作者：顾思超
单位：国家呼吸医学中心 中日友好医院 呼吸与危重症医学科病史资料
患者男性，41岁，自由职业（小超市经营者），身高174 cm，体重85 kg，BMI 28.05 kg/m2。入院日期：2021年12月24日。主诉：咳嗽、咳痰伴活动后气短3年，加重4天。
第1次住院（2018年1月8-21日）：2018年1月，患者无明显诱因出现咳嗽、咳少量白痰，伴剧烈活动后气短，闻刺激性气味或冷空气咳嗽加重，于当地县医院住院。1月19日完善胸部CT，诊断为“急性支气管炎，支气管扩张”，于1月8-21日予哌拉西林他唑巴坦3.375 g qd+左氧氟沙星0.4 g qd抗感染治疗2周，症状减轻出院，仍间断咳嗽、剧烈活动后气短，冬季感冒后加重。1月19日胸部CT：双肺各叶散在分布斑片样高密度影，密度不均，边界模糊，双肺上叶病灶可见支气管充气征，双侧胸膜局限性增厚（图1）。
第2次住院（2020年10月30日-11月12日）：2020年10月18日“着凉”后再次咳嗽、气短加重，伴少量白痰，伴右侧胸痛，慢走200 m感气短，重体力活时可自闻及喘鸣音。当地门诊给予“头孢哌酮他唑巴坦、左氧氟沙星”静滴抗感染12 d，效果差，再次于沧县医院住院。血常规：WBC 13.23×109/L（↑），NEU 10.65×109/L（↑），LYM 1.7×109/L，血红蛋白156 g/L，血小板491×109/L。血气分析（吸氧条件不详）：pH 7.422，PaO2 66.5 mmHg（↓），PaCO2 46 mmHg（↑），HCO3- 29.9 mmol/L（↑），BE 5.4 mmol/L，Lac 2.1 mmol/L。血沉 6.6 mm/h。痰细菌培养结果为粪产碱杆菌。超声心动图：左房内径31 mm，左室内径42 mm，右房内径38 mm，右室内径36 mm，主肺动脉19 mm，射血分数（EF）56%。三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。10月30日胸部CT：右肺上叶支气管旁斑片影，较2018年1月19日增多，左上肺新发斑片影、结节影，双肺胸膜增厚，较前加重（图2）。
诊断为“肺炎，支气管扩张”，予抗感染治疗2周并加用甲强龙治疗（图3）。咳嗽、喘息明显减轻出院，继续口服醋酸泼尼松15 mg qd（11月13日-12月7日，24 d）。
11月10日（激素治疗12 d）复查胸部CT：双肺斑片影、结节影、磨玻璃影较前吸收（图4）。
第3次住院（2020年12月7-13日）：12月7日“受凉”后再次咳喘加重，于当地县医院住院。12月13日胸部CT：右肺上叶支气管束增厚，双肺胸膜下斑片影，双侧胸膜增厚，较前变化不明显（图5）。诊断为“肺炎，支气管扩张”。咳喘症状减轻，出院后继续口服醋酸泼尼松15 mg qd（图6），于2021年1月自行停药（约20 d），患者仍间断咳嗽，伴活动后气短，但可正常从事超市相关工作。
第4次住院（2021年10月24日-11月17日）：2021年10月9日（停用激素后8个月）患者因“受凉”后咳喘加重，平地步行20 m即喘息明显，伴发热，体温最高38.5℃，痰中带血丝，约数口。当地诊所给予地塞米松（5 mg qd）治疗15 d，无明显改善，入当地县医院ICU住院，入院时测SpO2（未吸氧）60%。10月26日胸部CT：双肺弥漫磨玻璃影，散在斑片影，部分融合呈实变，双上肺胸膜增厚，较前明显加重（图7）。患者血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，低氧血症明显，伴二氧化碳潴留，WBC和NEU升高，经治疗有所下降；生化指标可见LDH水平升高（表1～表3）。
表1 患者血气分析结果
表2 患者血常规+CRP
表3 患者生化指标变化情况
心电图（10月24日）：窦性心动过速，144 bpm，肺型P波，ST-T异常。超声心动图（10月24日）：左房内径32 mm，左室内径41 mm，右室内径36 mm，右房内径40 mm，肺动脉收缩压72 mmHg，EF 60%。右房饱满，三尖瓣少量反流。NT-proBNP 800 pg/ml（10月26日）。诊断为“支气管扩张并感染，呼吸衰竭，肺心病”。抗感染治疗20 d，甲强龙80 mg 2 d，40 mg 3 d，利尿（图8）。经上述治疗，患者体温恢复正常，PaO2有所升高，但自觉喘息症状无改善。10月29日由当地县医院转至市医院。患者当时血气分析显示氧合指数尚可，但二氧化碳潴留未见明显改善，WBC及NEU升高（表4，表5）。
表4 患者血气分析变化情况
表5 患者血常规变化情况
诊断“间质性肺炎，慢阻肺急性加重期，支气管扩张，Ⅱ型呼吸衰竭”。抗感染20 d，激素治疗20 d（图9），鼻导管氧疗及NPPV。咳嗽、喘息明显减轻。胸部CT：对比10月26日，双肺斑片影、磨玻璃影明显吸收（图10）。11月17日评估病情好转出院，出院后继续口服甲泼尼龙12 mg qd（11月17-30日，13 d后自行停药）。
治疗调整（2021年12月4-19日）：12月4日（停激素4 d）患者自觉喘息较前加重，再次就诊于当地市医院门诊，胸部增强CT：双肺斑片影较11月9日略吸收，双侧胸膜增厚如前（图11）。12月4日加用环磷酰胺50 mg qd至12月17日患者自行停用，并再次应用甲强龙24 mg qd，于12月18日减量至12 mg qd（图12）。
第5次住院（2021年12月20-24日）：12月20日（甲强龙12 mg维持治疗中）受凉后再次出现咳喘加重，伴发热，体温38.0℃，伴肌肉、关节酸痛，流清涕，于当地市医院住院。血常规：WBC 11.46×109/L（↑），NEU 8.47×109/L，LYM 1.07×109/L，血红蛋白168 g/L，血小板327×109/L。血气分析（FiO2 0.41）：pH 7.40，PaO2 115.5 mmHg，PaCO2 60.5 mmHg（↑），PFR 280 mmHg（↓），HCO3- 36.2 mmol/L。12月20日胸部CT：双肺新发散在淡薄渗出斑片影，部分结节影，较12月4日加重（图13）。予比阿培南、依替米星、莫西沙星抗感染治疗（图14），患者体温恢复正常，咳喘无改善，于12月24日转至我院。
患者自2021年10月开始有眼干、口干，左足背至胫前下段红斑，无光过敏、口腔溃疡、脱发、肌无力、肌痛、晨僵。患者发病以来，精神及睡眠好，大小便无明显异常，体重有所下降，约5 kg。幼时易患“感冒”，感冒后咳嗽时间长（1个月以上），每年5～6次。20年前“急性胰腺炎”病史。生于河北省沧州市沧县，久居本地。20岁从事“电焊工”3年，无面具防护；“油漆工”3年，每年从事时间2～3个月，工作时有防尘面具；“馒头作坊”工作7年，无防护。吸烟14年，40支/天，已戒烟5年，无酗酒史。芒果、柿子、大葱过敏史。22岁结婚，婚后育有二子，配偶、子均体健。父母健在，其母患高血压、冠心病，其父及弟弟体健。T 36℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 145/90 mmHg。SpO2（NPPV IPAP 14 cmH2O，EPAP 6 cmH2O，FiO2 0.5）100%。神清，球结膜无水肿，口唇无发绀，前胸及后背见多发毛囊炎，双下肢可见散在红色丘疹，双足可见片状脱屑，四肢无杵状指/趾；双肺呼吸音粗，可闻及干鸣音，双上肺为著。入院诊断
- 间质性肺炎：胸膜肺弹力纤维增生症（PPFE）？肺结节病？慢性过敏性肺炎？机化性肺炎？肺结核？
血常规+CRP+PCT
NEU升高为主，CRP轻度升高，治疗后逐渐减低（表6）。表6 入院后血常规+PCT+CRP变化情况
肝肾功能+血脂：总胆固醇7.6 mmol/L，甘油三酯2.48 mmol/L；肝肾功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶均正常。凝血功能：PT 12.5 s，APTT 35.5 s，Fib 8.32 g/L，D-D 0.31 mg/L。 195 mmHg（PFR 390 mmHg），HCO 36.7 mmol/L，Lac 1.1 mmol/L。
感染相关
）：少许白色稀薄分泌物，右下叶基底段开口处狭窄，远端支气管管腔通畅，右肺上叶后段及下叶基底段灌洗。血清学检查：T-SPOT、隐球菌抗原、G/GM试验阴性。杆菌少量；弱抗酸杆菌涂片阴性；细菌培养阴性。抗酸杆菌涂片阴性；Gene-Xpert阴性，分枝杆菌培养待回报。真菌涂片和培养均阴性；BALF GM试验0.14。CMV核酸阴性。甲流病毒抗原、乙流病毒抗原、呼吸道合胞病毒抗原、腺病毒抗原、肺炎支原体抗原均阴性。BALF mNGS：副流感嗜血杆菌（序列数6378），肺炎链球菌（序列数602），假肺炎链球菌（序列数189），EB病毒（序列数5）。BALF细胞分类计数（12月30日，甲强龙40 mg，第4天）：巨噬细胞17.5%，中性粒细胞79.5%，淋巴细胞3.0%，嗜酸性粒细胞0。
免疫相关
ANA谱、ANCA谱、类风湿性关节炎抗体谱和肌炎抗体谱：ANA抗体1:40，余均阴性。细胞因子12项：IL-6 38.84 pg/ml（＜5.4 pg/ml），余均在正常范围。过敏原总IgE、血清吸入及食物过敏原IgE：阴性。淋巴细胞亚群（2021年12月27日）：CD3+T细胞1175 cells/μl，CD3+CD4+T细胞543 cells/μl、CD3+CD8+T细胞583 cells/μl。NK细胞绝对数83 cells/μl（136～880 cells/μl）。B细胞绝对数87 cells/μl（92～498 cells/μl）。免疫球蛋白+补体（2022年1月2日）：IgG 574 mg/dl（694～1620 mg/dl），IgA 64.2 mg/dl（68～378 mg/dl），IgM 52 mg/dl（60～263 mg/dl）。C3、C4正常范围。
肿瘤相关
肿瘤标志物+肺癌组合：CA72-4 12.3 U/ml（＜6.9 U/ml），CA125 95.20 U/ml（＜35 U/ml），余均在正常范围。
2021年12月27日胸部CT：双肺弥漫网格影、斑片影及结节影，双侧胸膜增厚，双肺间质性肺炎可能，双侧胸膜增厚，双侧少许胸腔积液（图16）。
超声心动图：肺动脉主干稍宽（约29 mm），下腔静脉宽约13 mm；左房前后径34 mm，左室舒张末直径41 mm，左室射血分数60%；右房稍大，右房横径约41 mm，右室稍大，右室基底段横径约42 mm，三尖瓣可见微量反流信号，肺动脉收缩压约为28 mmHg。
先后从事电焊工、油漆工、蒸馒头等工作；有吸烟史；无明确基础病。咳嗽、少痰、进行性加重的活动后呼吸困难，间断发热，单用抗感染治疗时有效时无效，抗感染联合激素治疗有效，停用激素或激素减量后可复发加重，加量后有好转趋势。双上肺干鸣音；前胸、背部多发毛囊炎；双下肢可见散在红色丘疹，双足底可见片状脱屑。实验室检查：WBC/NEU计数增多，炎症指标水平增高，PCT正常；Ⅱ型呼吸衰竭、肺动脉高压；自身抗体/肿瘤标志物无明确指向；无明确病原学证据；BALF细胞分类以中性粒细胞为主，无淋巴细胞及嗜酸粒细胞增多；影像学提示小叶间隔增厚、弥漫网格影及结节影，上叶为著，双侧胸膜增厚。
根据患者临床特点在非感染性疾病方面进行鉴别诊断，如下图所示。各疾病鉴别诊断要点见表7。表7 鉴别诊断要点
超声引导下经皮肺穿刺（2021年12月28日）：右上肺尖部胸膜及肺组织低回声处进行穿刺，穿取组织条3小条。结合影像学、组织学及特殊染色，符合PPFE，合并较多碳末沉积，局灶淋巴细胞聚集；免疫组化结果：CK（AE1/AE3）（+），KP-1（+），LCA（+），CK5/6（+），TTF-1（+）；特殊染色结果：Masson（局灶+），PAS（-），弹力纤维（++），铁染色（-），银染（-）。2021年12月26日至2022年1月1日：头孢哌酮舒巴坦3 g q8h ivgtt。2021年12月27-31日：甲强龙40 mg qd ivgtt。2022年1月1日至2022年1月7日：泼尼松20 mg qd po。
呼吸支持
患者入院后呼吸支持如表8所示。氧合尚可，PaCO2维持在50 mmHg左右。
患者2022年1月7日出院转回当地医院继续治疗。高流量吸氧（50 L/min，FiO2 0.25）。血氧饱和度波动于95%～99%。仍间断有咳嗽，干咳为主，活动后气短较前减轻。查体双肺干鸣音较入院时减少。血气分析（FiO2 0.25）：pH 7.39，PaCO2 51.6 mmHg，PaO2 89 mmHg，HCO3- 31.2 mmol/L，Lac 2.8 mmol/L。
明确诊断
是否需大标本肺活检？活检部位及方式？
糖皮质激素用量及疗程？是否联合其他免疫抑制剂？
【注：本文仅用于学术内容的传播和交流，不用于任何商业和推广】
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