作者：蒋进军，计海婴，朱蕾
患者，男性，67岁。因“发热10天，咳嗽、气急8天”于2017年9月26日至我院急诊就诊。患者入院8个月前因“吞咽困难”入住当地医院，查胃镜、病理等诊断为“食管癌”，后于2017年1月至某肿瘤专科医院就诊，予放疗1周期以及4个周期DP方案化疗（多西他赛+顺铂），放化疗顺利，病情好转出院，之后复查评价病情为稳定。2017年7月再次入住某肿瘤专科医院，结合胃镜、胸部增强CT检查考虑有淋巴结转移，后继续予以放疗30次。8月31日复查提示食管癌原处转移以及肺转移，拟入组PD-1药物临床试验。患者于2017年8月28日和9月15日分别行两次超声胃镜引导下贲门淋巴结活检，活检后偶有左侧胸部疼痛及胃部不适。10天前患者开始出现低热，体温最高37.7°C，伴有全身不适，自服“阿莫西林、感冒药”后症状有改善。8天前开始出现气急，静息状态下气急较重，伴有咳嗽、咳痰，为黄脓痰，量不多，5～6口/日，尚易咳出，无痰中带血及咯血症状，9月21日至该肿瘤专科医院查胸部X线片示“左下肺少许炎症，两肺散在慢性炎症”，查血常规示WBC 5.79×109/L，NEU% 92.8%，予“头孢唑肟、兰索拉唑、氨溴索”静脉滴注，症状稍缓解。之后仍反复气急发作，发热，且逐渐出现精神烦躁及呼吸困难加重，于9月26日就诊于我院急诊科。入急诊科时吸氧4 L/min，血氧饱和度74%，血气分析：pH 7.20，PaO2 52.2 mmHg，PaCO2 49.50 mmHg。行床旁胸部X线片示“两肺炎症渗出伴两侧胸腔积液，右侧量大”（图1），血常规示WBC 25.12×109/L，NEU% 94.8%，PLT 149×109/L，CRP 90 mg/L；生化示总蛋白52 g/L，白蛋白24 g/L，血糖17.5 mmol/L，钠131 mmol/L，肌酐137 μmol/L，乳酸4.08 mmol/L，NT-BNP 1993.0 pg/ml。予“美罗培南、莫西沙星、还原型谷胱甘肽、氨溴索、地塞米松”抗感染、化痰、平喘以及无创呼吸机辅助通气，患者气急症状无缓解，仍咳嗽、咳痰，且逐渐出现意识模糊，血压下降。图1 胸部X线片示两肺炎症渗出伴两侧胸腔积液，右侧量大监护室医生转运风险评估：患者精神萎靡，呼吸急促，多巴胺15 μg/（kg·min），无创面罩辅助通气，两路吸氧20 L/min，BP 78/45 mmHg，SpO2 80%左右。此时患者未建立有效的人工气道，血流动力学不稳定，且呼吸监护室距离急诊抢救室约400米，两段电梯，转运风险极大。向家属详细解释后，使用Hamilton C2呼吸机无创模式连接两路氧气，全程心电监护，备足抢救用药，由重症转运医护团队接到RICU。病程中，患者间断有胃部不适，胸痛明显，无咯血，饮食睡眠不佳，大便6天未解，小便正常。入院近半年体重减轻8 kg。既往有高血压病史10年，血压最高180/100 mmHg，平时服用硝苯地平缓释片20 mg 1片qd，血压控制在130/80 mmHg左右，无糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、支气管哮喘病史。吸烟史40包年，否认过敏史。
入RICU诊疗经过
入监护室查体：T 38.6℃，P 115次/min，R 35次/min，BP 92/55 mmHg；昏睡，精神萎软，呼吸急促，右肺叩诊浊音，左肺叩诊清音，听诊左肺呼吸音偏低，右肺呼吸音基本消失。此时患者处于感染性休克、呼吸衰竭状态，立即予床旁彩超实时引导下胸腔穿刺置管引流，引出亮黄色脓性液体。当天共引流胸水1200 ml，胸水化验结果：pH 6.8，LDH 3938 U/L，白蛋白19.69 g/L（血白蛋白25 g/L），白细胞 50600/mm3，其中中性粒细胞占81%，红细胞11000/mm3。脓胸诊断明确。当胸腔穿刺引流后，患者神志转清，呼之能应，血气分析改善：pH 7.39，PaCO2 42 mmHg，PaO2 68 mmHg。给予经鼻高流量氧疗（HFNC），患者血流动力学逐渐稳定，血管活性药物需求量明显减少。复查床旁胸部X线片可见胸水减少，右肺大部复张，两肺多发渗出病灶（图2）。图2 复查胸部X线片示胸水减少，右肺大部复张，两肺多发渗出病灶至此，患者病情似乎有所改善，但在入院第2天，病情又现波折。9月28日上午，患者血氧饱和度下降，逐渐调高高流量吸氧浓度，至中午12点30分，患者出现意识模糊，当时HFNC FiO2 94%，血氧饱和度78%～86%。动脉血气分析：pH 7.25，PaCO2 61.0 mmHg，PaO2 72.0 mmHg，实际碳酸氢根26.8 mmol/L。此时更改高流量吸氧为无创面罩辅助通气，但患者持续烦躁无法配合，无创通气后二氧化碳潴留无法改善，床旁胸部X线片示两肺广泛渗出病变（见3）。后立即气管插管行机械通气，P-SIMV模式，充分镇静前提下，采取小潮气量低压力肺保护通气，通过增加呼吸频率保证适当的分钟通气量。经过整晚抢救，患者氧合指数由50 mmHg升至96 mmHg，PaCO2由72 mmHg降至55 mmHg。并且在数天内氧合逐渐改善，呼吸机设置吸氧浓度逐渐下降至35%左右。患者入院后持续发热，当穿刺发现脓胸后，立即开始胸腔局部充分引流冲洗，予碳酸氢钠、甲硝唑及生理盐水每日冲洗3次，同时予尿激酶1万单位胸腔冲洗。考虑患者曾行食道肿瘤手术及放疗，并在起病前行超声胃镜引导下贲门淋巴结穿刺，考虑覆盖肠杆菌科、厌氧菌及金葡菌，故首选美罗培南联合替加环素进行全身抗感染治疗。入监护室后反复采集痰标本，涂片找到大量真菌孢子，多次痰培养见热带念珠菌，故加用氟康唑抗真菌治疗。但患者仍持续发热，体温高峰未退，插管2天后带转运呼吸机进行CT检查并发现两肺多发渗出斑片影，左侧较多胸腔积液，上纵隔气管旁低密度影（图4），考虑同时出现了左侧胸腔积液，纵隔积液。左侧胸腔积液引流，证实仍为脓胸，同时进行两侧胸腔抗生素冲洗引流。后续血培养、痰培养和气管导管头培养均为鲍曼不动杆菌阳性，对替加环素敏感。炎症标志物变化见表1。图4 插管2天后肺部CT示两肺多发渗出斑片影，左侧较多胸腔积液，上纵隔气管旁低密度影同时给予患者积极的营养支持，每日胃管内肠内营养混悬液（TPF-DM）500 ml，肠内营养混悬液（TPF）1000 ml，总热量达1835 kcal。足量的白蛋白支持，胸腺肽提高细胞免疫水平，奥美拉唑抑酸，低分子肝素预防性抗凝。经上述综合治疗，1个月后患者胸水逐渐减少，肺部感染吸收，体温降低。插管2周后进行气管切开，在氧合改善、呼吸频率减慢后，支持压力逐步降低，开始使用气管导管口接高流量吸氧装置与呼吸机交替，间断脱机，使用监护室自制的语音阀，患者可以在家属探视时间与其交流，甚至常常视频聊天，大大缓解了患者在监护室的焦虑情绪，增强了治疗信心。1周左右后完全脱机，间断堵管，病程2个月时完全堵管，顺利出院。
入RICU诊疗经过
早在2500年前，古希腊希波克拉底就提出了胸膜腔感染的概念并引入穿刺引流的治疗方法[1]，彼时，胸膜腔感染是最致命的疾病。虽然现代医学在微生物学、抗生素和手术治疗等领域取得了长足进步，但脓胸仍严重影响着人类的健康。国内暂无确切的流行病学数据，每年约有8万名英国和美国成人罹患胸膜腔感染，医疗费用高达5亿美元[2]。胸膜腔感染的总体病死率约为20%，有基础疾病的老年人病死率达30%[3]。疾病预后主要与患者基本情况差、抗生素选择不当或抗生素耐药等因素有关[4]。在全球范围内，各年龄组胸膜腔感染发生率不断增加，这可能与临床诊断意识增强和检查方法的进步使医师能够更好地识别该疾病相关。胸膜腔感染常继发于肺部感染，有慢性肺部疾病或免疫缺陷的患者尤其容易并发肺炎旁积液或脓胸。厌氧菌胸膜腔感染常发生于口腔卫生不佳和误吸感染者。其他部分患者会继发于手术创伤和医源性损伤，虽然我们这例患者在气管插管后曾进行美蓝溶液胸腔内注入并未发现胃管内引流出美蓝，除外了显著持续的食管胸膜瘘。但此患者同时出现了双侧脓胸及纵隔脓肿，仍需要首先考虑可能与发病前超声胃镜穿刺有关。胸膜腔感染的治疗主要包括抗生素、胸腔引流、胸腔内注射、胸腔镜、外科手术等方法[5]。胸膜腔感染可分为三期[6]。第一阶段为渗出期，此时胸膜发生炎症反应和中性粒细胞的积聚，血管通透性增加，液体进入胸膜腔，形成胸腔积液。在此阶段，胸腔积液中的葡萄糖水平正常。第二阶段为纤维蛋白渗出和脓液形成阶段。多种促炎因子可刺激中性粒细胞迁移和成纤维细胞趋化，血管内皮通透性进一步增加。细菌进入胸膜腔，在积液中可检测到细菌及其降解产物。由于细菌代谢和中性粒细胞的吞噬作用，乳酸增加，胸腔积液pH和葡萄糖会降低，LDH水平升高。纤维蛋白沉积在脏层胸膜和壁层胸膜，纤维蛋白分解减少，可能发生胸膜粘连和包裹性胸腔积液。第三阶段是机化阶段。由于纤维细胞浸润的增加，在两层胸膜表面形成纤维板，增厚的纤维组织包裹肺，阻止了肺膨胀，治疗不当易引起慢性胸膜腔感染。不同的临床分期需要使用不同的治疗手段[7]，根据胸腔积液中不同的pH、葡萄糖和LDH水平，可分为：单纯肺炎旁积液、复杂肺炎旁积液、脓胸。单纯胸膜腔感染应用抗生素治疗即可，复杂胸膜腔感染和脓胸则必须引流或手术治疗。本例患者的胸腔积液pH为6.8，LDH为3938 U/L，葡萄糖仅为0.2 mmol/L，明显已经进入第二阶段，需要积极引流。结合患者感染发生地点（社区或医院）以及基础疾病情况考虑可能的病原体，早期进行相应的抗生素覆盖是治疗的首要措施。随后需根据细菌来源和病原学培养结果（血、痰、胸腔积液）进行抗生素调整。脓胸最常见的病原体为链球菌、葡萄球菌、肠杆菌科和厌氧菌[8]，其中MRSA和耐药革兰阴性菌是医院获得性胸膜感染中最常见的病原体[9]。此例患者考虑细菌来源与经食道穿刺有关，故首先使用了美罗培南覆盖革兰阴性杆菌及厌氧菌，后续血培养及痰培养多次培养出耐药鲍曼不动杆菌，根据药敏试验结果加用了替加环素。引流是感染性胸腔积液的关键治疗措施。胸腔穿刺置管引流可采用传统的Trocar引流管或Seldinger引流管。传统观点认为大口径引流管（＞24 F）有利于胸腔积液引流，对于肺炎旁胸腔积液目前的小直径引流管（10～14 F）也可获得相似效果[10]，且操作更简便、更好耐受。此例患者双侧胸腔先后在超声实时引导下进行Seldinger法小直径引流管置入引流，并进行冲洗，患者可耐受，引流通畅。但对于个别脓液过于黏稠患者，仍需考虑置入较粗的引流管，防止引流不畅，胸管堵塞，局部形成包裹。超声引导下引流管置入技术对脓胸、包膜积液、胸膜增厚患者有很好的实用价值，更安全且穿刺定位理想。感染性胸腔积液中纤维蛋白增多不利于引流，常导致多发分隔的形成，基于此观点，我们使用纤溶剂尿激酶来改善引流。既往有研究认为链激酶或尿激酶用于胸膜腔可以缩短住院时间，改善预后[11]。纤溶剂的作用是基于纤维蛋白溶解酶的活化，由于胸腔积液中纤维蛋白溶解酶水平较低，所以其作用价值尚存争议。但对于包裹性胸腔积液建议早期使用。胸腔镜手术可分离粘连带，去除感染组织，吸收粘连带，冲洗胸腔，可以直视下放置胸腔引流管，有利于疾病的治疗。但缺少随机、对照、大样本的临床研究，其安全性证据不足，手术时机无明确的推荐。如果保守治疗超过3～7天，抗生素、胸腔积液引流+胸膜腔内注射和其他治疗不能获得良好的效果，可采用胸腔镜治疗[7]。此例患者因双侧脓胸同时伴有纵隔内积液，多次请胸外科会诊，由于胸腔引流及局部冲洗发挥了疗效，且患者一般情况较差，手术风险较大，故未采取手术治疗。胸膜感染患者具有全身炎症反应状态，代谢率高，营养不良，一旦出现严重低蛋白血症，患者预后一般较差[5]。因此，需要加强营养支持，并同时保持水、电解质和酸碱平衡。在患者重症感染呼吸衰竭阶段，进行积极的呼吸支持，并序贯降低支持力度，逐渐脱机。胸膜腔感染的发生率逐年增加，高龄、多种并发症、恶性肿瘤、免疫抑制剂应用等是治疗失败的高危因素。抗生素治疗、胸腔引流、胸腔内注射、胸腔镜检查、手术和营养支持是最主要的治疗手段。核心原则仍然是充足的引流以及足够的抗生素覆盖。此例患者整体治疗中虽波折不断，但均逐一化解，为今后临床病例的救治积累了经验。[1] Tsoucalas G, Sgantzos M. Hippocrates (ca 460-375 bc), Introducing Thoracotomy Combined With a Tracheal Intubation for the Parapneumonic Pleural Effusions and Empyema Thoracis[J]. Surg Innov, 2016, 23(6):642-643.
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