脓毒症、急性呼吸窘迫合并急性左心衰

作者：秦家明，陈燕珠，李遐，曾勉

• 呼吸机辅助呼吸。
• 脉搏指示剂连续心排出量监测（PiCCO）监测血流动力学，抗心衰，抗休克，实施精密的液体管理方案。
• 抗感染：①抗细菌：亚胺培南西司他丁钠+利奈唑胺，他唑巴坦钠+利奈唑胺，他唑巴坦钠；②抗真菌：伏立康唑+米卡芬净。
• 纤维支气管镜吸痰，镇静镇痛，解痉平喘，提高免疫力。
• 维持水、电解质、酸碱平衡，护胃，护肝。
• 抗凝预防深静脉血栓，营养支持治疗。

患者循环逐步稳定，入院后第10天起停用血管活性药。第14天请耳鼻喉科会诊予行气管切开并继续机械通气，患者呼吸功能逐渐改善，肺部炎症明显吸收，PCT降至正常。第23天起呼吸机改为SPONT模式，患者氧饱和度可维持100%。第25天起停呼吸机辅助呼吸，接中流量吸氧并予气道湿化治疗，患者自主呼吸无困难，氧合指数正常。第28天转出我科，患者胸部CT变化如下图所示。

本例为严重脓毒血症、感染性休克、ARDS、重症肺炎合并急性心力衰竭患者，入住我科时表现为ARDS合并感染性休克，病情极危重，救治难度极大，需要精准的抗感染、抗休克及抗心衰方案，对液体管理的要求极高，我科予呼吸机辅助通气，PiCCO监测血流动力学，恰当的抗感染治疗（抗细菌、真菌），加强气道管理力度，并予合理的液体管理、抗感染、营养支持等综合治疗，患者感染逐步得到控制，呼吸、循环逐步改善，抢救成功。

2016年2月美国重症医学会（SCCM）和欧洲危重病学会（ESICM）联合发布最新脓毒症定义Sepsis 3.0。新定义基础是其主要的发病机制——严重感染引起的宿主反应失调导致的致命性器官功能障碍。选择的评价标准是序贯性器官功能衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）。器官功能障碍定义为SOFA评分≥2分，脓毒症=感染+SOFA评分≥2。Sepsis 3.0对感染性休克的诊断标准建议如下：确诊脓毒症并伴有持续性低血压，即使接受充分的容量液体复苏治疗，仍需要升压药物维持MAP>65 mmHg且血乳酸水平>2 mmol/L。

本例中，患者入院时有重症肺炎，需要呼吸支持，多巴胺、肾上腺素维持循环稳定，伴有肌酐增高，出现少尿，SOFA评分＞2分，且有持续性低血压，乳酸水平>2 mmol/L。因此诊断感染性休克。

脓毒症的治疗仍然是病因治疗和支持治疗。2012年ESICM、国际脓毒症基金会（ISF）联合SCCM在休斯敦美国重症监护医学学会上对2004年和2008版《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南》进行修订。2007年中华医学会重症医学分会组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒症休克血流动力学监测与支持指南》，并在2014年制定了《中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南（2014）》，该指南使得我们对严重脓毒症及感染性休克的诊治更加规范化。

脓毒症的监测主要包括组织灌注和容量状态。休克的三个窗口期包括：意识障碍、四肢末梢皮肤温度、尿量，同时需联合多个指标进行综合评估及判断。如在本例中，进行了PiCCO监测可以全面地反映患者的心功能、容量状态、容量反应性、外周血管阻力、肺水肿程度和动脉弹性（PPV/SVV）等。血乳酸是提示组织灌注不足的指标，当感染性休克血乳酸＞4 mmo/L，病死率高达80%。因此，血乳酸浓度可以作为评价疾病严重程度和预后的重要指标之一。但对于肝功能不全患者，血乳酸可能出现明显升高，因此需要动态观察。另外，中心静脉压和组织氧代谢等也是必不可少的监测指标。

脓毒症血流动力学改变的基础是外周血管收缩舒张功能异常，从而导致血流的分布异常，在感染早期，出现血管扩张和毛细血管通透性改变，以及循环系统低容量状态，表现为感染性休克，因此，早期目标导向治疗（early goal-directed therapy，EGDT）的液体复苏策略有助于改善感染性休克患者的预后。目前推荐3 h集束化治疗目标为：①检测血乳酸水平；②使用抗生素前留取血培养标本；③诊断明确后1 h内使用广谱抗生素；④低血压或血乳酸≥4 mmol/L时，按30 ml/kg给予液体复苏。6 h集束化治疗早期复苏目标为：①中心静脉压（CVP）：8~12 mmHg（机械通气患者为12~15 mmHg）；②平均动脉压（MAP）≥65 mmHg；③尿量≥0.5 ml/（kg·h）；④ScvO2≥70%或ScvO2≥65%。在严重感染或感染性休克患者前6 h内CVP达标，而ScvO2或者SvO2未达到目标时，应输注浓缩红细胞，使血细胞比容（HCT）≥30%或给予多巴酚丁胺以达到该治疗目标。

既往认为晶体和胶体液在脓毒症及感染性休克中无明显区别，但近年荟萃分析表明，与晶体液比较，羟乙基淀粉不能改善近期和远期生存率，但可增加急性肾损伤发生及肾脏替代治疗的需求，因此，在液体选择上，推荐使用晶体液作为严重脓毒症和感染性休克的首选。可考虑白蛋白。在液体复苏过程中，液体过负荷会增加患者的病死率，因此在复苏过程中，需注意避免液体过负荷。

一旦明确诊断脓毒症/感染性休克，应在1 h内开始有效的静脉抗生素治疗，在使用抗生素前应进行病原微生物培养。应用PCT对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断。在本例中，尽管患者血培养、痰培养、大便培养多次均为阴性。但患者PCT>100 ng/ml，胸部CT提示肺部感染，肠梗阻等，均是特定部位的感染，需要采取紧急的治疗措施。尽快清除感染源，使用抗生素。本例中，使用亚胺培南西司他丁钠+利奈唑胺，他唑巴坦+利奈唑胺，他唑巴坦联合伏立康唑+米卡芬净等治疗才得以控制，PCT降至10.14 ng/ml。

低外周血管阻力是脓毒症与感染性休克的主要特征，尽管经过最初的液体复苏，仍不能维持循环。在本例中，需要使用较大剂量的血管活性药物，多巴胺和去甲肾上腺素共同维持循环稳定。目前常用的血管活性药物包括去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素、血管加压素等。推荐使用去甲肾上腺素作为首选。多巴胺作为缩血管药物仅用于对快速性心律失常风险较低或心动过缓的患者，不推荐低剂量的多巴胺作为肾脏的保护药物。在使用去甲肾上腺素仍不能维持循环稳定的情况下，可选用肾上腺素和血管加压素。如已经达到充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足的情况，或存在心脏充盈压增高、心排血量降低等，建议使用正性肌力药物，推荐包括多巴酚丁胺和左西孟旦，使心指数达到正常范围。

糖皮质激素不常规用于治疗感染性休克，但对于依赖缩血管药物的感染性休克患者，推荐小剂量糖皮质激素治疗（氢化可的松200~300 mg/d，分3~4次给药）。脓毒症时容易导致凝血功能紊乱，其机制包括内毒素和致炎因子将组织因子和血小板激活，导致血小板、内皮细胞之间出现黏附和聚集，从而使血液凝固，血栓形成，容易继发弥散性血管内凝血。对于ICU患者，严重脓毒症患者发生静脉血栓的风险更高，如果发生肺动脉血栓可能会致命。因此深静脉血栓的预防非常必要。在本例中，我们采用了低分子肝素6000 U q12h皮下注射，有效地防止了静脉血栓的形成。

当脓毒症治疗效果不佳时，将进展为感染性休克，患者的病死率、ICU住院日、住院费用将明显增加，因此规范感染性休克的治疗很有必要，2015年Seymour等在JAMA杂志上发表了一篇感染性休克诊疗的综述，推荐了感染性休克的治疗流程。

ARDS是各种原因引起的肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞炎症损伤引起的弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧血症性呼吸功能不全，以肺容积减少、肺顺应性降低和严重的通气/血流比例失调为病理生理特征。临床表现为进行性低氧血症、呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性渗出性病变。2012年柏林标准，按严重程度将ARDS分为轻度、中度、重度。

ARDS的治疗，首先应积极治疗原发病，本例患者基础疾病为肠梗阻，之后出现肺部感染，进而导致了严重的ARDS。本例患者PaO2/FiO2<200 mmHg，PEEP 8 cmH2O，双肺斑片状阴影，不能用胸腔积液、结节等解释，有呼吸衰竭，不能完全用心功能不全或液体过负荷来解释。患者入我科时，立即启动氧疗，改善气体交换功能，改善组织氧供。对于ARDS患者，氧疗目标为提高PaO2至55~60 mmHg以上，SpO2 88%～92%以上。尽可能调整FiO2低于60%，以防止高浓度氧疗引起的损伤。

ARDS患者在氧疗无法改善低氧血症时，需积极进行气管插管，促进塌陷肺泡复张、改善通气/血流比例失调和低氧血症，并缓解呼吸窘迫，降低呼吸功。ARDS的肺保护性通气是指小潮气量通气，目前认为潮气量设置为6 ml/kg，同时需要维持气道平台压低于30 cmH2O。但对于部分患者，仍有肺泡过度膨胀，需进一步降低潮气量至4 ml/kg，并将平台压限制在25~28 cmH2O，以减轻肺损伤。另外，需关注驱动压的影响，ARDS机械通气限制驱动压在15 cmH2O以下，有利于改善预后。

本例患者入院时为呼吸机辅助呼吸，镇静状态，去甲肾上腺素0.5 μg/（kg·min）维持下血压160/76 mmHg左右，心率120次/分，CVP 11 cmH2O，SpO2 98%，PaO2 172 mmHg，LAC 0.8 mmol/L。转入我科后呼吸机模式为SIMV+PSV+PEEP，RR 15次/分，潮气量420 ml（定容）[PC 18 cmH2O（定压）]，PS 16 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，FiO2 70%。入院时APACHEⅡ评分26分，死亡风险87%。入院第2天，将去甲肾上腺素减量至0.2 μg/（kg·min），并予营养支持和白蛋白支持等。第3天FiO2降至45%，SOFA评分7分。入院10天后停用血管活性药物。并逐渐降低FiO2 35%~50%。入院后第25天改呼吸机模式改为SPONT模式，参数设置为PS 12 cmH2O，PEEP 6 cmH2O，FiO2 35%。氧合指数431 mmHg。

ARDS广泛肺泡塌陷不但可以导致严重的低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，会导致严重的呼吸机相关性肺损伤。充分复张后肺开放效应持续时间，改善低氧血症，并避免剪切力。过高的PEEP可能导致非塌陷性肺泡的过度膨胀，因此，PEEP的选择需要临床医师在维持肺泡开放及避免过度膨胀间进行取舍，采取能防止肺泡塌陷的最低PEEP。

临床常用的设置PEEP的方法包括：ARDSnet的PEEP/FiO2表法、最大肺顺应性法、最大氧合法、肺牵张指数法、跨肺压法、低位转折点法等。