ECMO联合血浆置换逆转白肺：一例急性间质性肺炎的救治实践

作者：汤思

单位：武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科

1. 一般情况

患者女性，62岁，退休教师；因“间断发热、咳嗽1个月，呼吸困难2周”入院。

2. 现病史

1个月前受凉后出现高热，伴咳嗽、咳痰，于广东省某医院治疗(具体不详)后稍好转; 2周前咳嗽加, 伴活动后呼吸困难, 于黄石市某医院住院, 肺部CT提示间质性肺炎、肺部感染, 抗SSA抗体、抗核抗体升高, 予环丙沙星/莫西沙星+哌拉西林他唑巴坦+卡泊芬净抗感染、激素、免疫球蛋白等治疗, 患者呼吸困难加重, 要求转入我院RICU, 氧合指数60 mmHg, 救护车无法转运, ECMO团队出诊行VV-ECMO后转入我院RICU。患者既往体健, 无特殊病史。

3. 入院查体

入院时体温36.8℃，脉搏70次/分，平均动脉压121/56 mmHg[需去甲肾上腺素0.4 μg/(kg·min)维持]，呼吸频率14次/分。患者处于气管插管接呼吸机辅助通气状态（FiO2 40%，PEEP 10 cmH2O，RR 14 bpm），VV-ECMO运行参数为转速3240转/min，血流速3.81 L/min，气流速4.0 L/min。镇静镇痛状态下，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射存在，皮肤无皮疹，双肺可闻及湿啰音，心率70次/分，心律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未及，全身水肿。

4. 辅助检查

（1）炎症指标：白细胞（WBC）22.1×10⁹/L，中性粒细胞（NEU）22.2×10⁹/L，淋巴细胞（LYM）0.7×10⁹/L，血红蛋白（HGB）104 g/L，血小板（PLT）263×10⁹/L；降钙素原（PCT）1.81 ng/ml；血沉（ESR）67 mm/h，提示存在明显炎症反应。

（2）呼吸功能：动脉血气分析示pH 7.48，PaO2 98 mmHg，PaCO2 31.6 mmHg，HCO3- 24.9 mmol/L，在呼吸机联合ECMO支持下氧合维持尚可。

（3）心功能指标：NT-proBNP 647 pg/ml，TnI 180 pg/ml；床旁心脏彩超示心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常，左心室射血分数（LVEF）60%。

（4）肝肾功能指标：谷丙转氨酶（ALT）58 U/L，谷草转氨酶（AST）39 U/L，总胆红素（TBIL）13.7 mmol/L，白蛋白（ALB）25.6 g/L，肌酐（Cr）55.9 mmol/L，尿素（BUN）6.13 mmol/L。

（5）肌酶谱：乳酸脱氢酶（LDH）1289 U/L，肌酸激酶（CK）79 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）49 U/L。

（6）凝血功能：纤维蛋白原（Fib）372 mg/dl，活化部分凝血活酶时间（APTT）26.3 s，D-二聚体30748 ng/ml；内环境稳定，血钾3.9 mmol/L，血钠138 mmol/L。

（7）免疫学检查：院内自身抗体全套测定显示，ANA反应阳性（滴度1:80），核型为胞浆颗粒型，抗Ro-52抗体阳性，其余自身抗体均为阴性。外送肌炎自身抗体谱检测提示抗EJ抗体IgG阳性，明确自身免疫相关病因。

（8）病原学检查：肺泡灌洗液(BALF)及血tNGS检测, BALF中检出大肠杆菌(＜1×102拷贝/ml)及甲型流感病毒(4×104拷贝/ml), 血tNGS未检出明确病原体。抗酸染色、GM试验、肺孢子菌核酸、曲霉核酸、隐球菌核酸均为阴性。后续BALF培养先后检出阴沟肠杆菌阴沟亚种及鲍曼不动杆菌(均为多重耐药菌株), 痰培养亦检出鲍曼不动杆菌。甲型流感病毒核酸检测阳性，其余呼吸道病毒核酸均为阴性。

5. 诊断结果

抗EJ抗体相关急性间质性肺炎；病毒性肺炎（甲型流感）；重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；呼吸衰竭；急性肾衰竭；低蛋白血症；多重耐药菌感染（阴沟肠杆菌阴沟亚种，鲍曼不动杆菌）。

1. 针对抗EJ抗体相关急性间质性肺炎治疗

采用免疫抑制联合血浆置换方案：甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg qd静脉滴注；环磷酰胺400 mg连续使用3天；他克莫司胶囊1 mg bid口服；人免疫球蛋白10 g qd静脉滴注；确诊后连续开展5次血浆置换治疗，每隔1天进行1次，快速清除体内致病性抗体。

2. 抗感染治疗

抗病毒治疗：予玛巴洛沙韦40 mg口服，奥司他韦75 mg bid口服，覆盖甲型流感病毒。

抗细菌治疗：初始予亚胺培南1 g q8h、万古霉素500 mg q6h联合卡泊芬净50 mg qd静脉滴注，覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌及真菌；根据培养及药敏结果调整用药，针对多重耐药鲍曼不动杆菌加用多黏菌素E 150万U q12h，后续根据感染控制情况逐步调整抗菌药物。

3. 器官支持治疗

呼吸支持：气管插管接呼吸机辅助通气，初始采用P-AC模式，联合VV-ECMO支持及俯卧位通气，后期逐步过渡至P-SIMV模式、SPONT模式，最终改为高流量氧疗（图1）。

图1  患者呼吸支持情况

肾脏支持：予连续性肾脏替代治疗（CRRT）。

营养支持：肠内营养液1000 ml qd输注，保障营养供给。

对症支持：肝素抗凝预防血栓形成，维持内环境及电解质稳定，咪达唑仑+丙泊酚镇静、舒芬太尼镇痛，必要时使用罗库溴铵肌松（图1）。

5. 治疗转归

患者入院初期有发热, 经抗感染治疗后体温于1月22日左右恢复正常, 但1月26日体温再次升高, 结合1月27日血GM试验(326 pg/ml)明显升高的结果, 考虑合并真菌感染, 遂加用伏立康唑抗真菌治疗。治疗3天后, 患者体温于1月30日起未再升高, 感染得到有效控制(图2)。

图2  患者治疗期间体温变化情况

经过治疗，患者各项指标逐步改善，1月24日撤离VV-ECMO，1月25日拔除气管插管，呼吸支持逐步降级，镇静镇痛药物逐渐减量至停用(图3)。2月8日结束CRRT治疗，肾功能逐步恢复，肌酐水平后期降至正常范围(图4)。炎症指标(白细胞、中性粒细胞、PCT、ESR、超敏C反应蛋白等)均逐步降至正常水平，铁蛋白、乳酸脱氢酶等反映组织损伤的指标也明显改善(图5)。

图3  患者治疗期间用药及支持治疗情况

图4  患者治疗期间肝肾脏器功能指标变化情况

图5  患者治疗期间炎症指标及组织损伤指标变化情况

影像学检查显示，患者肺部病变逐渐吸收，出院前复查肺部CT提示肺部浸润影基本消退（图6）。患者住院期间度过除夕及元宵，经过规范治疗后顺利出院，出院后复查肺部情况持续好转（图7），多器官功能恢复正常。

图6  患者治疗期间胸片变化情况

图7  患者院内及出院后胸部CT比较

（1）早期识别是关键：对于不明原因间质性肺炎患者，需及时筛查肌炎抗体谱，有助于明确自身免疫相关病因，为针对性治疗争取时间。

（2）免疫抑制与抗感染协同：采用激素、免疫抑制剂抑制异常免疫炎症反应，联合血浆置换快速清除致病性抗体时，需同步给予强效广谱抗感染治疗，覆盖病毒、细菌、真菌等多种病原体，避免免疫抑制状态下感染加重。

（3）强化器官支持保障: VV-ECMO维持氧合、机械通气(联合俯卧位)减少肺损伤、CRRT肾脏支持等多器官支持技术的应用, 为患者度过危重期提供重要保障, 是救治成功的重要支撑。

作者介绍

汤思

武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科，主治医师，医学博士；参与国家和省级课题多项，发表多篇SCI及中文核心期刊论文。研究方向：睡眠呼吸障碍。专业特长：擅长呼吸道感染、哮喘、慢阻肺、睡眠呼吸暂停等呼吸系统疾病的诊治。