄入量可达1～1.5 g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。

2.4. 不同患者的特殊营养需求

2.4.1 慢性阻塞性肺疾病合并呼衰患者：应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例（能量比P:F:C=15:55:30），过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤机困难，并且密切监测血磷的水平。

2.4.2 心功能不全患者：宜选择热卡密度较高 (1.0 ～ 1.5 kcal/ml) 的营养配方，过高的葡萄糖 / 胰岛素摄入通常认为能增加心脏葡萄糖供应，糖：脂比例通常选择  7:3 或 6:4；并严密监测心脏功能。

2.4.3 肾功能不全及 CRRT 患者：肾功能不全的患者要适当减少蛋白摄入量，根据尿氮排出计算蛋白摄入（见下表），但是对于 CRRT 患者应考虑到 CRRT 导致的热量丢失，并相应增加热量摄入，对不伴高热或体温不升的患者，应用体外加温装置，并在预计热量供给基础上增加 30% 或者 25～30（35）kcal/kg.d，CRRT 期间，大约丢失 10%～17% 输注的 蛋白质，补充时需要考虑添加丢失的部分，推荐蛋白质补充量：1.5～2 g/kg，此外还需注意 补充丢失的电解质。

肾功能不全患者蛋白需要量

3. 肠内营养支持（EN）

3.1 适应证

如胃肠道功能存在或部分存在，则首选肠内营养，或肠内营养联合肠外营养。

3.2 禁忌证

胃肠道手术后早期、肠梗阻、急性重症胰腺炎早期、急性胆囊炎、消化道穿孔、循环极度不稳定以及其它胃肠道功能全部丧失的情况。

3.3 肠内营养通路

鼻胃管、鼻空肠 管、经皮内镜下胃造口 术（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、 经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）、术中胃 / 空肠造口、经肠瘘口。

3.4 肠内营养喂养原则

3.4.1 剂量：小剂量开始，根据耐受情况逐渐加至 25 ～ 30 kcal/kg.d。

3.4.2 给予方式：持续泵入，每 5-6小时回抽胃液。如果残留量＞200 ml，应暂时停止输注或降低输注速度。

3.4.3 如室温过低，营养液输注前需加温。

3.4.4 除特殊体位要求外，应保持头抬高≥30°，以防返流误吸。

3.4.5 改善肠内营养耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留 >200ml、呕吐）的病人，可应用促胃肠动力药物（吗丁啉，西沙比利，胃复安）。

3.4.5 肠内营养制剂的选择：有消化吸收功能障碍的患者选择预消化配方，需要限制液体的患者选择高热卡配方；如果无以上问题，选择标准配方。

3.5 肠内营养并发症 

恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便秘，输入水份过多、脱水，非酮症性高糖、高渗性昏迷，电解质、微量元素异常，肝功能异常，再喂食综合征，吸入性肺炎，胃肠营养液及输注系统 污染问题，管腔堵塞、不通畅。

3.6 肠内营养监测

血糖、血电解质、血脂、血常规、肝肾功，胸部 x 线片，液体负荷。

4. 肠外营养支持（PN）

4.1 适应证

肠内营养无法实施或肠内营养无法达到全部营养需求时，应实施肠外营养。

4.2 禁忌证

早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病，急性肾功能衰竭，严重高血糖尚未控制；肠内营养能够全部达到 机体需求时，不应该应用肠外营养；

4.3 通路

4.3.1 为满足全部营养需求而配制的高渗性肠外营养混合液，需要经过中央静脉途径输入。

4.3.2 为满足部分营养需求以减轻能量负平衡而配制的低渗性（<850  mOsmol/L）营养混合液可以考虑经外周静脉途径输入。

4.3.3 经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径；其次为颈内静脉。

4.3.4 长期肠外营养可考虑通过 PICC 途径输入。

4.3.5 与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性血流感染（CRBSI） 和导管细菌定植的发生率明显降低。

4.4 肠外营养输注原则 

 应用输液泵持续匀速静脉输注；输注静脉营养的通路不应输注其它液体，减少操作，减少中心静脉导管相关感染的机会；肠外营养混合液应该配制于“全合一”袋中管理；胰岛素不应加入全和一袋中，应单独泵入。

4.5 PN 营养要素的补充

4.5.1 葡萄糖的补充：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的 50%～60％，应根据糖代谢状态进行调整；

4.5.2 脂肪的补充：脂肪的补充量一般为非蛋白质热卡的 40％～50％；摄入量可达 1～1.5 g/（kg.d），应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。含脂肪的全营养 混合液应在 24 小时内匀速输注，脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应＞ 6 小时。补充鱼油脂肪乳可调节脂肪代谢，降低炎性反应，改善组织器官功能。

4.5.3 蛋白质的补充：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为 1.2 ～ 1.5g/（kg•d），约 相当于氮 0.20 ～ 0.25g/（kg•d）；热氮比 100 ～ 150kcal:1gN；高龄及肾功能异常者可参照 排出氮的量进行计算。氨基酸渗透压较高，尽量和糖、脂肪乳一起输注。补充外源性谷氨酰 胺可以改善 sepsis 病人免疫细胞功能，降低感染风险，有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、 急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。添加精氨酸的 EN 对创伤和手术后患者 有益。重症患者实施  PN 时，应该给予  0.2-0.4g/（kg.d） 的谷氨酰胺[或 0.3-0.6g/（kg.d） 丙氨酰- 谷氨酰胺].

4.5.4 其它营养要素：对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要，营养 液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根 据需要予以调整，CRRT 时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质，每日常规所需 要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷，维生素与微量元素应作为重症病人营养支持 的组成成分。

4.6 并发症

高血糖、高血脂、水电解质紊乱、肝功能障碍、胆汁淤积、胆囊炎，肠萎缩及肠道屏障功能障碍、导管相关感染，再喂食综合征。

4.7 监测

4.7.1 生命体征、血糖、血常规、血电解质、肝功能、肾功能、肝脏及胆囊超声检查。

4.7.2 氮平衡 = 摄入氮 - 排出氮 摄入氮：实际给予的蛋白质克数  ×16%

排出氮：“排出氮：24h 尿量（L）× 尿氮 (mmol/L)×28×10-3+ 皮肤和大便排出氮 (3～4g)

轻度负氮 -5～-10g，中度负氮 -10～-15g，重度负氮平衡 >-15g

氮平衡 -1～+1g，

轻度正氮 1～3g，中度正氮 4～5g，重度正氮>5g

5. 各种营养制剂的配方表

5.1 肠内营养制剂

* 中链脂肪乳

5.2 肠外营养制剂

5.2.1 蛋白质：

8.5% 乐凡命 250ml，21.25g 氨基酸

11.4% 乐凡命 250ml，28.5g 氨基酸

5.2.2 脂肪：

20% 脂肪乳 250ml，50g 脂肪

30% 脂肪乳 250ml，75g 脂肪

丙泊酚 1.1kcal/ml，长时间使用需计算能量

5.2.3 维生素：脂溶性维生素（维他利匹特）；水溶性维生素（水乐维他）。

5.2.4 微量元素与其它：微量元素（安达美）；甘油磷酸钠（格列福斯）。

5.2.5 肠外营养制剂成分表

5.2.6 ICU 营养支持操作规程

注：* 前白蛋白 / 转铁蛋白 / 白蛋白

6. 胰岛素控制血糖方案

6.1 血糖控制目标

7.7～10mmol/L（140-180mg/dl）

6.2 配制及输注方法

使用短效胰岛素，生理盐水配制（方法：胰岛素  50IU 加入生理盐水 50ml 中），使用输液泵持续输注。

6.3 胰岛素输注方法

说明：

（1）初始血糖控制应从方案  1 开始，如应用该方案后未达到血糖控制目标（如两次血 糖测定结果均高于 10mmol/L，并且在 1 小时内血糖下降＜3mmol/L，应调整至上一级方案。

（2）如 2 次血糖水平均<5mmol/L，应调整至下一级治疗方案。

（3）病人监测：测血糖 q1h，直至血糖至目标范围，然后改为 q2h，连续两次在正常范围可改为 q4h监测。

（4）低血糖处理血糖<4mmol/L 为低血糖，应立即停止胰岛素输注，给予50% 葡萄糖溶液 20ml（意识 清）-40ml（意识不清）静脉推注。20 分钟后复查血糖，如血糖仍 <4mmol，重复上述治疗直至血糖>4mmol/L。如两次血糖测定结果均 >6mmol/L，则可重复胰岛素输注，剂量为之前的一半。

（5）通知医生 在下述情况下应通知医生： 血糖 >20mmol/L，血糖<5mmol/L，血糖在1小时内变化>5mmol/L。

参考文献

1. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary. Crit Care Med 2009,37(5), 1757-1761

2. Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg 0，et a1．Nutritional risk screening(NRS 2002)：a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J]．Clin Nutr，2003，22(3)：321-336．

3. Preiser JC, Devos P, Ruiz-Santana S, et al. A prospective randomised multi-centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive care units: the Glucontrol study. Intensive Care Med 2009; 35:1738.

4. Garry M. Steil Intensive Care Unit Insulin Delivery Algorithms: Why So Many? How to Choose? J Diabetes Sci Technol 2009,3(1):125-140

（吴丽娟）

五、程序化镇痛镇静方案

ICU内疼痛、躁动和谵妄（pain-agitation-delirium, PAD) 是常见的临床问题。目前常见误区：或过分强调镇静问题，或忽略谵妄的存在。我们综合最新指南和自己的临床经验及体会，对我科内的 PAD 相关问题，提出以下建议和管理流程：

1. 对待所有进入 ICU 的病人，需要常规进行疼痛，躁动  / 焦虑，谵妄评估。推荐以下评估方法：

●疼痛 ---- 疼痛行为动作评分（BPS）

●躁动 ----Richmond 躁动镇静评分 (RASS)

●谵妄 ----ICU 意识错乱评估方法（CAM-ICU）

2. PAD 原因及相互关系

注：黑体字指明确的高危因素

3. ICU病人疼痛需要优先且妥当处理。药物选择以阿片类为一线镇痛药。

4. ICU病人镇静只有在需要时才能够实施。镇静指征：躁动。但要特别注意以下几个方面的问题：

及时识别和治疗引起躁动 / 焦虑的原因，如：疼痛，谵妄，低氧血症，低血压或休克，低血糖， 酒精或药物戒断反应等。

在使用镇静药物前，采用一些非药物手段可以缓解躁动 / 焦虑，如：保持病人体位舒适，适当镇痛，调整患者的时间和空间感，优化 ICU 环境，促进正常睡眠周期等。

●药物镇静深度以轻度为宜。镇静深度应该保持在对命令有反应和存在意识的状态，如：在命令下，能睁眼，举目注视，握手，伸舌，动脚趾等动作之三个。而不是保持睡眠，能够 唤醒的程度。

●镇静剂选择：对有谵妄或高危患者，避免使用苯二氮卓类镇静剂，可选择右美托咪定 或丙泊酚。

●每日镇静中断，呼吸锻炼，酒精依赖患者除外。

●有疼痛患者，镇痛性镇静为第一原则，但要注意阿片类镇痛药物剂量对呼吸驱动力的 影响。

5. 谵妄在 ICU 很常见，应该看成是大脑功能衰竭的临床表现之一，是疾病恶化的前兆。

ICU 内 PAD 评估处理流程图：

为了更好的在全科实施 PAD 处理流程，建议成立一个 ICU 多学科小组，负责系统教育 培训，规范医嘱，行为模式等改进工作。

此流程仅适用于有创机械通气的病人，没有气道保护的病人不推荐使用静脉泵入镇痛 /镇静药方式。

（参见下附流程图）

* 注意患者基础的 QT 间期，使用中 ECG Bid，年龄 >65 岁时，可以降低剂量

# 丙泊酚 使用 >50μg/kg/min 24hr，或泵入超过 72hr，应该监测甘油三酯

参考文献

1. Barr J, Fraser GL et.al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013,41(1):263-306.

2.Robinson BR, Mueller EW et al.An analgesia-delirium-sedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator days and hospital length of stay.J Trauma. 2008,65(3):517-26.

3.Brook A.D.et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Critical Care Medicine 1999, 27(12):2609-15

（尹培刚）

六、腹腔内压（膀胱压）测定

间接法：测膀胱内压。因膀胱壁薄且富有弹性，可较好的传导腹腔内压。 

腹腔内压正常值：正常腹腔内压在5 mmHg(1 mmHg =1.33 cmH₂O) 左右，肥胖及术后腹腔内压轻度升高。

测量方法：

1. 在膀胱内置入一根 Foley 导管；

2. 病人完全平卧位；

3. 排空膀胱内尿液；

4. 注入 25ml 生理盐水 , 通过导管与压力换能器相连；

5. 消除腹肌收缩影响（让患者腹部放松）；

6. 以腋中线为零点 , 平衡约 30-60 秒后取呼气末的数值 , 单位为毫米汞柱。如果为手测 压力，单位为厘米水柱；

7. 结果判定：5-20 mmHg 为腹腔内高压（IAH）。 腹腔间隔室综合征（ACS）为腹腔内高压≥ 20 mmHg, 伴或不伴腹腔灌注压（平均动脉压 - 腹腔内压）APP<60 mmHg, 并有新发单个或多个器官功能不全或衰竭。

IAH/ACS 治疗流程图

参考文献

1. Kirkpatrick AW1, Roberts DJ, De Waele J,et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. 2013,39(7):1190-206.

（黄絮）

一、院感上报与登记

1. 临床医务人员应知晓医院感染相关知识，疑有医院感染流行趋势时，应及时上报医院感染管理办公室，并积极救治患者，做好消毒隔离和自身防护。

2. 出现医院感染突发事件时，应服从领导小组指挥，并配合医院感染办公室开展相关调查，保护必要的证据，抢救病人，查找原因。

3. 医院感染突发事件的报告

上报内容：

3.1 5例以上疑似医院感染暴发；

3.2 3例以上医院感染暴发；

3.3 由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

3.4 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果；

3.5 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

3.6 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染；

3.7 出现多重耐药菌感染病例应在24小时内上报感染办；

3.8 出现院内感染病例应在24小时内上报感染办。

上报流程如下：

工作日：科室→感染办→医务处→主管院领导 朝阳区卫生局及朝阳区 CDC

节假日、夜间：科室→总值班→主管院领导

朝阳区卫生局及朝阳区 CDC

医院感染管理办公室：5035、5044，

医务处：5707； 院总值班：84205566

二、呼吸机相关肺炎 (VAP) 的诊断、防治规范及操作流程

1. 定义

呼吸机相关肺炎 (VAP) 是指机械通气 48 小时后或拔除人工气道 48 小时内发生的院内获得性肺炎，其中机械通气≤4天内发生者为早发性，超过 4 天发生者为晚发性。

2. VAP 诊断标准

3. 医院获得性肺炎（HAP）及呼吸机相关性肺炎（VAP）最常见的危险因素

4. 预防

4.1 一般性措施

4.1.1 手部清洁，针对特殊感染的病人戴手套和穿隔离衣；

4.1.2 避免过度镇静，每日唤醒；

4.1.3 床头抬高 30°～ 45°；

4.1.4 氯己定口腔护理（2-3 次 / 日）；

4.1.5 持续声门下吸引。

4.2 消化道相关措施

4.2.1 如无应激性溃疡高危因素，应避免使用 H2 受体阻滞剂和质子泵抑制剂；

4.2.2 经口放置胃管或空肠管；

4.2.3 需要长时间进行胃肠营养的病人应考虑经皮胃造瘘或使用空肠营养。

4.3 人工气道相关措施

4.3.1 严格掌握气管插管指征；

4.3.2 如有可能，尽量使用无创呼吸机；

4.3.3 维持合适的气囊压力 (25～30cmH₂O)；

4.3.4 选择适当的气道湿化方法，保证充分的痰液引流；

4.3.5 每日评估脱机，执行程序化脱机。达到脱机拔管条件应及时拔出人工气道；

4.3.6 避免经鼻气管插管。

4.4 呼吸机设备及管路相关措施

4.4.1 呼吸机内部回路实行终末消毒；

4.4.2 呼吸机管路及湿化装置实行终末更换消毒，如有污染或破损应及时更换消毒；

4.4.3 及时清除管路中的冷凝水，防止倒流；

4.4.4 密闭式吸痰装置无须每日更换，如破损或污染应及时更换；

4.4.5 对疑似或确诊为呼吸道传染性疾病（如肺结核、高致病性流感等）的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境。

4.5 纤维支气管镜：严格管理内镜的消毒、灭菌和维护。

4.6 早期康复治疗。

5. VAP治疗

5.1 VAP的抗菌药物治疗

VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗，一旦明确病原菌，应及时调整为目标治疗。

5.1.1 VAP抗菌药物初始经验性治疗原则（表 1）。

表1  VAP抗菌药物初始经验性治疗原则

5.1.2 VAP抗菌药物目标治疗原则（表2）

表2  VAP常见病原菌目标治疗的抗菌药物选择

5.1.3 抗生素雾化治疗

对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基 糖苷类或多粘菌素类等药物治疗。

5.1.4 抗菌药物的使用疗程

VAP 抗感染疗程一般为 7—10 d，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺 陷则可适当延长治疗时间。对  VAP 患者行抗菌药物初始经验性治疗  48 ～ 72 h 后，需及时 评估患者临床情况，根据细菌学监测及药敏试验结果，调整为可覆盖病原菌、窄谱、安全及经济效益比值高的药物。

5.1.5 降钙素原（PCT）的应用

血清 PCT 在严重细菌感染时水平明显升高，动态观察其变化有助于评估抗菌疗效，连续监测可指导抗菌药物使用策略，可减少抗菌药物暴露及选择压力，有利于确定适宜的用药疗程。血清 PCT<0.25µg/L 时，可不使用或停止使用抗菌药物。

5.2 VAP 的物理治疗 

根据病人的具体情况可选择体位引流、应用震荡排痰机及其它排痰辅助设备等。

附 : 呼吸机相关性事件 (ventilator-associated events，VAE) 新的监控方法

1. 背景

VAP 的发生率一直作为医疗保健相关性感染事件中装置相关性感染的一个重要监控指标，但 VAP 诊断标准主观性大，诊断方法特异性低，临床诊断困难，不利于 VAE 的监控。为此，近年来，美国疾病预防控制中心（CDC）提出了一个新的  VAE 监控方法，可监控更大范围 的呼吸机相关并发症。

VAE 包括 4 个内容：呼吸机相关性情况VAC），感染相关的呼吸机相关性并发症（IVAC）， 可能 VAP，很可能 VAP。新定义去除了主观的关于痰液的判断及 X 线的改变，增加了诊断 的客观性及可操作性。

2. 定义

2013 年美国 CDC 关于机械通气并发症的新定义

参考文献

1. 中华医学会重症医学分会．呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南（2013）。中华内科杂志，2013，52：524-543

2. Use of acid-suppressive drugs and risk of pneumonia: a systematic review and meta- analysis. CMAJ. 2011;183(3):310.

3. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29 Suppl 1:S31.

4. Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 334:889.

5. Michael Klompas, M.D., M.P.H. Complications of Mechanical VentilationNew Surveillance Paradigm. The New England Journal of Medicine 2013,368; 1472-1475

6. Ferrer M, Liapikou A, Valencia M, et al. Validation of the American Thoracic Society- Infectious Diseases Society of America guidelines for hospital-acquired pneumonia in the intensive care unit. Clin Infect Dis 2010; 50:945-952.

（吴丽娟）

三、导管相关血流感染（catheter  related blood stream infections，CRBSI）的诊断、预防与处理

1. 定义

带有血管内导管或拔除血管内导管  48 小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞ 38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显的感染源。

2. 诊断 ( 表1)

表 1  CRBSI 诊断标准

3. CRBSI 的预防

3.1 教育及培训对医务人员就下列内容进行培训：血管内导管的置入指征、置入导管操作及维护常规，

以及正确的预防 CRBSI 的感染控制措施。对从事血管内导管置管操作及维护的医务人员进 行定期的指南知识及对指南依从性的评估。

3.2 置管时

3.2.1 选择合适的置管穿刺点，成人首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。

3.2.2 严格执行无菌技术操作规程。中心静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。使用无菌的全身铺巾，置管人员应戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌衣。

3.2.3 中心静脉置管应使用含酒精的＞ 0.5% 氯己定溶液，如有禁忌症，可选择碘酒或75% 酒精。消毒范围尽量大。

3.2.4 选用能满足患者治疗所需的最少接口数或腔体数的中心静脉导管。

3.2.5 如有可能，使用超声技术指导放置中心静脉导管，以减少操作尝试及机械损伤， 减少感染。

3.3 置管后

3.3.1 使用无菌纱布或无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗血的患者应当使用无菌纱布覆盖。

3.3.2 定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为  1-2 天，无菌透明 敷料为 3-7 天，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换。

3.3.3 医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生，洗手或手消毒后要戴 无菌手套。

3.3.4 保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用 75% 酒精或含碘消毒剂进行消毒 待干，如有血迹等污染时，应立即更换。

3.3.5 导管不宜常规更换，在输入血制品、脂肪乳剂后（24 小时内）或停止输液时应当 及时更换输液管路。

3.3.6 紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在 48 小时内尽快更换导管。

3.3.7 怀疑发生导管相关感染，或者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。

3.3.8 每日评估保留导管的必要性及是否发生导管相关感染，不需要时应及时去除导管。 不应为预防感染而定期更换导管。

3.3.9 使用 2% 氯己定溶液每日清洁病人皮肤以减少 CRBSI 的发生。

4. CRBSI 的处理

4.1 当怀疑发生导管相关血流感染时，拔除导管后应取导管尖端 5cm 做导管半定量培养，并同时在对侧（或其他不同部位）抽取外周血培养，在化验单上注明抽血时间；导管不能拔除者，同时抽取导管血和外周血做血培养。

4.2 怀疑导管相关感染时，如插管部位有渗出，应用棉签蘸取渗出液进行培养，并进行革兰氏染色。

4.3 使用抗菌药物治疗前应抽血做血培养检查。

4.4 给予抗菌药物治疗，并根据药敏结果及时调整用药。

附：美国 CDC/NHSN 关于中心导管相关血流感染（central line associated bloodstream infection，CLABSI）的定义及诊断标准

1. 定义

中心导管通路放置 2 天后（植入导管日为第 1 天）至拔出导管 1 天内，出现实验室确定 的血流感染，排除其它来源的血流感染。

中心导管：

2. 诊断标准

CLABSI 诊断标准

注：“1 份或多份血培养”：指 1 次抽血所做的 1 瓶或多瓶血培养中，至少有 1 瓶血液标本实验室培养出病原体。

参考文献

1. 导管相关血行感染的诊断 . 中华医学会重症医学专业委员会。中华临床营养杂志 2013 年 , 第21 卷第 1 期，53-54

2. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care- associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control 2008; 2.36:309.

3. Strategies to Prevent Central Line–Associated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals Infect Control Hosp Epidemiol .2014;35(7):753-771

4. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC).Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.Clin Infect Dis. 2011 May;52(9):e162-93.

（吴丽娟）

四、导管相关尿路感染（catheter  associated urinary tract infection,CAUTI）的诊断、预防与处理

1. 定义

患者置入导尿管后或拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染

2. 诊断

2.1 临床诊断 患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，尿检白细胞男性≥ 5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应结合尿培养。

2.2 病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：

2.2.1 清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌数≥10⁴cfu/ml，革兰阴性杆菌菌数≥10⁵cfu/ml。

2.2.2 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿培养的细菌数≥10³cfu/ml。

2.2.3 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。

2.2.4 经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。 患者虽无症状，一周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌数≥10⁴cfu/ml，革兰阴性杆菌数≥10⁵cfu/ml，应诊断为无症状性菌尿症。

3. 导尿管相关尿路感染预防要点

3.1 置管前

3.1.1 严格掌握留置导尿管的适应证，避免不必要的留置导尿。

3.1.2 仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。

3.1.3 根据患者年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管类型。

3.1.4 对留置导尿患者，应采用密闭式引流装置。

3.2 置管时

3.2.1 严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤。

3.2.2 医务人员遵照《医务人员手卫生规范》，洗手和手消毒后，戴无菌手套实施导尿术。

3.2.3 正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

3.2.4 充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的含碘消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

3.2.5 置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染。

3.3 置管后

3.3.1 妥善固定尿管，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染。

3.3.2 保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，并及时清空集尿袋中尿液。

3.3.3 留取尿标本时，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。但此法采集的标本不能用于普通细菌和真菌学检查。

3.3.4 疑似导尿管阻塞时，不得冲洗，应立即更换导尿管。

3.3.5 不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

3.3.6 保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。

3.3.7 导尿管不慎脱出或无菌、密闭留置导尿装置破坏时，应当立即更换导尿管。

3.3.8 出现尿路感染时，在使用抗菌药物治疗前，应当先更换导尿管。

3.3.9 患者沐浴或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。

3.3.10 长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。建议更换导尿管频率为1次/2周、 普通集尿袋 2 次/周，精密集尿袋1次/周。

3.3.11 评估留置尿管的必要性，尽可能缩短留置尿管时间，不需要时尽早拔除。

4. 治疗

4.1 治疗前

4.1.1 怀疑导尿管相关尿路感染者，开始抗菌药物治疗前应留取尿培养；若导尿管已拔除， 应留取清洁中段尿。

4.1.2 若导尿管相关尿路感染起病时导尿管留置已超过 2 周，但患者仍有留置指征，应更换导尿管以加速症状缓解；应在开始抗菌药物治疗前，自新留置的导尿管留取尿培养。

4.2 疗程

4.2.1 经抗菌药物治疗后症状迅速缓解者疗程为7天

4.2.2 治疗反应延迟者疗程为 10～14天，无论患者是否留置导尿管

附 : 美国 CDC 关于 CAUTI 的定义及诊断标准

1. 定义

放置尿管 2 天后（置管当日为第1天）及拔出导管1天内发生的尿路感染。

2. 诊断

美国 CDC CAUTI 诊断标准

参考文献

1. Gould CV1, Umscheid CA, Agarwal RK,Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009.Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 Apr.31(4):319-26.

2. Urinary Tract Infection (Catheter-Associated Urinary Tract Infection [CAUTI] and Non- Catheter-Associated Urinary Tract Infection [UTI]) and Other Urinary System Infection [USI]) Events. http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/7pscCAUTIcurrent.pdf

（吴丽娟）

五、多重耐药菌（MDR）的防治

1. 多重耐药概念

常见多重耐药菌包括：

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）； 

耐万古霉素肠球菌（VRE）；

产超广谱 β- 内酰胺酶（ESBLs）细菌；

耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属 β- 内酰胺酶 [NDM-1] 或产碳青霉烯酶 [KPC] 的肠杆菌科细菌）； 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）；

多重耐药 / 泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)；

多重耐药结核分枝杆菌等。

2. 多重耐药菌感染宿主的危险因素

3. 多重耐药菌的预防

3.1 合理使用抗生素

3.1.1 依据指南指导抗生素的合理应用；

3.1.2 降阶梯治疗，病原学结果回报后及时调整抗生素；

3.1.3 尽量应用窄谱抗生素；

3.1.4 根据药物 PK/PD原则选择给药方法（注意剂量、疗程、间隔及输注时间等），及时停用抗生素，防止耐药发生；

3.1.5 在 ICU循环更换经验性抗生素的应用。

3.2 加强感染控制措施

3.2.1 监测ICU内MDR细菌，以便早期发现和控制MDR菌的流行和爆发。

●甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 (MRSA)

●泛耐药的不动杆菌（PDRA）

●万古霉素耐药的肠球菌 (VRE)

●其它多重耐药菌株

3.2.2 根据标准预防原则，严格执行按需防护措施；

3.2.3 严格手卫生及手消毒；

3.2.4 接触隔离的警示：在病历夹内侧及床旁贴接触隔离警示，以随时提醒医务人员和其它进入病区的其他人员遵守必要的隔离措施，降低严重耐药菌传播的风险；

3.2.5 单间隔离或床边隔离，分组护理；

3.2.6 减少中心静脉置管、尿道置管和气管插管的机会，降低感染率；

3.2.7 定时通风，物体表面及地面定时清洁消毒；

3.2.8 病人用后的器械和物品单独处理；

3.2.9 有针对性地合理应用抗感染药物治疗，减少耐药菌发生；

3.2.10 避免锐器伤，医疗废物单独收集；

3.2.11 患者治愈后一周或转出后，解除隔离，并对病室进行终末消毒。

4. 多重耐药菌感染的治疗

4.1 对于有MDR危险的病人，经验治疗应考虑联合用药（表 1）。 

表 1  有 MDR 危险的病人，经验治疗抗生素应用原则

4.2 治疗不动杆菌感染的抗生素的选择及用法（表 2）

表 2  治疗肾功能正常病人不动杆菌感染的全身抗生素选择及用法

4.3 治疗疗程 : 根据病人对治疗的反应，一般为8-15天。

4.4 目标性应用抗生素 :

获得病原学结果后，应根据病原学结果调整抗生素治疗方案，尽量使用窄谱抗生素。重 度感染应考虑 2 种或 2 种以上抗生素联合用药。

参考文献

1.American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005,171:388-416.

2. Brito V, Niederman MS. Healthcare-associated pneumonia is a heterogeneous disease,and all patients do not need the same broad-spectrum antibiotic therapy as complex nosocomial pneumonia. Curr Opin Infect Dis 2009, 22:316-325.

3. Maruyama T, Fujisawa T, Okuno M, et al. A new strategy for healthcare-associated pneumonia: a 2-year prospective multicenter cohort study using risk factors for multidrug-resistant pathogens to select initial empiric therapy. Clin Infect Dis 2013, 57:1373-1383.

4. Plachouras D, Karvanen M, Friberg LE, et al. Population pharmacokinetic analysis of colistin methanesulfonate and colistin after intravenous administration in critically ill patients with infections caused by gram-negative bacteria. Antimicrob Agents Chemother 2009,53:3430-3436.

5. Dalfino L, Puntillo F, Mosca A, et al. High-dose, extended-interval colistin administration in critically ill patients: Is this the right dosing strategy? A preliminary study. Clin Inf Dis 2012, 54:1720-1726.

（吴丽娟）

一、医疗安全不良事件定义

本规定所称的医疗不良事件是指以下情况：

1. 疾病自然进展过程中非预期的死亡，或造成永久性功能丧失。

2. 在疾病医疗过程中由于诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3. 虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成损害，或有轻微后果可以康复的事件。

4. 药物不良事件及药品不良反应事件。

5. 医疗器械不良事件。

6. 输血不良反应事件。

7. 医院感染事件

8. 其他医疗不良事件等。

二、医疗安全不良事件上报程序

1. 医疗不良事件实行强制报告制度，由主管医生负责上报。

2. 不良事件发生后，主管医生应当在 24 小时内向医患关系办公室报告。

3. 造成死亡、伤残或重要器官功能损伤的严重不良事件应在事件发生后立即电话报告医务处（5707）或总值班（5588），并在事件发生后 2 小时内向医务处及相关部门书面报告。

4. 报告具体流程：进入医院  HIS 系统 - 医生站管理 - 医疗安全不良事件登记 - 选择事件类别 - 选择“新事件填报”- 打印不良事件报告（科内留底）- 告知科室内负责不良事件的医生（西病区：段军；东病区：冯莹莹）

（黄絮）

前言 1

一年前，我院重症医学科依托“呼吸重症”微信平合在全国免费发放了ICU医生工作手册。由于该手册实用性强，需求者远远超过“呼吸重症”的预期。一年来，我们一直没有忘记当初对大家的承诺，并在此期间集全科之力对手册进行了重新审阅和修订，大幅增加了血流动力学和重症超声等相关内容，同时在相关章节之后增加了3-5篇重要参考文献。与2014版相比，2015版的内容得到了较大的丰富与完善，整个篇幅较前增加近一倍。

在即将把手册发放至各位同仁手里的同时，我一直在想：如何使本手册做得更好，并年复一年的做下去，在每年春节之前，作为新春礼物送给大家。

我们深知，自身内功的能炼的加强，是得以完善手册的基础。过去一年，我与我的同事共同努力，取得了如下成绩：在病种上，医院通过将ICU分为SICU(ICU西病区)与MICU(ICU东病区)，在原有以外科为主要诊治对象的基础上，拓展了以呼吸为主的内科危重症患者，疾病谱显著扩大：外派6名主治医师外出学习支气管镜、胸部影像及超声诊断，使我们在这些领域有了自已的专业人才；进一步加强了呼吸治疗的规范与创新工作；加强了院内感染的监控工作；历史性地同时获得2项国家自然科学基金课题，并参与了其他多项课题的研究；培养进修医生43人次，进修呼吸治疗师17人次，并举办各类继续教育学习班6个，承担了学会及地方继续教育的授课、会诊·……等等。目前，我科以呼吸、循环支持及监测为重点，常规开展了几乎所有ICU的常见诊治技术，对危重症的诊治水准较前有了较大提高。从某种意义上讲，手册也是我们过去一年工作总结的缩影。

同行们的认可与鼓励是我们继续向前的动力，而批评指正更是金玉良言。从各种途径获得的大量有关本手册的反馈信息，以及认真记录、分析每一条意见，是完善本手册不可或缺的条件。希望大家一如既往地关心本手册，把您的意见通过平台反映给我们。

是时代的机遇，也是偶然的机会，因手册而有了呼吸重症平台，因平台让更多的人知道并用上了手册，手册与平台犹如孪生兄弟。我们有幸生于这个自媒体时代，而微信让我们每一个个体都可以拥有平等地向外界发出声音的权利与可能。目前呼吸重症平台的关注人群已超过3万，已成为危重症医学与呼吸领域最大、最专业的信息交流平台。我们在为大家提供更多交流、学习机会的同时，也希望平台能成为展示手册、完善手册、让更多人拥有手册的平台。

有人说，免费的力量是无穷的。必须承认，手册的传播，在很大程度上得益于“免费”。但如果能让更多的医者与患者受益，这种“免费”是值得的。不能否认，没有朋友们的大力支持，这种免费也是不现实的。在这里，我要感谢那些多年来无论我身在何处都对我倾力支持的圈子里的老朋友们。爱你们！

当然，最让我感动的是我们这支年青的团队。没有你们的理解和这一年的艰辛努力，一切皆无可能。拥抱你们！

詹庆元

2015年1月16日于东京