肺部感染反复加重？探重症肺炎背后的隐藏危机

杜春仙武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科发布于2026-06-10 浏览 1178 收藏

作者：杜春仙

单位：武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科

一、病例介绍

1. 基本信息

患者，男性，53岁，因咳嗽、咳痰伴发热10余天入院。体重52 kg，身高165 cm，BMI 19.1 kg/m²。

2. 现病史

患者10天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，痰为黄色，咳嗽时胸痛，伴发热、头痛、流涕、胸闷症状，就诊于当地一民营诊所，予左氧氟沙星+头孢呋辛+利巴韦林抗感染治疗5天，患者自觉症状未缓解，就诊于当地县人民医院，肺部CT提示双肺多发感染，行头孢哌酮及左氧氟沙星治疗后患者自觉症状加重，遂来我院急诊查肺部CT提示双肺感染较前进展。为求进一步治疗，门诊以“肺部感染”收治入院。患者自起病以来，精神饮食睡眠可，大小便正常，体重体力无明显变化。

3. 既往史及其他

2型糖尿病病史7年余，规律口服达格列净、利格列汀、吡格列酮二甲双胍，血糖控制尚可；血压控制不详；否认高血压、冠心病等其余特殊病史；否认食物药物过敏史；否认手术外伤史；吸烟史40余年，否认饮酒史。

4. 体格检查

体温36.4°C，脉搏87次/分，呼吸20次/分，血压130/70 mmHg；神志清，精神可，未触及浅表淋巴结肿大；咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率87次/分，律齐；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。

5. 辅助检查（2024-02-05）

ESR 79 mm/h（↑）；CRP 196.50 mg/L（↑）；SAA 285.15 mg/L（↑）。

胸部CT：双肺见多发沿支气管分布斑片、结节状高密度影及磨玻璃影，以上叶为著，无典型空洞表现（图1）。

图1 患者门诊CT图像

胸部CT动图1

气管镜检查：气管-支气管黏膜大量散在白膜附着；左舌叶、左下叶背段各亚段、右上叶后段、右中叶外侧段、右下叶背段各亚段支气管管腔狭窄；气管-支气管炎症征象（图2）。

图2 气管镜检查

6. 鉴别诊断

结合患者急性起病、糖尿病基础、影像学及镜下特点，与肺结核进行系统鉴别（表1）。

表1 结核与真菌感染的临床鉴别

美国一项纳入3374例IFI病例的研究显示，曲霉感染患者伴糖尿病基础疾病的患者占20.9%。中山大学附属第一医院一项回顾性研究显示，2型糖尿病患者侵袭性真菌病（IFD）发病率为0.4%，非糖尿病患者IFD发病率为0.2%，风险增加约2倍；在分离的真菌菌株中，烟曲霉占12.6%，毛霉占7.2%。

7. 病原学检查结果

(1) 结核相关检查：痰、灌洗液、刷片抗酸染色均阴性；结核分枝杆菌DNA、及X-pert检测均阴性。

(2) 真菌相关检查: 血清GM试验结果为0.89; 肺泡灌洗液GM试验结果为6.36; 呼吸道多病原菌基因检测检出烟曲霉; 痰及支气管灌洗液真菌培养出烟曲霉; 真菌涂片阴性; NGS结果回报烟曲霉。

最终确诊：侵袭性肺烟曲霉病。

侵袭性肺曲霉病的流行病学、病原体特征与临床影像学特点

近年流行病学数据显示，全球侵袭性肺曲霉病（IA）及侵袭性毛霉病（IM）的发病率均呈显著上升趋势：西班牙数据显示，过去20年间IA平均发病率为3.54/10万人年，且逐年递增；美国研究进一步证实，IA年增长率约为4.4%。毛霉病的发病率同样显著升高，从1990—1999年的12.9例/年增长至2013—2015年的89例/年，疾病负担持续加重。

图3-图5展示了电镜下烟曲霉分生孢子结构、PDA培养基上的菌落形态，以及曲霉菌属特征性菌丝（分隔菌丝）的染色表现，可直观呈现其生物学特点。

图3 烟曲霉电镜下形态

图4 烟曲霉在PDA培养基中培养下菌落形态

图5 曲霉菌属菌丝形态

IM可累及全身多个器官，常见侵犯部位包括：①中枢神经系统(中枢曲霉病); ②眼部(曲霉性眼内炎); ③肺部/支气管(肺/支气管曲霉病); ④骨关节(关节和脊柱曲霉病)。

IM的特点：①IM大多数发生在肺部/下呼吸道；②IM类型不同地域存在差异，欧洲/亚洲（除印度）伴随更高的肺部感染；③血液恶性肿瘤患者罹患IM伴随更高的肺部感染比率和播散性感染。

肺曲霉病的影像学特征具有诊断提示价值，典型表现包括以下4类之一：①致密、边界清楚的结节/实变影，伴或不伴晕征；②空气新月征；③空洞性病变；④楔形、节段性或大叶性实变（提示血管受侵所致的梗死性改变）。

部分患者表现为细支气管炎型肺曲霉病，支气管镜下可见特征性气道损伤：气管支气管黏膜溃疡、结节样增生、伪膜形成、斑块附着或焦痂样改变，本例患者的镜下表现即符合这一类型。

值得注意的是，肺结核与肺部真菌感染的影像学均具有“多形、多变”的特点，本例患者病程中影像学病灶快速进展、表现多变，也体现了这一特征，临床需注意鉴别诊断。

糖尿病合并侵袭性肺部真菌感染发病机制

（1）免疫功能异常：糖尿病患者中性粒细胞趋化功能、吞噬功能、细胞内杀菌作用均减弱，淋巴细胞活化受限，同时，由于长期血糖控制不良，蛋白质代谢受损，免疫球蛋白、补体、抗体等重要物质分泌减少，机体防御能力减弱。

（2）高血糖：血糖升高一方面为真菌的生长创造了合适的环境，另一方面增高了血浆渗透压，使免疫细胞杀菌能力减弱，削弱机体免疫力。

（3）微血管并发症：糖尿病患者易合并肺部微血管病变，通气/血流比例失调，局部组织缺氧致抗感染能力减弱，易导致真菌生长繁殖。

（4）抗菌药物的不合理应用：因糖尿病患者容易并发感染，抗菌药物，特别是广谱抗菌药物的大量使用导致菌群失调，导致真菌得以定植并大量繁殖。

抗真菌药物的种类

目前常见的抗真菌药物主要包括:多烯类(两性霉素B、两性霉素B脂质体及复合物)，三唑类(氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑)，棘白菌素类(米卡芬净、卡泊芬净)。其中, 艾沙康唑凭借抗菌谱广、血药浓度稳定、交叉耐药率低、药物相互作用少等多重优势, 已被国内外指南列为伏立康唑治疗失败或耐药后的优选替代方案。

二、诊疗过程

1. 治疗方案

予注射用伏立康唑0.2 g bid静脉滴注；体温下降，症状初步改善。治疗1周后（2024-02-16）复查胸部CT：左上肺大片实变，可见明显的树芽征，较入院时进展（图6）。此时治疗周期尚不足，但患者及家属强烈要求出院。

出院带药：伏立康唑片200 mg bid口服，联合化痰、降糖治疗；定期复查。

图6 患者出院前胸部CT与入院时对比

2. 复诊

患者治疗后1个月于本院门诊复诊（2024-03-15），无发热，咳嗽咳痰明显缓解，少许白痰。胸部CT：呈部分吸收、部分进展状态，右肺病灶较出院前进展，仍可见沿支气管分布的树芽征及磨玻璃影；左肺较前似乎有好转，但可见新发病变（图7）。

图7 患者出院后复查胸部CT与出院前对比

3. 调整抗感染方案

将伏立康唑更换为艾沙康唑，前48小时200 mg q8h，第3天开始剂量为200 mg qd。

国外研究显示，烟曲霉对伏立康唑耐药率逐年升高（约19%），且耐药菌株感染显著增加患者病死风险。艾沙康唑与伏立康唑对常见曲霉抗菌活性相近，但前者可覆盖毛霉，抗菌谱更广。

本例患者换用艾沙康唑，一方面因曲霉对伏立康唑耐药率逐年升高，且患者治疗反应不佳；另一方面，艾沙康唑已被国内外多部权威指南列为侵袭性肺曲霉病的一线治疗推荐，循证依据充分。

呼吸科合并侵袭性肺真菌感染的患者常伴有多种基础疾病，多重用药导致药物相互作用风险显著升高：服用≥7种药物时，风险可达82%。本例患者选择艾沙康唑的关键考量之一，其药物相互作用发生率低，与抗凝药、降糖药、质子泵抑制剂等多种常用药物联用时，多数无需调整剂量，显著减轻了共病管理负担。相比之下，其他抗真菌药物（如伏立康唑）常需频繁监测、调整剂量，部分还存在肾毒性风险。在常用抗真菌药物中，艾沙康唑的药物相互作用风险最低，治疗安全性更优，更适合合并多种基础疾病的患者。

4. 序贯治疗与长期随访

2024年4月11日：患者再次出现咳嗽咳痰、发热，加入抗细菌治疗。复查胸部CT示双肺斑片影较前吸收缩小（图8）。患者继续坚持服用艾沙康唑。

2024年6月13日：症状完全缓解，胸部CT示病灶持续吸收（图8）。

图8 患者随访期间CT图像

2024年7月18日：艾沙康唑累计使用近18周，患者自行停药。

2024年8月1日: 复查胸部CT示感染稳定(图9), 支气管镜见左固有上叶尖后段支气管瘢痕狭窄(图10), 无真菌复发证据。

图9 患者停药后复查胸部CT（2024-08-01）

图10 患者复查支气管镜

侵袭性肺曲霉病（IPA）的复发率与疗程不足直接相关，研究显示疗程＜9周是IPA复发的独立危险因素，而指南推荐的标准疗程为6～12周，侵袭性毛霉病则需更长的治疗周期。本例患者累计接受艾沙康唑治疗达18周，已远超标准疗程，为降低复发风险提供了保障。

患者于2025年未返院复查, 直至2026年2月5日, 因肺部新发感染再次就诊。胸部CT提示左上肺出现实变影与磨玻璃影, 临床需首先排除曲霉复发。行支气管镜检查, 镜下未见曲霉复发的特征性气道损伤; 送检NGS, 结果亦未检出曲霉。证实本次肺部病变为流感嗜血杆菌引起的普通细菌感染。患者经针对性抗感染治疗后, 肺部病变完全吸收, 预后良好。

2026年2月5日胸部CT动图

本例患者经足疗程抗真菌治疗后，随访中未出现曲霉复发，再次印证了规范、足疗程治疗对于预防IPA复发的关键价值。

三、病例总结与诊疗启示

糖尿病是侵袭性肺真菌病重要的危险因素，急性起病、常规抗感染无效时需尽早排查真菌；GM试验、肺泡灌洗液核酸及培养是确诊肺曲霉病的关键手段；伏立康唑疗效不佳或存在耐药风险时，艾沙康唑是优选一线药物，兼具疗效、安全性与用药便捷性；足疗程抗真菌治疗是降低IPA复发率的关键，需坚持至临床及影像学完全稳定；合并糖尿病、慢阻肺、肿瘤等共病患者，优先选择药物相互作用少的抗真菌方案，提升长期治疗安全性。

参考文献

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作者介绍

杜春仙

武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科，主任医师，医学博士；湖北省中西医结合学会第七届呼吸病专业委员会常务委员，武汉病理生理学会第十一届理事会理事，湖北省劳动能力鉴定专家库医疗卫生专家，武汉大学第二临床学院带教专家；擅长呼吸系统常见病和多发病的预防和治疗，如慢性咳嗽、支气管哮喘、间质性肺疾病等。

声明：

本文仅用于学术领域的理论探讨与专业交流，不涉及任何商业推广、产品宣传等非学术用途，亦不作为临床诊疗活动中最终决策的依据。临床实践需根据患者的具体情况选择适宜的处理措施。

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