为呼吸“减负”，为生命续航：一例重症肺炎伴ARDS患者的救治

作者：穆春凯

单位：天津市第一中心医院重症医学科

1. 病例资料

患者男性，59岁，身高172 cm，理想体重68 kg，主因“发热9天，加重伴呼吸困难3天”于2025年10月11日入院。

既往有重症肌无力（眼肌型）病史9年，曾口服嗅吡斯的明治疗，2个月前因病情控制不佳联合醋酸泼尼松片治疗，后自行调整为醋酸泼尼松片30 mg tid、地塞米松片4.5 mg tid，存在激素超量使用情况。

无其他慢性病病史，否认吸烟、饮酒史。

2. 病程进展

入院前9天，患者出现发热，最高体温38.2℃，伴胸闷、憋气，就诊于我院急诊。化验显示白细胞（WBC）7.93×109/L，C反应蛋白（CRP）149.27 mg/L；胸部CT提示双肺多发磨玻璃影、斑片影，呈不均一性分布（视频1），诊断为社区获得性肺炎，予奥马环素抗感染、氨溴索化痰治疗后居家社区输液。

入院前3天，患者出现呼吸困难，再次就诊于我院急诊，监护示血氧饱和度90%。化验显示WBC 9.18×109/L，淋巴细胞（LYM）0.54×109/L，中性粒细胞百分比（NEU%）91.9%，CRP 272.41 mg/L，降钙素原（PCT）0.758 ng/ml，白介素-6（IL-6）119.7 pg/ml；G试验＞600 pg/ml；血气分析提示：pH 7.398，PaO2 42.2 mmHg，PaCO2 40.1 mmHg，HCO3- 24.2 mmol/L，Lac 3.2 mmol/L，氧合指数127.92 mmHg。复查胸部CT示双肺炎症明显进展（视频2）。气管镜检查见气道黏膜充血，予肺泡灌洗并送检NGS。给予高流量氧疗，考虑患者长期服用激素，肺部感染加重，抗生素调整为头孢哌酮舒巴坦抗细菌感染、伏立康唑抗真菌、复方磺胺甲噁唑预防PCP、更昔洛韦抗病毒治疗。

视频2：患者入院前3天胸部CT（2025-10-08）

入院前2天，肺泡灌洗液NGS检出人类疱疹病毒4型(序列数6815)、人类疱疹病毒5型/巨细胞病毒(序列数1176)、人类疱疹病毒1型(序列数108)，白色念珠菌(序列数1038)，耶氏肺孢子菌(序列数143)，遂将复方磺胺甲噁唑加量至1.92 g q6h，其余药物不变。

入院当天（D1），患者血氧饱和度进行性下降，复查血气分析：pH 7.377，PaO2 65.2 mmHg，PaCO2 44.7 mmHg，HCO3- 25.6 mmol/L，Lac 1.3 mmol/L，氧合指数65.21 mmHg。紧急行气管插管、机械通气及镇痛镇静治疗，并转入重症医学科进一步救治。

3. 体格检查

患者镇静镇痛状态，机械通气中(V-A/C模式, FiO2 100%, VT 400 ml, f 18次/分, PEEP 10 cmH2O)。体温37.8℃, 心率90次/分, 呼吸频率32次/分, 血压95/55 mmHg[去甲肾上腺素0.3 μg/(kg·min)维持], 血氧饱和度91%。

急病面容，被动体位，查体欠合作，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干/湿啰音，心音正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双侧下肢无水肿；四肢肌力不能配合，双侧巴宾斯基征阴性。

4. 辅助检查

• 血常规：WBC 9.21×109/L，LYM 0.42×109/L，NEU% 93.3%。

• 炎症指标：PCT 0.595 ng/ml，IL-6 37.68 pg/ml，CRP 250.40 mg/L。

• DIC全项：PT 15.5 s，纤维蛋白原9.97 g/L，D-二聚体28.18 μg/ml。

• 血气分析：pH 7.326，PaCO2 52.6 mmHg，PaO2 63.4 mmHg，HCO3- 26.8 mmol/L，Lac 1.4 mmol/L，氧合指数63.4 mmHg。

5. 初步诊断

重症社区获得性肺炎；急性呼吸窘迫综合征（重度）；Ⅱ型呼吸衰竭；休克；低蛋白血症；重症肌无力。APACHEⅡ评分28分，SOFA评分8分。

1. 呼吸支持治疗

患者入院时呼吸窘迫明显（呼吸频率32次/分），低氧（氧合指数63.4 mmHg），PaCO2进行性升高；呼吸力学参数如P_peak、P_plat、ΔP均较高，肺顺应性仅12 ml/cmH₂O。采取肺保护性通气联合镇痛镇静肌松策略，RASS评分维持-5分，降低潮气量至310 ml（4.5 ml/kg），f 20次/分，评估肺可复张性差（PEEP试验法）。静态顺应性法滴定最佳PEEP为10 cmH₂O。

患者入院2 h，呼吸窘迫有所缓解，PaCO2较前升高，氧合指数66.2 mmHg，呼吸力学参数无好转，肺顺应性11 ml/cmH₂O。继续予镇痛镇静联合肌松策略，RASS评分-5分，潮气量进一步降至280 ml（4 ml/kg）。

患者入院4 h，氧合及呼吸力学情况仍未见好转，实施俯卧位通气。

患者入院8 h，氧合较前改善，但PaCO2仍呈上升趋势，呼吸力学参数亦无明显改善。经与家属沟通，启动VV-ECMO，设置转速3050 rpm，氧浓度80%，气流速4 L/min，同时调整呼吸机为超保护性通气参数(VAC模式，FiO2 45%，f 12次/分，VT 210 ml，PEEP 10 cmH₂O), 并根呼吸力学参数实时调节参数设置。

患者入院当天血气及呼吸力学参数见表1。

表1  患者入院当天血气及呼吸力学参数变化情况

患者入院第2天，病情有所缓解，呼吸频率12次/分，SpO2 98%（FiO2 45%）。呼吸力学参数改善：Ppeak 28 cmH₂O，Pplat 24 cmH₂O，ΔP 14 cmH₂O，Cstat 14 ml/cmH₂O。血气分析（FiO2 0.45）：pH 7.490，PaCO2 41.1 mmHg，PaO2 93.7 mmHg，HCO3- 29.9 mmol/L，Lac 2.1 mmol/L。待患者病情略稳定后行支气管镜检查，镜下见主气道通畅，隆突锐利，左/右支气管及各叶段支气管开口通畅，气道黏膜可见苍白轻度水肿，管腔内可见少量散在白色略黏稠分泌物，予充分吸引。

患者入院第3天，在ECMO支持下行胸部CT检查，影像可见双下肺实变较前加重（视频3）。患者带ECMO继续俯卧位通气，以期改善其背侧肺受压组织的通气状况。

视频3：患者入院第3天胸部CT（2025-10-13）

2. 液体管理

患者入院时评估血流动力学，总体稳定，心率90次/分，血压95/55 mmHg[NE 0.3 μg/（kg·min）]，CVP 9 mmHg，Pcv-aCO₂ 7 mmHg，ScvO2 71%，床旁超声提示射血分数51%，PAP 49 mmHg（视频4）。

视频4：床旁超声（2025-10-12）

治疗期间严格控制液体平衡(表2), 前3天均维持负平衡, 分别为-2034、-621、-126 ml，后续根据病情动态调整出入量，逐步停用血管活性药物。

表2  患者入院后出入量情况

3. 原发病治疗

结合患者激素用药史、临床表现、影像学及病原学结果，确诊为重度肺孢子菌肺炎。

抗感染采用复方磺胺甲噁唑（治疗剂量）联合卡泊芬净，覆盖肺孢子菌及白色念珠菌，同时予更昔洛韦抗病毒、头孢哌酮舒巴坦抗细菌感染（图1）。激素治疗采用甲泼尼龙阶梯方案，40 mg q12h使用7天，40 mg qd+20 mg qn使用5天，后以40 mg qd维持（兼顾重症肌无力治疗），同时予免疫球蛋白25 g qd治疗5天。第9天复查BALF NGS检出耶氏肺孢子菌（序列数3）和人疱疹病毒7型（序列数67），提示感染得到有效控制。

图1  患者入院后抗感染治疗情况

第1天至第7天的胸片动态监测可见肺部病变呈逐步吸收好转趋势（图2）。

图2  患者胸片变化

4. 治疗转归

患者经过治疗后病情逐步好转，入院第10天成功撤除ECMO，第16天拔除气管插管，改为间断脱机联合高流量氧疗。在撤除ECMO及拔除气管插管前复查胸部CT，结果均提示肺部病变较前明显改善（视频5，视频6）。患者呼吸力学指标逐步改善（表3），肺顺应性从12 ml/cmH₂O升至36 ml/cmH₂O；CRP和IL-6水平显著下降，白细胞及淋巴细胞计数恢复正常（图3），G试验从＞600 pg/ml降至557.1 pg/ml。肝肾功能虽在病程中期出现轻度异常，但经对症处理后快速恢复（图4）。入院第17天，患者转入普通病房，救治成功。

视频5：撤除ECMO前胸部CT

视频6：拔除气管插管前胸部CT

表3  治疗期间呼吸机和ECMO参数设置及呼吸力学参数变化

图3  患者炎症指标变化情况

图4  患者器官功能指标变化情况

本例重度肺炎伴ARDS患者的救治，核心在于早期精准识别病原学、分层实施呼吸支持及个体化综合治疗。对于病因可逆的重症ARDS患者，常规治疗无效时尽早启动ECMO可显著改善预后。同时，需重视基础疾病与感染的相互影响，在抗感染、呼吸支持的同时兼顾基础病的管理，实现多器官功能保护，为患者生命续航。

作者介绍

穆春凯

天津市第一中心医院重症医学科，副主任医师，硕士研究生，2009年毕业于山东大学医学院临床医学七年制专业，一直从事重症医学专业工作。天津市医疗健康学会重症医学专委会委员。