向死而生：一例重症肺炎患者继发多重耐药鲍曼不动杆菌感染的曲折救治

作者：王子君

单位：武汉科技大学附属孝感医院呼吸与危重症医学科

1. 基本信息

患者，男性，69岁，于2025年4月27日因“胸闷、喘息3天”入院。主诉：胸闷、喘息3天。

2. 现病史

3天前患者无明显诱因出现胸闷、喘息，活动后加重，无咳嗽、咳痰、发热，无头晕、腹痛、腹泻及尿频尿急尿痛。院外未行特殊治疗，为求进一步诊治来院，门诊以“胸闷待查”收入院。起病以来, 患者睡眠、精神欠佳, 食欲一般, 大便难解, 小便正常, 体力下降, 体重无明显变化。

3. 既往史

右肺肺腺癌综合治疗16个月，cT3N1M1Ⅳ期、PD局部，曾行锶-89抗肿瘤骨转移、碘131粒子植入，口服化疗药及抗血管生成药物；非特发性间质性肺病10年，长期口服百令胶囊、乙酰半胱氨酸片，家庭氧疗；高血压病史20余年，最高血压180+/110+ mmHg，口服奥美沙坦氢氯噻嗪、硝苯地平控压；2型糖尿病病史8年余，伴多种并发症，口服达格列净、利格列汀控糖；抑郁症病史；既往胆囊切除术、战伤输血史（具体不详）；吸烟史40余年，吸烟指数800，戒烟5年。

4. 体格检查

体温37.0℃, 脉搏93次/分, 呼吸31次/分, 血压124/76 mmHg, SpO₂ 93%。神志清, 精神一般; 桶状胸, 双肺叩诊过清音, 呼吸音减弱, 可闻及少量湿啰音; 心律齐, 无病理性杂音; 腹部稍膨隆, 无压痛、反跳痛, 双下肢无水肿, 病理征阴性。

5. 入院辅助检查（2025-04-27）

• 肺动脉CTA: 肺动脉无异常, 双肺感染, 右肺上叶肿瘤粒子植入术后改变(图1)。

图1  患者肺动脉CTA（2025-04-27）

• 心电图：窦性心律，电轴左偏，ST-T异常。

• 血常规+CRP：WBC 4.33×10⁹/L，Hb 125 g/L，PLT 110×10⁹/L，NEU% 83.10%；CRP 326.08 mg/L。

• 肝功能：ALT 17 U/L，AST 23 U/L，DBIL 9.0 μmol/L，TBIL 18.2 μmol/L。

• 肾功能：Cr 115.4 μmol/L，BUN 9.7 mmol/L。

• 电解质：K⁺ 2.86 mmol/L，Cl^- 103.9 mmol/L，Na⁺ 140.4 mmol/L。

• 心肌酶：BNP 474.00 pg/ml，cTnI 0.17 ng/ml。

• 血气分析：pH 7.42，PaCO₂ 26.5 mmHg，PaO₂ 67.3 mmHg，SaO₂ 93.7%，Lac 2.3 mmol/L。

• 凝血功能：FIB 5.39 g/L，D-二聚体3.86 μg/ml。

6. 入院诊断

①肺部感染；②右肺上叶恶性肿瘤，腺癌，cT3N1M1 Ⅳ期，PD；③非特异性间质性肺炎，慢性呼吸衰竭；④高血压病3级（极高危）、高血压性心脏病；⑤2型糖尿病伴多个并发症；⑥肾功能不全；⑦低钾血症。

1. 第一阶段：重症肺炎、感染性休克、新冠病毒感染（2025-04-27至2025-05-06）

（1）初始治疗：予以鼻导管吸氧、莫西沙星抗感染、平喘、化痰、补钾、雾化吸入等对症支持治疗。

（2）病情进展及处理：入院12小时后患者喘息加重、氧合下降，出现寒战、血压降低，立即更换高流量吸氧，快速补液、去甲肾上腺素升压，无明显好转，紧急转入呼吸重症监护室（RICU）。

（3）危重评估：患者意识改变、呼吸急促、寒战、口唇发绀、四肢末梢湿冷；血压75/48 mmHg，心率120次/分，呼吸32次/分，氧合指数170 mmHg，双肺可闻及少许啰音。乳酸4.7 mmol/L，SOFA评分12分；诊断为重症肺炎、感染性休克、急性呼吸衰竭、急性肾功能不全。床旁超声：下腔静脉宽度1.2 cm，下腔变异度＞50%；毛细血管充盈时间＞3秒。

（4）抢救措施：转入RICU后（4月27日）立即启动1小时、3小时集束化治疗，留取血培养，予美罗培南抗感染；去甲肾上腺素维持血压，激素抗炎、抗凝、抑酸、控制血糖。4月28日患者氧合指数降至110 mmHg，ROX评分3.68分，IL-6 266.37 pg/ml，托珠单抗400 mg抑制炎症风暴予紧急气管插管、床旁支气管镜留取NGS，当天新冠核酸检测阳性，加用阿兹夫定抗新冠病毒。4月29日NGS结果回报新冠病毒（序列数738410）；肌酐升至376.6 μmol/L，患者出现少尿（24小时尿量180 ml），启动CRRT治疗；继续予以美罗培南、阿兹夫定抗感染。4月30日患者循环稳定，启动启动肠内营养与被动康复锻炼。

（5）阶段转归：此阶段予美罗培南抗感染10天，阿兹夫定抗感染9天。经治疗，患者血管活性药物逐渐减量至停用，氧合指数稳定在160~170 mmHg（表1）；患者5月4日再次出现高热，行气管镜检查送检痰培养及灌洗液NGS；CRP、PCT显著下降，肾功能部分恢复（图2）；复查胸片可见双肺感染较前吸收（图3）。

表1  患者入院第一阶段出入量及氧合变化情况

图2  患者第一阶段治疗期间体温及炎症等指标变化情况

图3  患者胸片对比

2. 第二阶段：多重耐药鲍曼不动杆菌感染、药物不良反应（2025-05-07至2025-05-25）

（1）病原学确诊：5月7日支气管肺泡灌洗液NGS及培养均提示多重耐药鲍曼不动杆菌，携带OXA-51、OXA-23耐药基因，对碳青霉烯类、头孢类等广泛耐药，仅对替加环素、多黏菌素B敏感。

（2）抗感染方案：停用美罗培南、阿兹夫定，予替加环素100 mg q12h静脉滴注+多黏菌素B 50万U q12h静脉滴注+多黏菌素B雾化吸入。

（3）并发症处理：5月13日、5月17日纤维蛋白原持续降低（最低0.9 g/L），考虑替加环素不良反应，输注冷沉淀纠正。5月14日成功拔除气管插管（家属拒绝气管切开）。5月15日出现腹泻，考虑抗生素相关性腹泻，粪便培养结果显示艰难梭菌阴性，予益生菌、止泻、奥曲肽治疗，5月20日腹泻好转；因纤维蛋白原持续降低，5月17日停用替加环素、多黏菌素B静脉滴注，保留多黏菌素B雾化吸入至5月22日。

（4）阶段转归：此阶段，替加环素、多黏菌素B静滴10天，多黏菌素B雾化吸入14天，患者体温逐渐恢复正常（图4），感染指标控制，肾功能持续改善（表2），脱离有创通气。

图4  患者第二阶段药物治疗及体温变化情况

表2  患者第二阶段治疗期间各指标变化情况

3. 第三阶段：二次发热、病原菌鉴别与序贯治疗（2025-05-26至2025-06-08）

(1) 病情反复: 5月26日患者再次高热, 痰培养提示铜绿假单胞菌(药敏全敏感)。

(2) 方案调整：5月28日至5月30日予头孢哌酮舒巴坦3.0 g q12h抗感染，出现白细胞减少，5月31日至6月1日更换为美罗培南0.5 g q6h，之后仍持续高热，结合病史考虑铜绿假单胞菌为定植菌，多重耐药鲍曼不动杆菌未彻底清除，6月2日加用米诺环素0.1 g q12h治疗。

(3) 阶段转归：体温逐步降至正常（图5），感染控制，生命体征稳定，转为高流量吸氧序贯治疗。

图5  患者第三阶段药物治疗及体温变化情况

本例为晚期肺癌合并多种基础疾病的老年患者，以胸闷喘息起病，快速进展为重症肺炎、感染性休克，叠加新冠病毒感染，后续继发多重耐药鲍曼不动杆菌感染，救治过程中先后出现急性肾损伤、凝血功能异常、白细胞减少等多种并发症。

救治要点：①早期识别感染性休克，及时启动集束化治疗、机械通气、CRRT等器官支持；②依托NGS与培养精准明确病原体，根据药敏及时调整抗感染方案，对多重耐药鲍曼不动杆菌采用替加环素+多黏菌素B静脉+雾化联合方案；③严密监测药物不良反应，及时处理凝血异常、腹泻、骨髓抑制等并发症；④重视定植菌与致病菌鉴别，避免盲目抗感染，序贯使用米诺环素巩固疗效。