老年患者肺癌术后的一波三折

作者：彭夏莹

单位：四川省医学科学院 · 四川省人民医院 呼吸与危重症医学科

1. 基本资料

患者男性，74岁，农民。入院日期：2024年7月5日。主诉：发现“肺部占位”5个月。

2. 病史情况

2024年2月18日，患者于外院体检，胸部CT示：右肺下叶内基底段肿块影（3.4 cm×3.0 cm）（图1）。2024年2月29日，我院CT引导下经皮肺穿刺，病理证实为鳞状细胞癌。2024年3月11日，PET-CT示：右肺下叶鳞状细胞癌伴肺门纵隔内淋巴结转移（cT4N2M0ⅢB）。2024年3月16日予TP（紫杉醇+顺铂）+替雷利珠单抗治疗3个周期。7月9日复查胸部CT，可见原有肿块明显好转（图2）。

图1  患者外院胸部CT（2024-02-18）

图2   复查胸部CT（2024-07-09）

1. 外科手术及术后第一次病情变化

2024年7月16日，患者于我院胸外科行全麻下“胸腔镜下右肺下叶癌根治+胸腔粘连烙断术”，术中见：胸膜重度粘连，右肺下叶内基底段瘢痕形成。

2024年7月18日，（术后第2天），右胸引流出乳糜样淡红色液体1340 ml，考虑可能与术中并发症有关，遂予禁食。

2024年7月20日（术后第4天），患者呼吸困难加重，氧合恶化，血气分析（FiO2 0.33）：pH 7.46，PaCO2 30.75 mmHg，PaO2 66 mmHg，氧合指数200 mmHg，乳酸1.3 mmol/L；降钙素原（PCT）17.30 ng/ml。可能出现术后感染。

2024年7月21日胸部CT提示：右侧胸腔大量高密度影，中间有较多气体影像，部分肺组织受压不张，支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘形成可能（图3）。

图3  患者胸部CT（2024-07-21）

2024年7月21日（术后第5天）行急诊手术，术中见后纵隔及叶间裂包裹性积液，内含大量食糜，食管中下段距隆突下约3 cm处有一纵行裂口（5 cm），行食管破裂修补术+右侧胸腔廓清术，术后入外科重症监护病房（SICU），予亚胺培南西司他丁抗感染治疗。

2024年7月23日，患者氧合指数为290 mmHg，脱机拔管，转回胸外科，继续胸腔引流和肺康复。

7月30复查胸部CT提示炎症吸收好转，肺复张较前明显（图4）。将抗感染药物降阶梯为头孢哌酮舒巴坦，安置空肠管，启动肠内营养。

图4  复查胸部CT（2024-07-30）

2. 第二次病情变化

2024年8月29日，患者呼吸困难再次加重。胸部CT示：食管和右侧胸腔连通（图5）。急诊胃镜示：距门齿31 cm可见一食管瘘口（0.7 cm），窦腔，可见较多脓性分泌物及胸腔引流管，于瘘口处置入引流管（图6）。

图5  胸部CT（2024-08-29）

图6  急诊胃镜检查

患者后续反复出现胸腔和肺部感染。痰培养结果：大肠埃希菌（喹诺酮R），肺炎克雷伯菌（ESBL +）。

根据炎症指标和临床表现，先后使用如下药物进行抗感染治疗：美罗培南→ 哌拉西林他唑巴坦→ 莫西沙星 → 头孢他啶（间断停用），并予胸腔引流以及康复锻炼。

2025年1月2日复查胸部CT：肺部炎症有所吸收（图7）。停用抗生素。

图7  胸部CT（2025-01-02）

3. 第三次病情变化

2025年2月20日, 患者第三次出现呼吸困难, 伴发热(体温39℃), 经验性加用莫西沙星。

2025年2月21日, 咽拭子甲流阳性, 予玛巴洛沙韦治疗。查血常规: WBC 15.54×109/L, NEU% 93.4%, LYM 0.44×109/L; CRP 187.65 mg/L, PCT 0.9 ng/ml。将莫西沙星升级为美罗培南抗感染治疗。

2025年2月22日20:30，患者呼吸困难明显加重，出现呼吸窘迫，呼吸频率达到40～45次/min，指尖血氧饱和度约为60%，面罩吸氧后血气分析：pH 7.2，PaCO2 56 mmHg，PaO2 84 mmHg，HCO3- 19.2 mmol/L，BE -6.1 mmol/L。转入RICU进一步治疗。

1. 体格检查

体温38.5℃，脉搏132次/min，呼吸40～45次/min，血压70/59 mmHg，SpO2 76％；昏睡状态，球结膜水肿，口唇发绀，四肢厥冷，呼吸窘迫，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音增粗，可闻及散在湿啰音，心率132次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部膨隆，腹软，叩诊鼓音，双下肢轻度水肿。qSOFA评分3分。

2. 辅助检查

• 血气分析（面罩吸氧，FiO2 60%）：pH 7.29，PaCO2 41 mmHg，PaO2 67 mmHg，Lac 1.5 mmol/L，HCO3- 19.7 mmol/L，BE -6.4 mmol/L；氧合指数112 mmHg，ROX指数3.41。紧急气管插管+有创通气，在中心静脉压（CVP）和床旁超声指导下补液扩容，并予间羟胺维持血压[1.2 μg/（kg·min）]。

• 血常规：WBC 19.48×109/L，NEU% 92.3%，LYM 0.53×109/L。

• 感染指标：CRP 209.86 mg/L，PCT 2.74 ng/ml。

• 床旁胸片（2025-02-23）：双肺渗出明显增加，且以双下肺为主（图8）。

图8  患者床旁胸片（2025-02-23）

• 胸部CT（2025-02-28）：双肺大量新发渗出，病灶主要集中在双下肺，大片实变，肺不张，少量胸腔积液（图9）。

图9  患者胸部CT（2025-02-28）

3. 病情评估

（1）呼吸：重症HAP，胸腔感染——院内起病，术后食管胸膜瘘，反复肺部及胸腔感染，再次加重，双肺实变、渗出，呼吸频率＞40次/min，氧合指数100～150 mmHg，体温持续39℃，PCT 0.9 → 5.74 ng/ml。

（2）循环：脓毒性休克、心衰——qSOFA评分3分，充分补液后仍需去甲肾上腺素0.9 μg/（kg·min）维持血压，床旁超声排除低容量性休克、梗阻性休克、心源性休克，考虑分布性休克；心脏超声提示心脏舒张功能障碍，轻度收缩不良，BNP增至744.6 pg/ml，考虑脓毒性心肌病可能。

（3）其他脏器功能：急性肾损伤（AKI）——迅速出现少尿，Cr水平升高327.1 μmol/L，eGFR 16.3 ml/（min·1.73m2）。

（4）脓毒症性凝血病，脓毒症相关性血小板减少：PT 14 s，APTT 35.6 s，D-二聚体 4.36 mg/L FEU，PLT 23×109/L（破碎红细胞1.2%），骨穿（-）；SIC评分5分。

（5）急性胃肠损伤（AGI）Ⅲ级：麻痹性肠梗阻，腹腔压力（IAP）20～22 cmH₂O。腹腔压力升高会导致膈肌上移，同时也影响胸廓和肺的顺应性，导致下肺不张，通气/血流比失调，进而影响机体的氧合。

综上，患者出现明显的多器官功能障碍综合征（MODS），且各脏器之间相互影响。

4. 针对性解决措施

（1）重症HAP，胸腔感染：本例为重症HAP患者，根据患者病史及用药史推测其可能为MDR菌感染高危险患者。2025年2月20日送痰培养结果为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，使用亚胺培南西司他丁48小时后，感染加重，病情恶化。我院2024年ICU微生物病原学分析报告肺炎克雷伯菌中碳青霉烯类耐药率为24%。该患者反复多次使用碳青霉烯类药物，综合考量后调整抗感染策略：亚胺培南西司他丁 → 头孢他啶阿维巴坦+氨曲南；多次引流（气管镜+胸腔）；减轻腹内压，促进肺复张；循环稳定后去复苏，间断俯卧位。

（2）脓毒性休克、心衰：抗感染；液体治疗：复苏→优化→巩固→去复苏。

（3）急性肾损伤（AKI）：保证肾脏灌注；短暂使用持续性肾脏替代治疗（CRRT）；避免使用肾毒性药物。

（4）脓毒症性凝血病，脓毒症相关性血小板减少：间断输注新鲜冰冻血浆，联合小剂量肝素抗凝

（5）AGI Ⅲ级：维持腹腔灌注压，改善肠道缺血缺氧；提高胶体渗透压+脱水，减轻胃肠道水肿；维持内环境稳定和电解质平衡，同时予灌肠，血流动力学稳定且仅需小剂量血管活性药物后启动肠内营养，益生菌改善肠道菌群。上述措施有助于修复肠黏膜屏障，避免细菌移位，促进肠动力恢复，以降低腹内压。

5. 临床转归

2025年3月10日，因患者反复住院且在ICU住院2周，整体肌力较差，遂行气管切开。

2025年3月18日，将阿维巴坦+氨曲南方案降级为头孢哌酮舒巴坦。

2025年4月23日, 成功脱机, 接气切导管, 序贯经鼻高流量氧疗, 加强肺复张和肺康复。

2025年4月27日，拔除气切导管。

2025年5月31日，患者顺利出院。

出院前复查胃镜：于距门齿33 cm食管见一凹陷，中央小孔，直径约0.2 cm。未见明显气泡溢出。

在HAP治疗中，核心围绕三方面展开：①解除危险因素；②药物治疗；③非药物治疗。

（1）危险因素：ICU中HAP的危险因素可分为多个类别，具体如下：①物理屏障破坏：包括内部因素，例如肺部结构性肺病（如本身存在的肺部结构异常）和误吸等；外部因素，例如外科术后、外伤患者（术后并发症多，身体抵抗力弱），侵入性操作（如气管插管等，破坏气道屏障，增加感染风险）。②免疫及生化屏障受损：高龄患者（多来自呼吸科、老年科，免疫力自然衰退）；慢性基础病患者（多来自消化科、肾内科、心内科、内分泌科等，慢性肝肾疾病、慢性心衰、糖尿病患者，不仅免疫受损，身体代谢状态也会导致肺部微生态失调，容易发生感染）；免疫抑制相关（多来自风湿科、血液科、肿瘤科，长期使用免疫抑制剂或接受化疗后的患者，免疫力被药物抑制）；长期住院患者（体内易有细菌定植，增加感染风险）。

（2）药物治疗：HAP药物治疗的核心原则：精准明确病原学及耐药机制，结合PK/PD和药物浓度调整治疗方案。值得注意的是，需要同步维护其他脏器功能（如心、肝、肾等，避免脏器损伤影响肺部恢复）；在血流动力学评估下优化容量管理；治疗过程中密切监测药物的不良反应。

（3）非药物治疗：①呼吸支持与气道管理：包括呼吸支持（如呼吸机辅助通气）、气道廓清（清除气道分泌物）。②局部雾化药物治疗：针对肺部局部使用药物，提高局部疗效。③其他脏器影响防控：关注腹腔对肺部的影响（如腹腔高压可能限制胸腔及肺的顺应性，影响呼吸功能）、心肺交互作用。④早期肺康复：促进患者肺部功能早期恢复，减少并发症。

（1）食管-气管/支气管瘘、支气管-胸膜瘘、食管-胸膜瘘的重症感染患者（尤其有创通气支持的患者），除了药物治疗，还有哪些可能的介入治疗/非药物治疗手段，有助于尽早恢复，缩短抗生素使用时间？

（2）对于存在MDR高危因素且短期内无法解除的患者，还有哪些措施有助于预防HAP（尤其是CRO感染）？

作者介绍

彭夏莹

四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸与危重症医学科，主治医师，医学博士，中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会青年委员，成都医师协会呼吸专委会青年委员会副主任委员。