跨肺压指导严重肥胖低通气综合征的机械通气治疗

入院诊断

重症肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭，肥胖低通气综合征，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，肝功能不全。

入院后治疗

1. 根据跨肺压指导机械通气参数的个体化设置

患者插管上机后二氧化碳潴留好转，但氧合改善不佳，一直需要较高吸氧浓度，考虑为严重肥胖低通气综合征所致；但是患者入RICU时肺顺应性差、气道阻力高，进一步增加潮气量可能导致严重并发症，故选择合适的模式及PEEP是该患者机械通气治疗成功与否的关键。我们决定根据跨肺压指导PEEP滴定及呼吸机参数的个体化设置。入院后经食道测压提示胸内压约30 cmH₂O，予肺复张治疗后（CPAP=40 cmH₂O，40 s）调整机械通气参数：PSV模式，PS 14 cmH₂O，PEEP 28 cmH₂O；监测跨肺压：呼气末0～2 cmH₂O，吸气末10～12 cmH₂O，患者氧饱和度逐渐改善，FiO₂逐渐降至40%。后根据跨肺压监测结果每天调整呼吸机参数（表1）。

表1  呼吸机模式参数及血气情况

入院后考虑患者为院内获得性肺炎，病原体考虑革兰氏阴性杆菌可能性大，且患者于外院予头孢类抗生素治疗效果不佳，需考虑耐药菌感染可能，故给予亚胺培南1g q6h抗感染治疗。后患者体温正常，痰量减少，复查胸部X线片可见肺部渗出较前吸收（图1）。

图1  拔管后床旁胸部X线片

注：A为入院床旁胸部X线片（有创通气，模式A/C，Vt 520 ml，f 16次/min，PEEP 10 cmH₂O，FiO₂ 100%，在肺复张及跨肺压监测PEEP滴定之前）：双肺体积明显缩小，双肺膨胀不全，双肺渗出性病变，心影增大，左侧胸腔积液可能。B为拔管后床旁胸部X线片（无创通气，模式S/T，IPAP 30 cmH₂O，EPAP 18 cmH₂O，FiO₂ 30%）：双肺体积较前增大，双肺渗出较前吸收。

3. 拔管及序贯无创通气

入院第5天患者体温正常，痰量减少，肺部感染基本控制，患者自主呼吸能力可，神志清楚，咳痰有力，符合拔除气管插管并序贯无创通气的条件，但是患者严重肥胖低通气所致呼吸衰竭短期不可逆，监测胸内压仍高至约25 cmH₂O，拔管撤机失败风险大，且患者为困难气道，再次气管插管难度高，可能拔管后呼吸衰竭加重而至死亡。与患者及其家属充分沟通后，于入院第5天成功拔除气管插管并序贯无创通气治疗：模式S/T，IPAP 35 cmH₂O，EPAP 25 cmH₂O，FiO₂ 30%，后逐渐调整无创通气参数为IPAP 30 cmH₂O，EPAP 18 cmH₂O，FiO₂ 30%（夜间12小时）。患者于入院第14天，病情好转出院。院外予夜间无创通气治疗并控制饮食、适度减重，门诊随诊。

目前肥胖患者的机械通气治疗和撤机是世界性难题。据统计，美国重症监护病房（ICU）每年接诊的患者中有约25%的BMI≥30 kg/m²，约7.5%的患者存在病态肥胖（BMI≥40 kg/m²）。ICU的肥胖患者会有更长的机械通气时间及住院时间^[1]。这些患者的特点是功能残气量减少，呼吸系统顺应性降低和气道阻力的增加，从而导致呼吸功明显增加^[2]。肺复张（RM）和PEEP滴定法是有效开放萎陷的肺并防止肺坍缩的方法^[3]。然而，现有的研究结果不足以确定肥胖患者适宜的PEEP水平^[4,5]：过低的PEEP导致肺无法复张，影响通气和氧合；过高的PEEP则可能导致严重的并发症，如气胸、纵隔气肿、低血压等。所以，选择合适的PEEP是病态肥胖患者机械通气治疗成功的关键。近期有国外文献提出跨肺压指导严重肥胖低通气患者机械通气治疗成功的病例报道^[6]，据此，我们采用经食道测压估算胸内压，并根据跨肺压指导肺复张后PEEP的滴定，成功改善了患者的通气和氧合状态。另外，严重肥胖患者的拔管撤机和无创通气序贯治疗亦是一项具有挑战性的工作。传统的自主呼吸试验不适合肥胖患者的撤机，建议使用滴定后的PEEP进行自主呼吸试验^[7]。撤机后立即给予无创通气序贯并调整合适的参数是撤机成功的关键。我们根据该患者滴定的PEEP设定序贯无创通气的参数，使患者成功脱机并转为家庭无创通气治疗。

在这例患者的初始治疗中，使用容量控制通气，较低的PEEP（10 cmH₂O），复查血气二氧化碳潴留明显好转，但氧合改善不佳，需要吸入纯氧才能维持氧合。其原因与严重肥胖导致的胸内压过高和肺体积减小有关，此时患者的肺顺应性差、气道阻力高，故需要使用较高的PEEP使肺泡复张。但是，如果单纯上调PEEP而不做肺复张，反而会导致肺泡压力过高，毛细血管血流减少，进一步导致分流和右心后负荷增加，从而出现氧饱和度和血压下降^[9]。Aldenkortt等的Meta分析显示，对于肥胖患者的机械通气治疗，肺复张后再进行PEEP滴定可以减少肺不张，提高肺顺应性，显著改善氧合而不影响血流动力学^[10]。故该患者我们使用肺复张（模式CPAP=40 cmH₂O，持续时间40 s）结合跨肺压指导PEEP滴定的方法进行机械通气设置，迅速改善了患者的氧合情况。

使病态肥胖患者成功脱离机械通气往往是一项具有挑战性的任务。自主呼吸试验是撤机过程中必不可少的一部分。传统的自主呼吸试验通常使用最小通气支持（PEEP/CPAP≤5 cmH₂O），但是病态肥胖患者如果降低PEEP支持，会很快出现肺泡萎陷，呼吸功增加，导致自主呼吸试验失败。因此，传统的自主呼吸试验不适合肥胖患者的撤机，应使用滴定后的PEEP（通过跨肺压监测得到）进行自主呼吸试验。无创通气的模式可选择S/T或CPAP模式，建议根据患者滴定的PEEP设定参数，并结合血气分析的结果及时调整。另外，选择合适的面罩以及保持上气道开放也很重要，肥胖患者多合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，待病情稳定后应完善睡眠呼吸监测并进一步调整无创通气参数。未来还需要更多研究来确定肥胖患者自主呼吸试验及序贯无创通气的最佳参数，以提高拔管成功率，避免再插管。

在该病态肥胖的病例中，跨肺压监测指导的PEEP滴定及机械通气参数个体化管理被证明是安全有效的。同时，基于滴定的PEEP进行的自主呼吸试验和无创通气序贯治疗有助于提高撤机的成功率。

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