肺移植+主动脉瓣置换围手术期管理一例

作者：王雪

单位：西安交通大学第一附属医院

1. 基本信息

患者为老年男性，62岁，身高167 cm，体重59 kg。主诉：气短1年，加重1月余。

2. 现病史

患者1年前无明显诱因自觉气短，无胸痛、头晕头痛、恶心呕吐等不适，于当地医院就诊，考虑“肺气肿，肺结核”，予药物治疗，缓解不明显。患者肺结核控制后至西安市胸科医院就诊，予抗结核四联治疗以及利尿等对症治疗。1月余前患者胸闷气短症状较前加重，为进一步诊治转至我院就诊，急诊以“慢性阻塞性肺疾病Ⅳ级”收入院。为求肺移植评估入我科，行群体反应抗体（PRA）、CT等相关检查检验，予吸氧、营养支持，完善术前肺移植评估，经过全院讨论后登录COTRS器官移植系统，出院等待器官状态。现为求肺移植手术来我科，门诊已“慢性阻塞性肺疾疾病Ⅳ级”诊断收入院。患者神志清，精神可，食纳、夜休可，二便无特殊，近期体重无变化。

3. 既往史及个人史

确诊继发性肺结核1年，目前结核已转阴；冠心病史1年，口服利伐沙班；有吸烟史，约20年，平均50支/天，戒烟10年余；有饮酒史，偶尔饮酒。

4. 入院查体

体温36.2℃，脉搏94次/分，呼吸20次/分，血压156/78 mmHg。胸廓对称，桶状胸，胸廓前后径增大，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干/湿性啰音及胸膜摩擦音。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5 cm处。心率94次/分，A2>P2。

5. 影像学检查

心脏超声：主动脉根部病变性质待定，主动脉瓣中度关闭不全；升主动脉增宽，主动脉窦部瘤样增宽，左心增大；左室舒缓功能减低，左室下壁运动欠协调。

图1  患者CTA检查图像

胸部CT：双侧弥漫小结节，双肺近肺门处团片状高密度影，考虑尘肺；双肺肺气肿并肺大泡形成，双肺条索灶；纵隔多发肿大淋巴结；前上纵隔见软组织结节，建议增强CT进一步检查；双侧胸膜增厚；冠状动脉硬化（图2）。

图2  患者胸部CT

头颅CT：多发腔梗，脱髓鞘（图3）。

图3  患者头颅CT

腹部CT：肝实质密度均匀性减低；胆囊壁增厚毛糙，考虑胆囊炎可能；左肾类圆形低密度影，考虑囊肿可能，必要时增强检查；腹部超声和四肢血管超声均未见异常（图4）。

图4  患者腹部CT

6. 化验检查及术前筛查

心电图：窦性心律，房室传导延缓，房性早搏，完全性右束支传导阻滞。

生化指标：NT-ProBNP 1550 pg/ml（↑），hs-TNT 0.042 ng/ml（↑）；血气分析、肝肾功能、凝血功能、血常规、尿常规、血脂均未见明显异常；白蛋白33.6 g/L。

感染指标：血常规、CRP、IL-6、PCT、血培养、痰培养、尿培养、粪涂片均阴性。

免疫与肿瘤：免疫八项、结缔组织全套、肿瘤标志物均无异常。

心肺运动试验：因气短严重，6分钟步行试验无法完成。

血气分析（FiO2 21%）：pH 7.418，PaO₂ 100 mmHg，PaCO₂ 44.9 mmHg， SaO2 98%，BE 3.2 mmol/L，氧合指数478 mmHg，Lac 2.3 mmol/L。 

营养状态：白蛋白33.6 g/L，总胆固醇3.78 mmol/L，淋巴细胞计数1.29×10⁹/L。空腹血糖、糖化血红蛋白、甲状腺功能、血脂均无异常。

临床衰弱量表评分正常，无神经骨骼、消化、泌尿、内分泌系统疾病及过敏史、免疫性疾病、心律失常；BODE指数＞7，具备肺移植手术指征，PRA筛查阴性，无绝对手术禁忌。

1. 手术

患者经全面评估，存在慢性阻塞性肺疾病终末期、主动脉瓣中度关闭不全，需同期行肺移植与心脏瓣膜手术。2025年10月2日在全麻下行右肺移植+主动脉瓣置换术（生物瓣膜）+VV-ECMO，手术过程顺利，转入心外ICU继续治疗。

2. 综合治疗

常规治疗：抑酸、抗炎、化痰、营养支持。

抗排斥反应：他克莫司0.5 mg q12h+前3天甲强龙40 mg qd，之后泼尼松30 mg（每周递减5 mg）+麦考酚钠（感染控制后180 mg q12h）。

右心管理：吸入一氧化氮20 PPM，米力农，左西孟旦，利尿。

抗感染：亚胺培南西司他丁1 g q8h+更昔洛韦0.25 g qd+伏立康唑0.2 g q12h+万古霉素1 g q12h（根据GFR及时动态调整）。

3. 术后ECMO和呼吸机辅助

VV-ECMO辅助协助渡过肺移植术后低氧期，采取保护性肺通气策略：潮气量设置为5 ml/kg，PEEP 5 cmH₂O，平台压小于25 cmH₂O。

4. 术后评估

术后第1天超声：①双平面Simpson法估测：左室射血分数（LVEF）45%；主动脉瓣流速262 cm/s，压差27 mmHg，未见明显瓣周漏；②心包腔未见明显液性暗区；③左室整体收缩功能减低；④右心比例增大，右室中段内径51 mm，室间隔略平直，三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）14 mm，右室游离壁三尖瓣环收缩速率11 cm/s，FAC 30；⑤下腔静脉内径24 mm，其内可见ECMO静脉端置管回声，置管伸入右房内长度约33 mm。

继续VV-ECMO辅助，并给予强心、利尿、降低肺阻力、加强肺复张和分泌期清理等治疗后，10月6日复查胸片改善，复查超声：①双平面Simpson法估测：LVEF 50%；主动脉瓣流速241 cm/s，压差23 mmHg，未见明显瓣周漏；②心包腔未见明显液性暗区；③左室整体收缩功能正常低限；④右心评估，TAPSE 26 mm，右室游离壁三尖瓣环收缩速率12.2 cm/s，面积变化率（FAC）30%；⑤下腔静脉内径19 mm，吸气萎陷率约10%（按照VV-ECMO撤机评估和流程顺利脱离ECMO，图5）

10月15日血性痰液超声视频：（17：00复查）①LVEF 48%，左室壁运动不协调，主动脉瓣流速234 cm/s，压差22 mmHg，未见明显辨周漏；②心包腔未见明显液性暗区；③左室整体收缩功能减低；④右心评估指标：TAPSE 22 mm，右室游离壁三尖瓣环收缩速率14 cm/s；⑤下腔静脉内径14.6 mm，吸气萎陷率约50%。

继续给予强心、利尿、降低一氧化氮吸入浓度，并停用抗凝后未再出现血性痰液，心功能改善，气短症状改善。

术后第1天气管镜下表现：气道少量稀薄样血性痰液，轻度水肿，吻合口未见渗血。10月15日血性痰，气管镜下表现：黏膜散在渗血，轻度红肿，以白色稀薄样带血性痰液为主，量不多，吻合口未见渗血，排除肺移植术后吻合口出血，多考虑液体负荷稍重和因华法林抗凝引起气道渗血，给予利尿负平衡和停用华法林后未再出现血性痰。

1. 感染相关变化

术后早期呼吸道病原学核酸、痰培养、灌洗液培养、血培养均为阴性。

10月9日GM试验结果为0.52。

10月11日和13日：支气管镜下痰培养提示铜绿假单胞菌，调整抗生素为美罗培南1 g q8h+环丙沙星0.4 g q12h，将伏立康唑更换为艾沙康唑口服抗感染。

10月17日患者仍有发热，体温最高38.2℃，白细胞59.8×10⁹/L，CRP 172.3 mg/L，IL-6＞5000 pg/ml，精神状态差，抗感染方案升级为亚胺西瑞1.25 g q6h，连用6天；结合G试验阳性，副流感病毒阳性，给予艾沙康唑+更昔洛韦抗真菌和抗病毒治疗。

11月8日：病原学检查转阴。

2. 出血与循环波动

10月15日患者出现血性痰，中心静脉压10 mmHg，INR 1.77，需与以下情况进行鉴别：肺移植术后气道并发症；主动脉瓣置换术后华法林抗凝相关充血；急性心力衰竭。

3. 器官支持与康复

VV-ECMO辅助3天后顺利撤离；呼吸机辅助4天成功脱机，恢复自主呼吸；术后ICU住院18天，病情稳定后转出至胸外科普通病房继续康复治疗。

4. 患者住院期间各指标变化情况（图6-14）

图6  患者白细胞和C反应蛋白变化趋势

图7  患者中性粒细胞和单核细胞变化趋势

图8   患者白介素-6和GM试验变化趋势

图9  患者凝血功能指标变化趋势

图10   患者肾功能指标变化趋势

图11  患者肝功能指标变化趋势

图12  患者D-二聚体和TAT/PIC变化趋势

图13  患者胸部X线片变化情况

图14  患者体温变化情况

本例为终末期慢阻肺合并主动脉瓣中度关闭不全的高难度病例，采取同期右肺移植+主动脉瓣生物瓣置换+VV-ECMO辅助的手术方案，围手术期管理经验如下：①术前全面评估心肺功能、感染、营养、免疫状态，严格把握手术指征，排除禁忌；②术中同期处理肺部与心脏病变，配合ECMO辅助，保障围手术期氧合与循环稳定；③术后采用保护性肺通气、精准免疫抑制、目标导向抗感染、个体化右心支持的综合策略；④动态监测感染、炎症、凝血、心肾功能指标，及时调整治疗方案，有效控制感染与并发症；⑤快速撤离器官支持，早期康复介入，最终实现顺利出院。

作者介绍

王雪

西安交通大学第一附属医院心血管外科ICU主治医师；陕西省中西医结合学会心血管外科专委会委员，陕西省医学传播学会心血管外科专委会委员，陕西省西安心肺预防康复专业委员会，陕西省研究型医院学会委员，陕西省国际医学交流促进心脏重症专业委员会委员，西安医学会心血管外科分会委员；主持国家科学自然基金1项，主持陕西省重点研发项目1项，主持临床科研项目1项，参与国家科学基金和陕西省科学基础研究计划项目3项，以第一作者和通讯作者发表SCI和核心期刊共计20余篇。