军团菌肺炎诊治一例

作者：吴振平1，周华2

单位：1. 浙江大学医学院附属第一医院重症医学科；2. 浙江大学医学院附属第一医院呼吸与危重症医学科

基本信息

患者64岁，女性，离退休人员，杭州本地人。因“确诊多发性骨髓瘤7月余，末次化疗28天”拟再次化疗于8月10日收住我院血液科。

现病史

患者7个月前体检发现球蛋白升高，确诊为多发性骨髓瘤，后规律于我院血液科化疗。28天前完成末次化疗，此次拟再次化疗收住。入院后偶有胸闷，活动后为主，无发热、畏寒、寒战，偶有干咳；无咽痛、鼻塞、流涕，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹及关节肿痛等不适。

既往史

2型糖尿病病史，口服阿卡波糖联合二甲双胍，血糖控制可。

体格检查

患者神志清, 双侧瞳孔等大等圆, 颈软, 两肺呼吸音略粗, 未闻及明显杂音, 心律齐, 无腹压痛, 无反跳痛, 余腹无压痛, 左侧肌力V级, 右侧肌力V级, 右下肢静脉曲张, 脑膜刺激征阴性。

患者病史与化疗时间轴

8月10日：多发性骨髓瘤，为化疗收住院。

8月13日：完善相关检查，化疗前预处理。

8月15日：行VRD方案化疗——硼替佐米+地塞米松+来那度胺。

8月16日：化疗后三系低下，持续发热，体温37～38.9℃。

8月18日：呼吸急促，呼吸衰竭，气管插管入ICU。

入ICU后脏器功能评估

• 神志状态：镇静状态，RASS评分-3分。

• 呼吸：气管插管机械通气，氧合指数174 mmHg。

• 循环：血压94/45 mmg，心率77次/min，乳酸2.3 mmol/L，NE 0.18 μg/(kg·min)。

• 肾功能：Cr 113 μmol/L。

• 肝功能：TBIL 15 μmol/L，ALT 45 U/L。

• 凝血功能：PLT 23×109/L，Hb 55 g/L，INR 1.24。

• 感染指标：体温39.0℃，CRP 188 mg/L，PCT 0.34 ng/ml，WBC 1.4×109/L，NEU 0.5×109/L。

• SOFA评分11分。

影像学资料

入ICU前2天CT显示两肺多发团块、高密度影，入ICU当天CT示病变进展。

入ICU前2天胸部CT

                                                                                                                      入ICU当天胸部CT

入ICU诊断

①重症肺炎：急性呼吸衰竭（Ⅰ型），气管插管，机械通气状态；②急性肾损伤；③多发性骨髓瘤：三系减少；④2型糖尿病。

初步治疗

予哌拉西拉他唑巴坦抗感染; 呼吸、循环、营养支持、护胃; 预防静脉血栓栓塞症。

病例特点

老年女性，血液系统肿瘤，影像学表现为多发团块样高密度影，化疗后，三系低下。考虑感染性疾病。病原体究竟是什么？

完善检查

• 铁蛋白2016.6 ng/ml（↑）。

• 血钠139 mmol/L，血磷0.68 mmol/L（↓），乳酸脱氢酶687 U/L（↑），磷酸肌酸激酶63 U/L。

第1天：脏器支持，明确病原体

予循环、通气支持，哌拉西林他唑巴坦抗感染，纤支镜痰液引流，送检BALF-mNGS明确病原学依据。

床旁超声提示患者心脏功能良好，左、右心比例协调(表1)。综合超声(图1)和相关化验结果，判断患者为脓毒性休克(分布异常性休克)。

表1  患者血流动力学参数

图1  患者超声检查结果

完善纤维支气管镜检查：镜下见主气道内少许痰液。于右肺中叶开口留取肺泡灌洗液体，送检mNGS。

图2  支气管镜所见及痰液性状

第2天：病原体结果回报

第2天mNGS结果回报：嗜肺军团菌（序列数74577）。

图4为本例患者入ICU时的影像学表现，磨玻璃影中混杂边缘相对清晰的实变影为主。

图4  本例患者入ICU影像学表现

第3天：修正诊断，调整抗感染方案

诊断考虑军团菌肺炎，停用哌拉西林他唑巴坦，换用左氧氟沙星0.5 g qd ivgtt。

第8天：治疗效果评估

左氧氟沙星治疗5天，期间痰培养提示念珠菌（+），仍有高热，Tmax 38.8℃；查WBC 1.8×109/L，PCT 0.34 ng/ml，CRP 113 mg/L。氧合指数195 mmHg。去甲肾上腺素，间断维持血压。复查肺部CT：团块、高密度影较前并未减小，实变加重。

复查胸部CT

患者临床症状改善欠佳，但影像学进展。原因考虑：军团菌治疗效果欠佳？合并其他病原体感染？胞内病原体治疗效果滞后？肺水肿？

右肺中叶开口再次送检BALF mNGS(Free)，高侧卧位、加强胸部物理治疗和液体管理。复查BNP正常, 射血分数大于50%, 近3天液体负平衡, 肺部超声未见大量B线。

第9天：病原学结果回报

BALF-mNGS结果回报，仍只有嗜肺军团菌（序列数120000）；加用阿奇霉素联合左氧氟沙星治疗。

第16天：治疗效果评估

联合治疗1周，体温高峰下降，Tmax 37.6℃（图5）；WBC 3.8×109/L，PCT 0.5 ng/ml，CRP 33 mg/L；氧合指数245 mmHg。监测循环稳定，停用去甲肾上腺素。复查肺部CT：病变较前吸收，左下肺似乎有少许脓胸表现。

图5  患者入ICU后体温变化

复查胸部CT

第17天

膈肌超声显示：隔肌厚度0.18 cm，膈肌厚度变化率为10%，膈肌活动度为0.94 cm（图6）。膈肌功能评估提示膈肌活动度减弱；自主呼吸试验（SBT）无法通过，预估短时间拔除气管插管困难，遂予气管切开。

图6  患者膈肌超声

第23天

联合治疗疗程2周，患者无发热，呼吸机间断脱机，循环稳定。复查肺部CT：团块影基本消失，两下肺余少量实变影。停用阿奇霉素，改为口服左氧氟沙星片剂。

复查胸部CT

第25天

患者出ICU，后续转康复医院治疗；转出前留取BALF送检mNGS（Free），结果回报：嗜肺军团菌（序列数46）。

军团菌的发现

1976年，在美国宾夕法尼亚州的退伍军人年会上，参会者中爆发一种以发热、咳嗽及肺部炎症为主要症状的疾病。研究人员从患者病变组织中检出一种革兰氏阴性杆菌，并将其命名为军团菌。20世纪80年代，南京军区总医院呼吸科康晓明教授报道了我国第一例军团菌肺炎病例。

生物学特点

军团菌为胞内菌，一般培养3～5天后能够检测到军团菌菌落。初代菌落直径为0.5～1 mm，自成一体，平整光滑，具有典型的磨玻璃外观和彩色色调，多生存于水生环境和供水系统中，嗜肺军团菌能在50℃环境中生存几个小时，但在温度低于20℃时不能繁殖。

致病机制

嗜肺军团菌通过吸入含菌的尘埃、气溶胶（＜5 μm），先到达终末细支气管与肺泡。从宏观路径看，细菌经纤毛黏着上皮细胞，引发炎症反应，导致宿主发病；从微观免疫角度分析，巨噬细胞吞噬细菌后，因影响氧化代谢无法杀灭，细菌在巨噬细胞空泡内繁殖，还与细胞核糖体结合，之后在细胞内扩散、寄生繁殖，最终细胞破裂，细菌被释放。

增长趋势

美国CDC数据显示，2000—2017年期间军团菌感染报告病例比例增长了近5倍，2017年发病率为2.2例/10万人。在重症社区获得性肺炎病原体检出中，军团菌为仅次于肺炎链球菌的病原体。

军团病和军团菌肺炎是全球的公共卫生问题，其发病率常被低估。免疫功能低下患者，如移植受者、肿瘤化疗后等患者是此类感染的高危人群。军团菌肺炎的临床表现及影像学表现不具有特异性，容易误诊、漏诊，可结合危险因素、临床表现、实验室检查，提高对此类感染的临床警惕性。氟喹诺酮类药物或大环内酯类药物（阿奇霉素）是治疗军团菌肺炎推荐的一线药物，对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下的患者，建议喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗。对于免疫力低下的宿主，通常建议疗程为21天。如果患者没有使用血管活性药物，呼吸衰竭正在改善，并且能够耐受口服药物，可考虑改用口服药物治疗。

作者介绍

吴振平

浙江大学在读博士，浙江大学医学院附属第一医院重症医学科，主治医师，浙江省残疾人康复协会重症康复与感染控制专业委员会青年委员；近年以第一作者发表SCI论文5篇；参与国家重点研发项目一项。

周华

浙江大学医学院附属第一医院呼吸与危重症医学科，副主任，博士，主任医师，博士生导师；首届国家优秀青年医师，中华医学会细菌耐药和感染防控分会委员，中华医学会呼吸病学分会青年委员，中华医学会内科学分会青年委员，中华医学会呼吸病学分会感染学组委员，浙江省医学会细菌耐药与防控分会常委，浙江省医学会呼吸病学分会委员，浙江省药学会感染药学专委会副主任委员，浙江省预防医学会社区卫生与疾病预防和控制专委会副主任，浙江省数理医学学会感染性疾病委员会副主任委员。