Good综合征并发肺孢子菌肺炎1例并文献复习

作者：程歌，王梅芳，熊畅，韩文雅，吴晓峰，郭思佳，张秋怡，唐以军

单位：湖北医药学院附属太和医院呼吸与危重症医学科

本文来源：中国感染与化疗杂志2025年第25卷第6期

患者女性，39岁，于2024年7月6日因咳嗽、咳痰1周至太和医院就诊。

患者于6天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳少量黄脓痰，伴胸闷、憋气、乏力，伴活动后喘息、呼吸困难不适，伴间断发热、体温最高38℃、无明显规律性，伴盗汗、畏寒、头晕，门诊复查胸部CT提示胸腺瘤术后改变、双肺多发感染，未行特殊诊治，症状未缓解，为求进一步诊治，遂住院治疗。

既往2024年4月于我院胸心血管外科行胸腺瘤切除手术，术后病理提示为B2型胸腺瘤，Masaoka分期：ⅢB期，于肿瘤科行前纵隔瘤区“pCTV60Gy/30F，5野”放射治疗，治疗周期完整；既往有“结缔组织病、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎、混合痔、横纹肌溶解症”病史；平素口服泼尼松5 mg/次，每日1次维持治疗；无其他特殊基础疾病及传染病史，无烟酒史。

入院时生命体征正常，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染及出血点，颈部及腋窝浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，双侧胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，左肺呼吸音减低，双肺未闻及干/湿啰音。

入院12 h后，患者再次出现发热，体温为38.5℃，查血常规：淋巴细胞绝对值0.27×10⁹/L，中性粒细胞占比0.88，淋巴细胞占比0.74；血气分析（FiO₂ 29%）：pH 7.457，PaCO₂ 29.3 mmHg，PaO₂ 60.1 mmHg，HCO₃^- 20.2 mmol/L，碱剩余（BE）－2.7 mmol/L，血乳酸（Lac）1.7 mmol/L，SaO₂ 93%；红细胞沉降率25 mm/1h；肝功能：丙氨酸氨基转移酶103.1 U/L，天冬氨酸氨基转移酶61.9 U/L，γ谷氨酰基转移酶103.9 U/L，白蛋白39.07 g/L；肾功能：尿素8.16 mmol/L，HCO₃^- 18.2 mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶35.9 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）327.3 U/L；高敏C反应蛋白79.51 mg/L；深部真菌感染检测：曲霉抗原（GM-Ag）阴性，(1, 3)-β-D葡聚糖＜10 ng/L。

入院后见明显肝功能检查结果异常，使用头孢哌酮-舒巴坦（3 g每日2次静脉滴注）和莫西沙星氯化钠注射液（0.4 g每日1次静脉滴注）抗感染治疗，同时加用双环醇及硫普罗宁护肝治疗，病情控制不佳，仍有剧烈咳嗽、咳痰症状。

7月9日行支气管镜检查留取肺泡灌洗液（BALF）送检高通量测序（tNGS），患者经积极抗感染、止咳、平喘治疗后，仍有明显喘息、气促表现，难以缓解，血氧饱和度较低，呼吸频率为32次/min，氧合指数为146.6 mmHg且影像学存在多肺叶浸润，考虑为重症肺炎，加用高流量吸氧治疗，检查淋巴细胞免疫分析（细胞免疫功能）：淋巴细胞占比0.463，淋巴细胞绝对值83/μl，总T细胞（CD3+）绝对值68/μl，辅助性T细胞（CD4+）绝对值23/μl，细胞毒性T细胞（CD8+）52.1%、绝对值43/μl，CD4+/CD8+ 0.52，提示存在免疫缺陷。tNGS检查结果示：耶氏肺孢子菌序列数1349，EB病毒序列数1597，存在耶氏肺孢子菌感染。患者同时存在胸腺瘤及细胞免疫缺陷，故诊断Good综合征明确，BALF靶向基因检测结果提示患者合并PJP。

对耶氏肺孢子菌感染予以加用磺胺甲噁唑（960 mg每日3次口服）治疗，咳嗽、咳痰症状有所控制，但仍有反复发热，体温波动在38.5℃，喘息症状严重。

患者于7月13日转入呼吸重症ICU进行治疗，病情进展迅速，重新调整治疗方案，加用卡泊芬净（50 mg每日1次静脉滴注）及甲泼尼龙（40 mg每日1次静脉滴注）的同时，静脉注射丙种球蛋白提升免疫力，调整方案后患者喘息症状缓解，未再出现发热，复查血常规，炎症相关指标较前下降。

7月19日复查胸部CT见左肺上叶病灶范围较前缩小，症状控制稳定。

7月22日转入普通病房继续行当前治疗，患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，呼吸困难症状控制，病情相对稳定。完成治疗周期后，

7月25日复查胸部CT提示肺部感染较前吸收好转，于7月28日办理出院。

患者于2024年8月9日，在我院肿瘤科门诊复查，胸部CT提示感染明显好转，未再出现咳嗽、咯痰、发热等不适，9月27日院外电话随访病情控制稳定。

以“Good综合征”和“肺孢子菌肺炎”为关键词检索中国知网数据库和万方数据库中与Good综合征合并肺孢子菌肺炎相关的文献，检索截止至2024年11月，未检索到相关报道，通过手工检索到相关中文文献2篇。以“Goodsyndrome”和“pneumocystis”或“Good’ssyndrome”和“pneumocystis”为检索词在PubMed上进行检索，时间截止为2024年11月，检索到相关文章102篇，阅读后，收集到Good综合征合并肺孢子菌肺炎相关文章7篇，加上本院收治的1例，共计10例患者。其中女性4例，男性6例。所有患者均因患有胸腺瘤合并免疫缺陷而确诊为Good综合征，而免疫缺陷既可以发生在胸腺瘤确诊之前也可以发生在此之后。其中有8例患者通过痰PCR或肺泡灌洗液培养等方式检测出肺孢子菌感染，仅有2例患者未指明确诊方式。Good综合征的发病年龄在39～74岁，确诊胸腺瘤以AB型最为常见，与中国Good综合征患者最常见的胸腺瘤组织学类型为AB型相同。10例患者的预后如下：有6例患者恢复较好未复发，有2例患者处于疾病恢复阶段，呼吸道症状及影像学表现提示炎症未完全吸收，2例死于PJP。

该疾病的治疗主要以增强免疫和抗感染为主，文献9例患者在确诊后都使用了静脉注射丙种球蛋白治疗，而本例患者因前期缺乏对Good综合征的全面认识而未能及时使用丙种球蛋白，单独使用复方磺胺甲噁唑治疗效果不佳，患者病情反复并进展，后续调整治疗方案加用丙种球蛋白治疗后，患者症状控制良好整体情况稳定后出院。通过回顾文献病例得出结论，在Good综合征的治疗中，静脉注射丙种球蛋白，调节免疫为治疗的基础环节，在此基础上再加用抗感染药物治疗，治疗周期一般为3周，相关治疗指南推荐，重症感染每日使用丙种球蛋白5 g，连续2～3 d。见表1。

表1  Good综合征合并肺孢子菌肺炎临床病例 

Good综合征的临床表现与普通常见变异型免疫缺陷病（CVID）极为相似，二者都存在低丙种球蛋白血症以及高易感染性，既往有学者认为Good综合征是CVID的一种亚型，但该观点目前已被淘汰，在2024年国际免疫学会联合会专家委员会关于原发性免疫缺陷病的分类中，CVID被归于第三类“抗体免疫缺陷病”；而Good综合征则被归于第十类“拟表型免疫疾病”，两者都属于免疫出生错误（IEI）。尽管二者有许多相似之处，但Good综合征的预后较CVID更差，5年生存率更低。但实际上引起Good综合征预后差的原因与胸腺瘤本身相关性并不大，从表1中病例可看出手术切除胸腺瘤仅能解决肿瘤引起的压迫、恶化、向四周侵犯等问题，并不能改变Good综合征的免疫缺陷问题。尽管目前对于Good综合征的研究更深入，但引起其免疫缺陷的原因并未完全明确，当前被认可的观点主要有两个：其一是由骨髓源性细胞释放的细胞因子，抑制了胸腺和B细胞前体细胞的生长和分化；另一观点认为从胸腺瘤中分化出的“异常T细胞”会抑制B细胞生长并阻止其产生免疫球蛋白。Good综合征患者预后较差的原因除了与免疫缺陷引起的机会性感染有关，还与Good综合征易并发自身免疫性疾病有关，Shelly等认为胸腺瘤诱发自身免疫相关疾病的可能机制有三种，最主要的观点认为胸腺瘤产生的为不成熟的胸腺细胞，因缺乏必要的“胸腺髓质选择”，导致其缺乏正常细胞所需的自身耐受性。

PJP好发于人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的患者中，但近年来发现，这种感染也常发生在非艾滋病免疫抑制患者，例如，器官移植的患者、恶性肿瘤患者及长期使用糖皮质激素的患者。Good综合征患者存在CD4+T淋巴细胞减少的现象，合并感染的概率较高，但Good综合征合并肺孢子菌肺炎的相关报道却极为罕见，这可能与早期诊断灵敏度低有关。对于PJP的治疗，目前多数学者推荐使用呼吸机支持治疗联合抗感染治疗，使用药物包括复方磺胺甲噁唑（口服/静脉）、克林霉素、卡泊芬净等。欧洲白血病抗感染委员会（ECIL）推荐非HIV感染患者患PJP的一线治疗为甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（5∶1）（首选治疗），推荐剂量分别为：甲氧苄啶15～20 mg/kg，磺胺甲噁唑75～100 mg/kg。但是，当Good综合征患者合并PJP时，仅单独使用甲氧苄啶-磺胺甲噁唑，治疗效果并不佳，这与Good综合征较为严重的免疫缺陷状态有关。因此，定期注射丙种球蛋白维持治疗能减少Good综合征的感染机会，同时也能改善Good综合征合并PJP患者的不良预后，但该观点目前并未得到广泛认可。

对于Good综合征的治疗临床暂无相关指南做出明确指导，但胸腺肿瘤的切除仍是Good综合征治疗的第一步，这能排除胸腺肿瘤带来的转移或副瘤综合征的影响。针对Good综合征合并PJP的治疗，较多文献显示，手术切除胸腺肿瘤联合注射丙种球蛋白是治疗的基石，也有文献报道，合并复杂性感染的Good综合征患者，治疗好转后在院外长期注射丙种球蛋白，使血清免疫球蛋白水平维持在500mg/dL左右能有效的预防感染的发生。

综上所述，对于确诊胸腺瘤的患者，可以预防性检查其免疫功能，本例患者诊治过程中存在的不足是未行体液免疫检查，对于此类患者，可常规行体液免疫检查，而对于存在免疫缺陷的患者，也应该筛查胸腺瘤，二者之间有着紧密的联系；早期发现免疫缺陷并尽早静脉注射丙种球蛋白治疗，能有效预防复杂性感染的发生；而针对Good综合征合并PJP的患者，使用磺胺甲噁唑联合丙种球蛋白能有效改善不良预后，同时减少抗菌药物的使用，从而降低对肝肾功能的损害；Good综合征预后一般较差，若院外长期静脉注射免疫球蛋白使血清丙种球蛋白水平维持在500 mg/dl以上将明显改善患者的不良预后。

参考文献略