重症侵袭性肺部真菌感染一例

崔恩海，华锋浙江大学湖州医院发布于2024-02-28 浏览 3616 收藏

作者：崔恩海，华锋

单位：浙江大学湖州医院

临床资料

患者男性，51岁，因“咳嗽发热伴进行性胸闷气急1周”入院，缘于1周前无明显诱因下出现咳嗽，阵发性，程度不剧，咳痰，主要为黄脓痰，咳嗽无昼夜明显区别，无加重及缓解因素，有发热，体温最高达39.8℃，发热前感畏寒寒战，伴胸闷气促，休息可稍缓解，无胸痛咯血、无心慌心悸、无盗汗等不适，于当地县医院就诊，查胸部CT示：左肺感染性病变，左上肺可疑结节影，两侧胸膜改变。予抗感染、补液等治疗（具体用药不详）数天，上述症状无好转，近2天来胸闷加剧，需端坐位呼吸，无粉红色泡沫痰，仍有发热。为求进一步诊治来本院，急诊拟“肺部感染”收入院。自起病来，神志清，精神好，胃纳、夜眠欠佳，大小便无殊，体重无明显减轻。既往有高血压病史10余年，最高血压不详，不规则口服“替米沙坦”片，控制可。否认吸烟与嗜酒等不良习惯。无疫水、疫区及家禽密切接触史。家族中无传染病及遗传病病史。

诊治经过

入院查体

T 38.9℃，HR 117次/min，R 126次/min，BP 105/64 mmHg，神清，精神软，呼吸急促，口唇稍发绀，颈软，气管位置居中，甲状腺无肿大，浅表淋巴结未及，左下肺叩诊略呈实音，听诊呼吸音粗及散在干/湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及肿大，双肾区无叩痛，双下肢不肿，神经系统检查阴性。

辅助检查

入院后查CRP 131 mg/L。血常规：血小板68.0×109/L，血红蛋白132.0 g/L，红细胞4.08×109/L，中性粒细胞百分比90.2%，白细胞计数4.2×109/L。葡萄糖14.99 mmol/L。糖化血红蛋白5.9%。氢化可的松、IgE、ANCA、自身免疫全套等检查均未见明显异常。

胸部CTPA（图1）：左上肺后段及左下肺炎症伴左侧少量胸腔积液，建议复查；肺动脉CTA未见明显异常；附见肝内低密度影，囊肿？请结合其他检查。

图1 患者入院后胸部CT

最终诊断

社区获得性肺炎（重症），Ⅰ型呼吸衰竭，侵袭性肺部真菌感染考虑，左侧胸腔积液，糖耐量异常。

治疗及转归

入院后予亚胺培南西司他丁钠1.0 g q8h+利奈唑胺0.6 g bid抗感染治疗5 d，口服奥司他韦0.15 g bid抗病毒治疗6 d，甲泼尼龙120 mg/d冲击治疗3 d，后减量至40 mg/d维持，辅以丙种球蛋白增强免疫、胰岛素控制血糖等治疗。

入院后第2天患者体温降至正常，患者仍觉胸闷，呈端坐呼吸，卧位或半卧位胸闷加重。入院后第3天查胸片示左下肺炎症，左侧胸膜反应。入院后第4天床边支气管镜检查示：双侧各段管腔通畅，黏膜充血，大量脓性分泌物，未见明显新生物及出血。BALF示找到菌丝。停用亚胺培南，利奈唑胺降级为头孢哌酮舒巴坦2 g bid，同时联合卡泊芬净50 mg qd抗真菌治疗。

入院后第5天复查胸部CT示左下肺炎症及左侧胸腔积液较前好转。入院后第6天检验科口头报告BALF培养提示曲霉。患者仍觉胸闷气促明显，不能平卧，要求转上级医院继续治疗，遂转至浙江省第一医院，细菌及真菌培养发现大量烟曲霉及阴沟肠杆菌。予伏立康唑抗真菌治疗1个半月左右后至我院复查，自觉胸闷气急等症状较前明显改善，无发热，无咳嗽咳痰，无咯血等不适。复查胸部CT提示肺部阴影较前大部分吸收（图2）。

图2 治疗后复查胸部CT

评述

侵袭性肺曲霉菌病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）是由曲霉侵入肺组织所引起的深部真菌性疾病，表现为肺实质的侵袭性及坏死性改变。IPA主要发生于各种类型的免疫抑制人群，约占侵袭性曲菌病的80%以上。其他IPA相关危险因素包括放化疗、吸入或全身应用激素、低蛋白血症、抗生素治疗史（超过2周）、粒细胞缺乏和慢性肉芽肿疾病。我们报道的这例患者既往健康而没有明显的危险因素。近年来，IPA在非免疫抑制患者中的发生率越来越高。超过50%的免疫正常的IPA患者存在基础疾病，如结核、糖尿病、慢阻肺、支气管扩张、肺隔离症、实体肿瘤或慢性肝病。有报道显示，IPA与支气管树既往定植及侵袭导致上皮细胞受损有关。另外，吸烟和复发的支气管炎导致的肺上皮细胞受损，这些因素导致上皮受损易感染霉菌。有越来越多的证据显示慢阻肺增加曲霉的易感性。但此例患者没有明显证据存在这两种情况。

IPA患者的肺部损害大多是局限性的，慢性病程，很少为暴发性及致命性。而此例患者表现为进行性呼吸困难，致死性肺炎，相关报道很少。

IPA的诊断仍具有挑战性，所以必须保持高度警惕。典型的影像表现为空气新月征及晕轮征，其他表现包括单发或多发的结节伴或不伴空洞、支气管肺炎征象、间质改变等，而主要表现为单侧大面积实变的病例报道很少。本文报道患者具有喘息、呼吸困难及严重呼吸功能不全，伴有CT新发大片渗出，起始并不诊断为IPA而考虑ARDS及社区获得性肺炎。

IPA临床症状非特异性，影像表现也不典型，故IPA诊断十分困难，误诊率较高。通过胸腔镜或开胸的肺组织病理学检查是诊断IPA的金标准。我们在无法进行肺活检的情况下，进行床边支气管镜检查，BALF培养为烟曲霉，BALF GM试验结果为6.82，拟诊IPA。IPA常合并气道内曲霉感染，气道内曲霉感染的支气管镜下表现为：支气管扩张伴痰栓形成、腔内团块样阻塞、支气管结石、气道狭窄伴肉芽形成、息肉样改变、支气管壁侵蚀等。在本病例中，影像虽然提示支气管可能受累，但支气管镜检查未发现明显的阻塞、狭窄或黏膜糜烂。通过抢先抗曲霉菌治疗，患者症状及胸部影像明显改善，故最终支持IPA的诊断。

该病例提示IPA也可以表现为急性呼吸衰竭，单发的大面积肺实变为IPA非典型表现。所以，急性、危重的肺部感染也需要考虑肺部曲霉感染的可能性。床边支气管镜检查联合BALF GM试验有助于早期识别和干预。

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