探案｜“躺不下去”的呼吸困难

作者：肖冠华

单位：南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科

1. 一般情况

患者，女，68岁，2025年6月11日由急诊留观2天后收入南方医院惠侨楼综合部病房。主诉：呼吸困难2月余，加重3天。

2. 现病史

患者2月余前无明显诱因出现活动后呼吸困难，快走及步行数百米需停下休息，伴颈部紧绷感、抬颈无力，夜间可平卧，自认为患“颈椎病”，自行贴“止痛药膏”治疗，症状无明显好转或加重。2025年6月3日于当地县中医院住院，动脉血气：pH 7.46，PaO2 68.82 mmHg，PaCO2 31.88 mmHg；K⁺ 3.3 mmol/L，BNP 28.96 pg/ml；胸片：慢性支气管炎，心影增大；颈椎CT：颈椎退行性变C2～C7椎间盘突出。诊断为“低氧血症；低钾血症；颈椎间盘突出”，予氧疗、营养神经、康复理疗等处理，症状无改善。2025年6月9日因弯腰洗头后出现呼吸困难加重，无法平卧，平卧则呼吸急促，端坐位可缓解。转至我院急诊科就诊（具体见后述），留观2天均坐轮椅，现为进一步诊治收入我科。病程中，无发热、咽痛，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无胸痛咯血，无头痛、恶心呕吐，无腹痛腹泻，无肌力下降。

3. 既往史及个人史

既往体健，否认高血压糖尿病、慢性肺病等基础疾病；无吸烟、饮酒史，无毒物接触史，平时易焦虑、紧张。

4. 检验检查（急诊科）

• 血气分析（FiO2 33%)：pH 7.491，PaO2 70.50 mmHg，PaCO2 33.83 mmHg，HCO3S 26.90 mmol/L，氧合指数（OI）214 mmHg。

• 血常规：WBC 10.01 G/L，NEU 8.03 G/L，NEU% 80.2%，LYM 1.41 G/L，HGB 133 g/L，PLT 220 G/L。

• 心脏指标：Pro-BNP 1050 pg/ml，肌钙蛋白0.035 ng/ml。

• 生化：K⁺ 3.40 mmol/L，CRP 20.72 mg/L，PCT 0.061 ng/ml，肝肾功能正常。

• 凝血：PT、APTT正常，Fbg 3.68 g/L，D-二聚体0.65 μg/ml FEU。

• 自身抗体14项：ANA弱阳性，余阴性。

5. 治疗（急诊科）

予吸氧、补钾、利尿、头孢哌酮舒巴坦钠抗感染。同时请心内科、神经内科、呼吸内科、耳鼻喉科、全科、心外科、胸外科会诊，安排系列相关检查。

6. 完善检查（急诊科）

• 床边心超：左室壁运动不协调；室间隔增厚；主动脉瓣、二尖瓣反流（轻度）。

• CT肺动脉造影（CTPA）（图1）：①多发肺动脉分支显影浅淡，多考虑肺内实变压迫管腔所致；心影增大；主动脉硬化；②双肺多发斑片状稍高密度影伴部分实变影，双肺下叶为著，考虑炎症可能；③纵隔心影右侧旁斑片状稍高密度影，心包囊肿或肿瘤性病变待排；④肝脏密度减低，考虑脂肪肝；⑤胸椎退行性变。

图1  患者CTPA图像（2025-06-10）

注：红框部分，笔者会诊时考虑为膈肌抬高、肺不张。

• 心电图：窦性心律，T波改变。

• 肌电图+重复神经电刺激：未见异常。

7. 初步诊断

呼吸困难查因；Ⅰ型呼吸衰竭；双下肺不张并实变；颈椎病；心包囊肿或纵隔肿瘤待排。

1. 入科查体

体温36.3℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分（平卧后呼吸浅快，25～40次/分），血压135/78 mmHg，SpO2 95%（吸氧5 L/min，平卧后可下降至88%～90%)。神情紧张不安，双侧呼吸动度减弱，双下肺呼吸音减弱，未闻及干/湿啰音。心腹查体无异常。颈椎轴线好，生理弧度存在，颈部双侧肌紧张，轻压痛、轻叩击痛，活动稍受限，无肿胀，双上肢及下肢无麻木感，四肢肌力正常，病理征阴性。

2. 实验室检查

• 血气分析：pH 7.462 ，PaCO2 41.03 mmHg，PaO2 65.85 mmHg，HCO3S 28.10 mml/L，OI 199 mmHg。

• 血常规：WBC 8.34 G/L，MONO 0.67 G/L，LYM 0.81 G/L，HGB 124 g/L，PLT 190 G/L。

• 感染指标：CRP 8.18 mg/L, PCT 0.055 ng/ml，IL-6 15 pg/ml。

• 心脏指标：Pro-BNP 807 pg/ml，hsTNT 0.022 ng/ml。

• 凝血功能：D-二聚体0.65 μg/mL FEU，PT和APTT正常。

• 电解质六项（K⁺ 3.6 mmol/L），肝肾功（ALB 40.2 g/L，Scr 49 μmol/L）正常。

• 甲功三项、肺癌五项、血管炎四项、肌炎抗体26项、尿便常规均未见异常。

• 新型冠状病毒核酸阳性。

3. 辅助检查

• 胸部正侧位、颈椎动力位+双斜位（图2）：两肺间质性肺炎；双侧少量胸腔积液；主动脉硬化；颈椎、胸腰椎退行性变。

图2  患者胸部正侧位、颈椎动力位X线片

• 膈肌超声检查：双侧膈肌最大吸气末运动幅度值偏低；右侧膈肌增厚率测值约25%；左侧膈肌增厚率测值约29%；双侧膈肌厚度测值未见明显异常。（检查中患者难以坚持平卧，紧张焦虑不安）。

• 动态胸片下横膈垂直位移图表：平静呼吸时间，两侧膈肌运动曲线平滑，对称，未见锯齿样改变（图3）；深呼吸时双侧膈肌活动度严重受限，并伴有锯齿状运动模式（图4）。由此得出结论：患者呼吸运动配合欠佳，双侧膈肌平静呼吸、尽力呼吸位差均小于30 mm，考虑双侧膈肌功能障碍。

图3  平静呼吸时膈肌垂直位移图

图4  深呼吸时膈肌垂直位移图

• 彩超：腹部、双下肢静脉未见明显异常。

• 肺功能：中度限制性通气功能障碍，舒张试验阴性。

4. 病例特点

• 老年女性，无高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等基础疾病。

• 慢性病程急性加重，以呼吸困难为主要表现，平卧加重，无其他呼吸道感染症状，双侧呼吸动度减弱，听诊无啰音。

• 感染指标轻度升高，Ⅰ型呼吸衰竭，新冠病毒核酸阳性，双下肺实变，限制性通气功能障碍，双侧膈肌功能障碍。

1. 肺源性疾病

1.1  鉴别诊断

（1）重症肺炎（新型冠状病毒感染相关）：患者新冠病毒核酸阳性、Ⅰ型呼吸衰竭，CT影像提示双下肺实变，但除呼吸困难外，无发热、咳嗽咳痰等其他呼吸道症状，血象正常，CRP、PCT、IL-6轻度增高，影像经验上更倾向于膈肌抬高合并肺不张，可诊断肺部感染，但不支持重型新冠等重症肺炎。推测：新冠病毒感染或许是慢性呼吸困难急性加重的诱因！

（2）重度哮喘/慢阻肺急性加重：既往无病史，无吸烟史，无咳嗽，肺部无喘鸣，肺功能不支持，且无法解释“躺不下去”，可排除。

（3）肺栓塞/胸膜腔疾病/肺间质病：CTPA无肺动脉栓塞征象，肺间质改变不典型，可排除。

1.2  治疗措施

予患者HNFC、心电监护；奈玛特韦/利托那韦+哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染；甲强龙40 mg/d（6月12日开始，5 d）抗炎；同时予人免疫球蛋白20 g/d（6月13日开始），依诺肝素预防性抗凝，俯卧位通气每天6 h。【注：因患者病情危重，初始治疗策略仍以重症新冠肺炎展开】

2. 心源性疾病

2.1  鉴别诊断

支持点：老年女性，慢性呼吸困难，端坐呼吸，血Pro-BNP、肌钙蛋白增高，限制性通气功能障碍。

不支持点：无心血管基础疾病，无咳嗽、咳粉红色泡沫痰，听诊肺部无啰音、下肢无浮肿，Pro-BNP轻度增高与严重呼吸衰竭无法匹配，肺部影像不支持，心电图未显示心律失常，心脏彩超提示射血分数正常、瓣膜功能正常，可基本排除，考虑缺氧继发心功能受损。

2.2  处理措施

加强容量管理，监测心功指标。

3. 神经肌肉性疾病

3.1  鉴别诊断

支持点：平卧后加重，限制性通气功能障碍，双侧膈肌功能障碍，高度考虑为主要病因。

3.2  处理措施

（1）2025年6月12日脊柱骨科会诊：患者颈部不适2月余，无四肢活动感觉障碍，无行走不稳踩棉花感。外院颈椎MRI：颈椎退行性改变，多个椎间盘轻度突出，神经未见明显受压，脊髓信号正常。专科查体：一般情况可，四肢肌力感觉正常，双上肢Hoffman阴性，腱反射正常。考虑：颈椎退行性改变；骨质疏松。意见：颈椎问题暂无需处理。

（2）重症肌无力：进一步完善重症肌无力抗体，结果回报后神经内科会诊。

4. 精神心理性疾病

2025年6月13日心理科会诊意见：坦度螺酮抗焦虑治疗。

患者及家属诉平时遇到事情容易紧张，例如到医院测血压很紧张，血压会升高。最近入院后焦虑明显。2年前丈夫去世后情绪低落，想起来会流泪。

专科查体：思维正常，符合逻辑。

考虑：焦虑抑郁状态。

1. 病情变化

6月12日，患者出现间断视物模糊及复视，完善头颅CT未见明显异常。6月14日后症状完全消失。6月13日，腹胀明显，有肛门排气，未排便4天。暂予西甲硅油、通便灌肠处理，仍腹胀，6月14日，完善腹部CT提示肠腔胀气，予禁食禁水、静脉营养、胃肠减压。6月16日腹胀明显缓解，恢复自主饮食（图5）。

图5  患者腹部CT

2025年6月14日抗体检测结果回报：抗AChR抗体IgG阳性(1:100)，抗RyR抗体IgG阳性(1:1000)，抗Titin抗体IgG阳性(1:32)。其中，抗AChR抗体是诊断重症肌无力（MG）的特异性抗体, 50%～60%的眼型MG、85%～90%的全身型MG可检测到抗AChR抗体, 阴性时不能排除MG诊断。抗Titin抗体和抗RyR抗体同属于抗横纹肌抗体, 抗Titin抗体可以作为提示和筛查胸腺瘤的标志物, 而抗RyR抗体可能提示MG患者伴有胸腺肿瘤。

2025年6月15日神经内科会诊: 患者当日呼吸困难已改善, 可平卧。专科查体: 神清, 语利, 眼球各向活动正常, 疲劳试验: 双眼上视1 min阴性。双侧肩外展5-级, 屈髋3级, 屈膝4级, 余肢体肌力正常。四肢腱反射++。肌电图+重频试验结果正常。考虑: 重症肌无力, 胸腺瘤？建议: 溴吡斯的明片30 mg口服tid; 丙种球蛋白剂量增至25 g/d继续3天; 请胸外科会诊。

6月18日行MRI胸部增强扫描：前纵隔类圆形异常信号影，T2WI压脂序列呈高信号。考虑炎性包裹性积液，建议随访除外肿瘤性病变（图6）。

图6  患者MRI与既往CT相比

2. 病情转归

抗新冠+激素治疗3天、丙球冲击2天后，6月15日复查OI为230 mmHg，患者已可平卧。

6月16日复查新冠核酸转阴。

6月20日转入胸外科。

6月23日行胸腔镜经剑突下入路前纵隔肿物切除术。

6月24日转入重症医学科。

6月25日顺利脱机拔管。

6月27日转入神经内科，予溴比斯的明60 mg po q8h。

6月30日病理（图7）：镜下形态结合免疫组化表型符合B2型胸腺瘤，未突破包膜，肿瘤最大直径约1.4 cm，未见神经侵犯及脉管内瘤栓。肿瘤科、放疗科会诊考虑为Ⅰ期，无需术后辅助治疗。

图7  患者前纵膈肿物胸腺组织病理

7月3日，予泼尼松5 mg po qd治疗。

7月4日，复查OI 271 mmHg。

7月10日，复查OI 329 mmHg，准予出院，继续服用溴比斯的眀、泼尼松。

7月14日，动态胸片示双侧膈肌移动度正常。平静呼吸时，右侧膈肌移动度为12.0 mm，左侧为16.0 mm（图8）；尽力呼吸时，右侧膈肌移动度为48.0 mm，左侧为50.0 mm（图9）。

8月14日复查胸部CT：病变较前明显吸收改善（图10）。

图8  平静呼吸时动态胸片（2025-07-14）

图9  尽力呼吸时动态胸片（2025-07-14）

图10  胸部CT对比图片

注：膈肌抬高、双下肺不张逐步好转。

3. 出院诊断

重症肌无力，急性重症型（AchR、RyR、Titin阳性）；胸腺肿瘤（B2型胸腺瘤）；Ⅰ型呼吸衰竭；新型冠状病毒感染；肺部感染；焦虑抑郁状态。

1. 慢性呼吸困难的鉴别诊断

慢性或反复发作性呼吸困难的致病因素广泛，涵盖上呼吸道、胸腹壁、肺部、心脏、神经肌肉系统、毒性/代谢性/全身性疾病及其他杂项因素，具体如表1所示。

表1  慢性呼吸困难的鉴别

2. 膈肌功能障碍

2.1  膈肌功能障碍的病理机制

膈肌是人体最主要的呼吸肌，其功能障碍是导致呼吸系统疾病却未被充分认识的因素，由于平躺时腹腔脏器上顶无力膈肌，进一步限制肺扩张，导致平卧则呼吸困难明显加重，坐位或站位可有所缓解。膈肌功能障碍可继发于多种疾病或临床情况：

（1）慢阻肺：患者肺残气量增加使膈肌位置低平，且长期处于不完全收缩状态，最终导致膈肌变薄及运动障碍。

（2）神经肌肉疾病：MG、肌萎缩侧索硬化症、杜氏肌营养不良症、脑卒中等疾病可直接造成神经肌肉损伤，影响膈肌运动功能。

（3）机械通气：我国ICU中约40%的患者需行机械通气，长时间机械通气会诱发呼吸机相关性膈肌功能障碍，这与膈肌肌肉纤维萎缩、神经传导异常等因素相关。

（4）其他因素：中枢神经系统疾病（如多发性硬化症、脑卒中）、周围神经系统病变（如格林巴利综合征）、膈神经损伤（如手术、创伤、感染）等也可导致膈肌功能异常。

2.2  膈肌功能检查方法

临床中针对膈肌功能的评估有许多的方法，主要包括跨膈压（Pdi）测定、肺功能检查、神经电生理学、影像学检查等。

（1）跨膈压测定(金标准/有创检查): 嗅探呼吸时, 男性最大跨膈压>80 cmH2O, 女性最大跨膈压>70 cmH2O, 排除明显的膈肌损伤。

（2）膈肌超声（易受气体影响）：膈肌增厚分数＜20%可诊断为膈肌功能障碍。

（3）肺功能检查（需强有力的呼吸配合）：测量从坐位到仰卧位的肺活量，当采取仰卧位时，如果仰卧位肺活量减少到坐位的25%～50%，则考虑膈肌功能障碍。

（4）膈神经运动传导检测（不易开展）：振幅≤0.1 mV和振幅比≥40%，可诊断膈肌功能障碍。

（5）静态胸片：表现为膈肌抬高、胸腔容积减小。

（6）动态胸片: 实时连续拍摄运动中的胸部图像, 识别矛盾的膈膜运动, 适用于诊断膈肌功能障碍, 结果与标准透视或超声检查结果一致。

目前动态胸片诊断膈肌功能减弱、膈肌功能障碍，仍缺乏共识标准。以下为我院目前参考的动态胸片下膈肌功能正常的参考标准：①观察平静呼吸、尽力呼吸时，两侧膈肌位移曲线是否平滑、相近、对称，是否有锯齿状抖动、矛盾运动。②根据测量表量化两侧膈肌移动度。平静呼吸移动度为10～20 mm，尽力呼吸时移动度>40 mm，尽力呼吸相对平静呼吸增加>30 mm；平静呼吸、尽力呼吸时两侧膈肌移动度差值<10 mm。

3. 重症肌无力诊断

MG是一种获得性神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病，主要表现为全身骨骼肌波动性无力和易疲劳，约10%的患者症状在短期内迅速进展，发生肌无力危象而危及生命。目前已知的MG致病性抗体包括抗AChR抗体、抗MuSK抗体、抗LRP4抗体、抗横纹肌抗体。

3.1  MG的临床表现

全身骨骼肌均可受累，表现为波动性无力和易疲劳性，症状呈“晨轻暮重”，活动后加重、休息后可减轻。眼外肌最易受累，表现为对称或非对称性上睑下垂和/或双眼复视，是最常见的首发症状。面肌、咀嚼肌、咽喉肌、颈肌、四肢肌受累有相应临床表现。呼吸肌无力可致气短及呼吸困难。发病早期可单独出现眼外肌、咽喉肌或肢体肌肉无力。

3.2  MG的诊断标准

根据《中国重症肌无力诊断和治疗指南(2025版)》，MG的诊断需结合症状、致病性自身抗体、神经肌肉接头传递障碍证据及支持性诊断结果，具体标准见表2。

表2  重症肌无力的诊断标准

注：MG为重症肌无力；AChR为乙酰胆碱受体；MuSK为肌肉特异性酪氨酸激酶；IVIG为静脉注射免疫球蛋白；RNS为重复神经电刺激；SFEMG为单纤维针极肌电图。

根据受累肌群不同，MG大致可分为眼肌型MG和全身型MG。眼肌型MG极少合并其他横纹肌抗体，而胸腺瘤相关MG通常合并其他横纹肌抗体。

3.3  MG的治疗

MG的治疗需根据患者抗体类型、疾病活动度、是否合并胸腺瘤等因素制定个体化方案。具体可参见《中国重症肌无力诊断和治疗指南(2025版)》

国内学者报告了1例伴有胃轻瘫和不全肠梗阻的MG患者，主要表现为眼睑下垂、复视、腹胀及便秘，胸部CT提示胸腺瘤，疲劳试验阳性，结合患者血清抗体检测结果考虑MG诊断明确，患者接受手术切除胸腺瘤、甲强龙冲击治疗后继续口服溴吡斯的明、糖皮质激素、他克莫司，上述症状完全缓解。MG是一种自身免疫性疾病，常表现为骨骼肌受累，少见胃肠道功能障碍，但神经内科医师应当意识到MG与包括胃肠功能障碍在内的自主神经症状间的关系。本例患者在治疗中出现严重腹胀，禁食禁水、丙球冲击治疗后改善，不排除与MG有关。

4. 新冠病毒感染对膈肌功能及MG的影响

4.1  新冠病毒感染相关膈肌功能障碍

研究表明，新冠病毒可损伤神经和肌肉系统，导致嗅觉丧失、味觉障碍、格林巴利综合征（GBS）、肌炎、肌痛、横纹肌溶解、肌肉萎缩和危重性肌病等，进而诱发膈肌功能障碍，这在新冠重症患者住院期间十分常见。即使在新冠患者康复后，膈肌功能障碍仍可能持续存在，并与持续呼吸道症状相关。一项前瞻性研究显示，在132例感染新冠病毒后3～4个月出现持续呼吸道症状的患者中，有13例存在膈肌功能障碍。另一项研究纳入10例曾因新冠合并ARDS进入ICU治疗的患者，出院1年后，6例持续呼吸困难患者仍存在膈肌功能受损。Regmi等的研究纳入50例先前因新冠住院治疗、出院15个月后的患者，发现约2/3的患者出现中度或重度呼吸困难，且与跨膈压明显受损显著相关。

2024年笔者所在科室团队报道了2例新冠病毒感染后膈肌功能障碍病例。具体可参见中华结核和呼吸杂志2024年第3期杂志发表的《新型冠状病毒感染后膈肌功能障碍2例》一文。

新冠病毒感染后膈肌功能障碍的治疗需针对病因和症状：病因不明确时，可经验性使用激素，联合营养神经肌肉治疗，并配合早期康复训练和呼吸肌训练，改善膈肌功能。

对于呼吸困难明显的患者，还可采用无创正压通气、膈肌折叠和膈肌起搏等治疗方法。

从预后来看，膈肌功能恢复所需时间较长，研究发现可能需要长达3年，平均恢复时间为14.9个月，且在已报道的13个病例中，仅74%的患者在治疗后症状有改善，提示临床需长期关注并制定持续的康复计划。

4.2  新冠病毒感染与MG

（1）新冠病毒感染诱发新发MG：已有临床案例报道，一例19岁女性患者在新冠感染确诊13天后出现MG症状，最初表现于眼球-脑干区域，3个月内逐渐加重，发展为全身性MG并发肌无力危象。血清检测显示高水平抗AChR抗体，MuSK抗体阴性；重复神经刺激和单纤维肌电图提示MG，经IVIG疗程及针对性治疗后症状改善，但仍需行胸腺切除术控制病情。其机制可能与新冠感染释放的炎症细胞因子导致免疫系统失调，诱发易感人群发生自身免疫反应相关。

（2）新冠病毒感染恶化原有MG：系统综述研究表明，新冠病毒与AChR存在分子模仿效应，且新冠感染引发的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、干扰素-γ（IFN-γ）、白细胞介素-6（IL-6）、调节性T细胞（Th-17）及白细胞介素-17（IL-17）介导的细胞因子风暴，可导致MG患者出现ARDS和肌无力危象，与病情严重程度、不良预后及死亡率相关。

（3）新冠病毒感染增加MG患者不良结局风险：一项基于2019—2020年全美住院患者样本数据库的研究，将新冠患者分为神经肌肉疾病（NMD）组和非NMD组，通过统计学分析发现，与普通人群相比，伴肌无力综合征和MG的新冠患者呼吸衰竭、气管插管发生率及死亡率均显著增加。

在慢性呼吸困难的临床诊治中，需拓宽鉴别诊断思路，切勿忽视神经肌肉病变（如膈肌功能障碍、MG）的可能，尤其是患者存在平卧后呼吸困难加重、坐位或站位缓解特征时。膈肌功能障碍病因广泛，动态胸片有助于筛查，必要时可结合其他检查进一步明确。同时，要关注新冠病毒感染的影响，它可诱发潜在或已知MG患者出现病情加重或肌无力危象，对于新冠病毒感染后不明原因呼吸困难的患者，还需注意筛查有无膈肌功能障碍或继发MG，以实现精准诊断与有效治疗。

作者介绍

肖冠华

南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科，副主任医师；现任南方医院惠侨医疗中心综合部医疗组长，曾任南方医院增城院区呼吸与危重症医学科主任，广东省青年联合会第十二届委员会委员，广东省医学会结核病学分会委员，广东省医学会呼吸病学分会青年委员，广东省医学会呼吸病学分会危重症与呼吸治疗学组委员，广东省预防医学呼吸病预防与控制专业委员会委员，广东省医疗行业协会呼吸病管理分会委员兼基层学组副组长，抗击新冠疫情首批援鄂医疗队员（2020年）、内地援港医疗队病区主任（2022年）；荣获“广东青年五四奖章”、广东省医学会“十大健康传播大使”、广州好人、“第六届羊城青年好医生”及“第七届羊城好医生”等。