一例肺间质纤维化合并ARDS患者的重归麦田之路

作者：王若熹

单位：洛阳市中心医院RICU

1. 基本资料

患者男性，80岁，农民，身高168 cm，体重70 kg，BMI 24.80 kg/m2。以“发热1周，气短、无力5天”为代主诉入院。

2. 既往史及其他

既往肺间质纤维化病史1年余，未治疗。患“高血压病”1年，最高血压165/90 mmHg，平素口服苯磺酸氨氯地平5 mg qd。有饮酒史50余年，2两/天；吸烟史45余年，20支/天，戒烟1年。

3. 现病史

1周前无明显诱因出现发热，最高体温38.5℃，有畏寒、寒战，当地诊所给予退热药物治疗（具体不详）。5天前出现胸闷、气短，稍动即喘，咳嗽，偶有白痰，患者就诊于我市某医院，急查血常规：WBC 22.3×109/L，NEU% 87.5%，CRP 274.58 mg/L，予哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g q8h ivgtt抗感染，同时予雾化等对症治疗。患者气喘持续加重，急诊转入我院。

4. 体格检查

体温39.0℃，脉搏112次/min，呼吸35次/min，血压165/95 mmHg。神志烦躁，精神欠佳，口唇发绀，呼吸急促，胸廓对称，双侧语颤对称，两肺可闻及明显干/湿性啰音，双下肺可闻及Velcro啰音，心尖部听诊可闻及收缩期杂音。肺动脉瓣听诊区心音稍亢进。

5. 院前辅助检查

• 急诊血气分析（面罩吸氧，10 L/min）：pH 7.52，PaCO2 33 mmHg，PaO2 43 mmHg，BE 4.3 mmol/Lg。

• 胸部X线片：双肺间质性改变，右肺大片实变影（图1）。

图1  患者胸部X线片

6. 入院诊断

①重症肺炎; ②ARDS(重度); ③呼吸衰竭; ④肺间质纤维化; ⑤高血压病2级, 极高危组。

1. 入院第一天

（1）入科后完善相关检查

• 血常规：WBC 21.47×109/L，NEU% 91%，LYM% 5.1%。

• 炎症指标：CRP 39.59 mg/L，PCT 0.39 ng/ml。

• 心功能指标：BNP 254.04 pg/ml。

• 生化+肝功能：ALT 160 U/L，ALB 27.2 g/L，LDH 495 U/L，GGT 144 U/L，BUN 18.21 mmol/L。

• 风湿免疫（类风湿、免疫球蛋白、补体等）均为阴性。

• 呼吸道核酸病毒六联检：均阴性。

• 血气分析：pH 7.50，PaCO2 31 mmHg，PaO2 81 mmHg，FiO2 90%，P/F 90 mmHg。

• 评分：感染+qSOFA评分≥2分（根据Sepsis 3.0，考虑合并脓毒症），CURB-65评分3分，APACHEⅡ评分27分。

（2）初步治疗

经验性给予亚胺培南西司他丁2 g q8h抗感染，甲泼尼龙40 mg q12h静脉应用减少渗出，同时予乙酰半胱氨酸、布地奈德等雾化药物应用；留取血/痰标本，积极寻找病原微生物；加强营养支持；VTE基础预防。

2. 入院第二天

（1）矛盾中的生命困境

在高流量辅助通气下，患者仍有呼吸困难，查体表情痛苦，伴有呼吸窘迫，三凹征，指脉氧饱和度波动在88%左右。血气分析示PaO2 59 mmHg，P/F 66 mmHg。

（2）肺保护性机械通气

在气管插管和镇痛镇静辅助下完善电子支气管镜检查，送检肺泡灌洗液NGS检查。

呼吸机模式：PC-AC模式，FiO2 100%，Pinsp 12 cmH2O，PEEP 8 cmH2O。上机后1 h复查血气分析：pH 7.46，PaCO2 35 mmHg，PaO2 86 mmHg，FiO2 90%，P/F 96 mmHg，SaO2 97%。

在机械通气初期，患者面临诸多挑战，其中人机对抗表现尤为明显。具体可观察到呼吸机出现分钟通气量过高、呼吸频率增快等报警；通过呼吸力学监测还能发现，患者的平台压与呼吸驱动较大，食道压也时常处于较高水平(表1)。基于这些表现，可判断患者的呼吸驱动异常与人机对抗存在直接关联，需要加强镇痛镇静治疗。

表1  患者入科第2天呼吸力学监测情况

（3）调整镇痛镇静方案

根据《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》要求，需每4小时对患者进行一次镇痛镇静评估。在镇痛方面，需确保患者BPS评分＜5分、CPOT评分＜3分；镇静则需达到深度镇静标准，初始设定的镇静深度为RASS评分-4～-3分、SAS评分2分。

镇痛药物采用瑞芬太尼，剂量为5 μg/(kg・h）；镇静药物选用咪达唑仑（8 mg/h）联合丙泊酚（60 mg/h）；同时配合使用肌松药物阿曲库铵，剂量为5 mg/h。

（4）纤维支气管镜+俯卧位+EIT+呼吸机

在镇痛镇静的辅助下，患者接受机械通气后，呼吸状态逐渐平稳。在此基础上，我们及时为患者进行了气管镜检查。通过气管镜观察可见，患者气道黏膜存在明显红肿；气道深部有较多黄白色黏痰（图2）。我们对这些痰液进行清除后，留取了相对清亮的痰液样本进行支气管肺泡灌洗液（BALF）NGS检测。

图2  患者气管镜下表现

3. 入院第三天

（1）调整方案

患者住院第三天，NGS检测结果迅速回报，其中铜绿假单胞菌与肺炎克雷伯菌的序列数最高。基因检测显示，肺炎克雷伯菌为产KPC酶菌株；我院药敏试验结果进一步证实，该产KPC酶的肺炎克雷伯菌对黏菌素和头孢他啶阿维巴坦敏感。同时，铜绿假单胞菌为耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA），其药敏结果同样显示对黏菌素和头孢他啶阿维巴坦敏感。基于上述药敏试验结果，我们确定了抗生素的选用方案。

近年来，我国碳青霉烯耐药检出率不断上升，我国也成为CRO高负担国家。我国一项多中心、纳入14省25家三甲医院2015年全年CRE菌株数据显示，对155株碳青霉烯耐药大肠杆菌和肺炎克雷伯菌进行分析，产碳青霉烯酶比例为89%，产KPC比例为50%，NDM型比例为33.5%。北京大学人民医院一项回顾性研究纳入2015—2017年入住该院ICU的5372例患者的临床数据，结果显示：78例患者诊断为CRE感染，共检出267株非重复CRE菌株，其中78株CRE菌株接受产碳青霉烯酶和碳青霉烯酶基因的能力检测，55株（70.5%）产生碳青霉烯酶基因。KPC-2型是最主要基因型（83.6%），其次是NDM-1（10.9%）和NDM-5（5.5%）。ST11是最主要表型（98.1%）。

有效的抗感染治疗方案包括以下：①评估病原体：感染部位病原学特点，有的放矢；②评估耐药性：选择能够覆盖病原体的抗感染药物，“到位”但不“越位”；③考虑特殊患者用药：老年/妊娠/肝肾功能；④其他因素：单药/联合、静脉/口服、疗程。

此外，还应注意抗菌药物的充分合理使用：①正确的给药时机、剂量，确保感染部位达到有效浓度；②考虑药代动力学/药效动力学；③考虑患者病理生理状态对药物PK/PD的影响。

2018年中国成人HAP/VAP指南也提示我们，对于CRE，主要以多黏菌素类（多黏菌素B、多黏菌素E）、替加环素、头孢他啶/阿维巴坦为主要治疗药物（表2，表3）。

表2  2018年中国成人HAP/VAP指南：HAP/VAP常见耐药菌CRE抗感染治疗方案

表3  铜绿假单胞菌治疗药物

根据上述调整治疗方案为：头孢他啶阿维巴坦钠2.5 g q8h+多黏菌素B 50万单位q12h应用；丙种球蛋白6瓶输注。

（2）肺保护性通气策略

在抗感染治疗的同时予肺保护性通气策略，能够减少呼吸机相关性肺损伤，改善氧合与气体交换，降低病死率。

呼吸机参数调整：①更小潮气量（5 ml/kg）；②延长呼气时间，减少塌陷；③监测平台压（≤30 cmH2O），驱动压≤15 cmH2O；④允许高碳酸血症（PaCO2＜80～100 mmHg）。此外，实施俯卧位通气，俯卧位能够使重力依赖区的气体分布更均匀。

我们对患者进行了电阻抗断层成像（EIT）检查：在实施俯卧位通气前，患者肺部三区和四区的通气明显不足；而在转为俯卧位通气后，三区和四区的通气状况得到显著改善（图3）。

图3  患者住院第3天EIT监测

4. 入院第四天

（1）揪心时刻

血气分析：pH 7.45，PaCO2 42 mmHg，PaO2 93 mmHg，FiO2 70%，P/F 133 mmHg，SaO2 98%。复查胸片：肺部感染，尤其右下肺实变影较前明显改善，但又出现了新的问题——患者腹胀明显，腹部平片可见明显肠胀气（图4）。

图4  复查胸部X线片和腹部平片

（2）胃肠危机的破局时刻

针对患者的腹胀症状，我们采取了一系列综合干预措施：首先，进行常规腹内压监测以动态评估病情；饮食上采用空肠喂养，并加用胃肠动力药物促进胃肠蠕动；同时，每日为患者进行腹部按摩及灌肠处理，以改善肠道功能。此外，通过调整呼吸机参数、减少镇痛镇静药物用量，降低对胃肠功能的影响；还联合中医治疗手段，包括中药外敷、针灸及中药内服，协同缓解腹胀。经上述处理后，复查腹部平片显示，患者因腹胀导致的肠胀气情况已明显好转（图5）。

图5  复查腹部平片

5. 入院第五天

患者住院第五天，呼吸机参数已进入相对平稳期。此时，患者的驱动压及平台压均处于安全范围（表4）；复查胸片显示肺部情况较之前逐步好转（图6）。

表4  患者入科第5天呼吸力学监测情况

图6  复查胸部X线片

6. 入院第六天

患者入院第六天，炎症指标明显改善，WBC及CRP均显著降低（图7）。复查血气分析：pH 7.48，PaCO2 41 mmHg，PaO2 93 mmHg，FiO2 45%，SaO2 98%，P/F 207 mmHg。患者氧合指数持续上升。基于此，我们于当日停止了俯卧位通气。

图7  患者炎症指标变化情况

随后，我们携带转运呼吸机陪同患者外出进行了胸部CT检查。结果显示，患者肺部仍存在较明显的肺间质纤维化表现，整体肺功能状况欠佳，但肺部感染情况较之前有所好转，尤其是右下肺的感染灶改善更为显著。

7. 入院第七天

停用镇静药物应用；瑞芬太尼0.04 μg/（kg·min）镇痛；NRS评分：0~1分，CPOT=0分。自主呼吸试验（SBT）通过后，拔除气管插管，序贯无创呼吸机辅助通气。逐步减停镇痛药物应用。

8. 康复之路

（1）神经肌肉唤醒计划：①膈肌电刺激（每天脱机训练前20 min），刺激强度从8 mA逐步提升至15 mA；②床旁脚踏车阻力设定为0.5 kg，模拟行走的肌肉记忆。

（2）机械通气撤离期：①采用递减式压力支持（每日降低2 cmH2O）配合膈肌超声监测；②中医：针刺足三里、肺俞穴，提升膈肌收缩力。

（3）营养赋能：肠内营养配方含支链氨基酸（BCAA），促进肌肉蛋白合成。

细菌耐药已成为21世纪主要的公共卫生威胁之一，遏制这一问题需要全球性、协调一致的行动计划。在我国，细菌耐药的威胁形势尤为严峻，加强碳青霉烯类耐药菌（CRO）感染的防控具有现实紧迫性。为此，应严格控制抗菌药物的不合理使用，从源头减少CRO的产生。

在治疗细菌感染时，抗菌药物的选择需综合多方面因素：包括明确感染诊断、确定感染部位、识别感染病原体(尤其判断是否为耐药菌)、评估病情严重程度、观察患者体征，以及优化药代动力学/药效动力学(PK/PD)参数等。

对于肺间质纤维化患者，治疗中需精准平衡多项指标：既要保证良好的氧合状态，缓解人机对抗，维持稳定的血流动力学，又要避免因过度镇静导致脱机延迟。

此外，重症康复作为ICU患者综合治疗的关键环节，其作用不可忽视。它不仅能加速患者的身体恢复，还能有效改善患者的心理状态，促进其社会功能的回归，最终显著提高患者的生存质量和长期预后。

作者介绍

王若熹

洛阳市中心医院RICU主治医师，重症系总，医学硕士；河南省医院协会抗微生物药物合理应用管理分会委员，河南省肺康复分会委员，洛阳市青年人才，多次获得“医德标兵、技术比武之星”光荣称号，获得中华医学会重症医学专科5C资质、河南省重症超声合格证，擅长呼吸衰竭、重症肺炎及危重症救治，熟练掌握纤维支气管镜下治疗、重症超声、ECMO、PICCO等技术。