一例重症CRO感染患者的救治

作者：庞晓倩

单位：河南省胸科医院呼吸重症监护病房

1. 基本信息

患者女性，55岁，农民，2024年6月6日入院。主诉：干咳、胸闷伴发热1月余。

2. 现病史

1月余前无诱因出现干咳，胸闷，伴发热，最高38℃，伴全身乏力。当地诊所输液治疗（具体不详）。患者仍间断发热，至X市中医院门诊就诊，查胸部CT示双肺间质性改变，予口服中药治疗；呼吸困难加重、氧合无法维持。气管插管有创通气后入住X市中医院ICU，肺泡灌洗液（BALF）NGS提示甲型流感病毒感染，予抗感染等治疗，病变较前仍然进展，20余天前转至X医科大学附属医院重症医学科，肺动脉CTA示肺栓塞，BALF NGS提示鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、纹带棒状杆菌，予“头孢哌酮舒巴坦、多黏菌素E甲磺酸钠、奥马环素”抗感染，同时予抗病毒、抗炎、抗凝、抗纤维化等治疗。但患者仍间断发热，复查胸部CT示肺部病变加重，且拔管困难。6月6日转至我院。

3. 既往史及其他

平素体健，否认“高血压、糖尿病”等病史。无吸烟、嗜酒等嗜好。婚育史及家族史均无特殊。

4. 入院查体

气管插管有创通气（P-A/C模式，FiO2 100%，PEEP 5 cmH2O，F 18次/min）。双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿啰音；心律齐，心率114次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿，双侧病理征阴性。

5. 辅助检查

• 肺泡灌洗液NGS（2024-05-22，外院）：鲍曼不动杆菌（序列数80469），大肠埃希菌（序列数6243），纹带棒状杆菌（序列数10568）。

• 胸部CT（2024-05-30，外院）：双肺多发高密度影，较前密度增高，考虑感染性性病变；双侧胸膜增厚；胸腰椎轻度退行性变。

• 肺动脉三维增强CT扫描（2024-05-13，外院）：右肺上叶后段、下叶后基底段、左肺上叶下舌段肺动脉分支内肺栓塞。

6. 入院诊断

①重症肺炎（鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、纹带棒杆菌）；②呼吸衰竭；③间质性肺疾病；④肺栓塞。

7. 入院辅助检查

• 血气分析：气管插管有创通气（模式：P-A/C，FiO2 100%，PEEP 5 cmH2O，F 18次/min），pH 7.3，PaCO2 80 mmHg（↑），PaO2 168 mmHg（↑），氧合指数168 mmHg（↓），K+ 3.4 mmol/L（↓），GLU 14.9 mmol/L（↑），SaO2 98.7%（↑），Hb 75 g/L（↓）。行气道引流。

• 甲/乙流抗原检测阴性；新冠病毒核酸检测阴性；呼吸道病毒九联检测阴性。

• 血常规+CRP：WBC 16.19×109/L（↑），NEU% 82.7%（↑），LYM% 4.1%（↓），NEU 13.38×109/L（↑），LYM 0.67×109/L（↓），Hb 74 g/L，CRP 24.94 mg/L。

• 生化：ALT 47 U/L（↑），GGT 173 U/L（↑），ALB 33.4 g/L（↓），Crea 26 μmol/L（↓），UA 116 μmol/L（↓），LDH 235 U/L（↑）。

• 凝血功能：APTT 21.7 s（↓），D-二聚体0.99 μg/ml（↑），FBG 4.02 g/L（↑），FDP 5.68 μg/ml（↑）。

• 淋巴细胞亚群：淋巴细胞绝对值732个/μl（↓），CD3+ 501个/μl（↓），CD3+CD4+ 328个/μl（↓），CD3+CD8+ 155个/μl（↓），NK细胞96个/μl（↓）。

• 胸部X线片：双肺斑片样渗出，透亮度下降，左肺较右肺偏重（图1）。

图1  患者胸部X线片（2024-06-06）

• 彩超：肝胆胰脾均无异常；双肾、输尿管、膀胱均无异常；二尖瓣、三尖瓣少量反流；左室收缩功能正常；胸腔无积液；左侧肌间静脉内血栓形成。

1. 初步治疗方案

• 抗感染：多黏菌素E（静脉+雾化）+替加环素，泊沙康唑预防性抗曲霉。

• 激素抗炎，抗凝。

• 吸支持：气管插管有创通气（FiO2 100%）。

• 抗纤维化、保肝、补充蛋白、营养支持。

2. 完善检查

• 抗核抗体谱12项阴性。

• BALF GM试验2.058（↑）。

• 胸部+肺动脉CTA（2024-06-07）：双肺散在炎性病变伴间质改变，部分实变不张；所示肺动脉CTA未见确切栓塞征象（图2）。

图2  患者胸部CT（2024-06-07）

• BALF培养：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌；药敏结果提示仅对黏菌素和替加环素敏感。

3. 病情变化

根据BALF培养结果，抗感染方案沿用替加环素+多黏菌素E（静脉+雾化），同时联合抗曲霉治疗。患者入院第2天出现高热，体温超过38.5℃，考虑外院住院时间较长，可能出现导管尖端感染。所以拔除全身导管后予以更换，同时送检导管尖端病原学培养，结果并无阳性发现。

经过抗感染治疗，患者体温基本稳定在37℃左右，未再出现高热（图3）。但停镇静2天后仍未清醒，查体见双侧瞳孔等大，呼之无反应，四肢未见活动，完善颅脑CT及腰椎穿刺。脑脊液NGS提示屎肠球菌（序列数10），污染可能性大。患者前期长期插管并使用了镇静药物，因此考虑可能存在镇静药物蓄积。

图3  患者体温变化情况

患者气管插管时间较长，意识欠清，自主呼吸和肺功能差，呼吸机参数下调困难。与家属沟通后于6月8日行气管切开。6月9日患者意识转清，四肢肌力差（可能是镇静药物的影响）。

4. 疗效评价

经过抗感染治疗，患者WBC和CRP逐渐下降（图4），吸氧量下调，氧分压稳定在100 mmHg（图5）。

图4  患者感染指标变化情况

图5  患者氧合指标变化情况

6月19日复查胸部CT示双肺下叶实变范围较前缩小，但仍可见间质样改变。

                                                                                                                      已关注                                                                            关注                                                               重播                                                     分享                                                                   赞                                                                                                                      关闭观看更多更多

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一例重症CRO感染患者的救治

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视频：患者胸部CT变化情况

注：左侧为2024年6月19日胸部CT，右侧为2024年6月7日胸部CT。

5. 康复治疗

在积极抗感染治疗的同时加强营养支持、呼吸功能锻炼及肢体功能锻炼。患者于6月19日顺利脱机，套管内供氧。

6. 巩固治疗

6月21日转普通病房，予抗感染、抗凝、激素抗炎、抗纤维化治疗，并辅以营养支持、肢体功能锻炼。

7. 转归

7月1日封闭套管，鼻导管吸氧，氧合较稳定，未出现呼吸急促等情况。7月3日拔除气切套管。7月9日好转出院。
8. 随访

7月27日随访胸部CT：双肺炎症渗出较前吸收良好，遗留间质样改变（图6）。考虑可能是前期病毒感染所致。

图6  复查胸部CT（2024-07-27）

对于重症感染患者而言，尽早明确病原学诊断是治疗的关键起点。通过病原学检测（如血培养、分泌物培养等），能精准识别感染病原体类型，为后续治疗方案提供核心依据。及早控制感染源同样刻不容缓，例如对脓肿病灶的及时引流、感染坏死组织的清创等，可有效阻止病原体扩散。恰当且及时地使用抗菌药物，需依据药敏结果选择针对性药物，把握最佳给药时机以提升疗效。对于插管时间长、拔管困难的患者，尽早实施气管切开更具优势，既能减少气道损伤风险，又能为呼吸支持提供更稳定的通路。此外，营养支持与肢体功能锻炼对患者远期预后至关重要，合理的营养供给可增强机体免疫力，早期肢体功能锻炼则能预防肌肉萎缩、促进机能恢复，助力患者获得更好的康复效果。

作者介绍

庞晓倩

河南省胸科医院RICU，主治医师；发表中文核心期刊及英文SCI论文2篇，实用新型专利1项，河南省科技厅成果奖参与者；参加中华医学会举办的重症专科资质培训，考取重症5C证书，参加中国心胸血管麻醉学会体外生命支持分会举的“2024年华中心血管病大会ECMO操作规范培训”，获得ECMO操作资质。