“溺”境探因：谁是幕后真凶

作者：周颖

单位：温州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科

1. 基本信息

患者，男性，26岁，云南人，身高170 cm，体重50 kg，既往体健，因“神志不清7小时入院”。

2. 既往史

7小时前溺水后神志不清，10 min后被人救起，予心肺复苏后吐较多淡血性分泌物，但神志不清，送往当地医院，查CT提示：颅内未见异常，两肺多发渗出。当地医院考虑“肺水肿”，予气管插管机械通气送至我院，入院后予吸氧，升压、呼吸机辅助通气，拟“溺水性肺水肿，肺部感染，休克”收住ICU。

3. 入院查体

体温36.6℃, 血压103/65 mmHg[去甲肾上腺素0.25 μg/(kg·min)维持], 呼吸20次/分, 血氧饱和度100%(机械通气)，瞳孔直径2 mm, 对光反应迟钝, 两肺呼吸音粗, 两肺闻及湿啰音, 心率90次/分, 各瓣膜区未闻及杂音。

4. 入院辅助检查

• 血常规：白细胞10.62×109/L，血红蛋白173 g/L，血小板176×109/L。

• 炎症指标：C反应蛋白0.3 mg/L，降钙素原3.21 ng/ml。

• 生化指标：谷丙转氨酶123 U/L，肌酐105 μmol/L，肌酸激酶529 U/L，肌酸激酶同工酶MB 8.2 ng/ml，肌红蛋白1330 ng/ml。

• 心肌标志物：脑钠肽前体38 ng/L，高敏肌钙蛋白363 ng/L。

• 凝血功能：凝血酶原时间22 s，纤维蛋白原1.02 g/L，活化部分凝血活酶时间44 s，D-二聚体＞20 mg/L。

• 血气分析: pH 7.28, PaCO2 56.3 mmHg, PaO2 51.6 mmHg(FiO2 40%), BE -1.8 mmol/L, 乳酸3.7 mmol/L。

5. 影像学

2024年7月24日胸部CT示：两上肺云雾状渗出，中内带为主，两下肺有实变，胸腔积液不明显（图1）。

图1  患者胸部CT（2024-07-24）

1. ICU治疗

哌拉西林/他唑巴坦4.5 g ivgtt q8h抗感染，甲强龙40 mg qd抗炎；同时予呼吸营养支持等。

气管镜检查可见两侧支气管黏膜水肿，少许淡血性分泌物。留取痰培养，痰真细菌涂片均阴性。患者1天后神志转清，2天后停去甲肾上腺素，3天后脱机拔管，5天后转感染科。

2. 感染科治疗

患者转入感染科后生命体征逐渐平稳, 但体温仍明显偏高(图2), 停用哌拉西林他唑巴坦，改为亚胺培南西司他丁1.0 g q8h。患者当天即出现明显的呼吸困难，予储氧面罩给氧(血氧饱和度93%)，请呼吸科会诊后转RICU治疗。

图2  患者从入院到转RICU前治疗及体温变化情况

7月29日（转RICU前）胸部CT：上肺水肿较前好转，两肺实变伴渗出，右上叶和下肺实变明显（图3）。

图3  复查患者胸部CT（2024-07-29）

3. RICU治疗

入RICU后，血培养回报巨大芽孢杆菌（报阳时间16.4 h，单瓶）。复查血常规白细胞6.3×109/L，血红蛋白106 g/L，血小板140×109/L；C反应蛋白107 mg/L，降钙素原2.92 ng/ml。

思考：可能的诊断是什么？经验性治疗如何开展？

患者入科后予亚胺培南西司他丁1.0 g ivgtt q8h+利奈唑胺0.6 g ivgtt q12h，气管插管机械通气。气管镜右上叶、右下叶基底段支气管肺泡灌洗送检相关检查。气管镜下左右两侧气管腔内未见分泌物及新生物，两侧各级支气管通畅，未见狭窄及新生物，黏膜光滑平整，明显充血，管腔内未见明显出血，较多稀薄水样分泌物。

BALF检查结果：mNGS提示嗜肺军团菌（序列数2058），军团菌DNA阳性，培养阴性；真细菌涂片阴性，真菌荧光染色阴性；隐球菌荚膜抗原阴性；GM试验、非结核分枝杆菌（NTM）、X-Pert等均阴性。

血G试验阴性。

调整抗生素为奥马环素+莫西沙星，同时予充分的镇痛镇静、俯卧位通气、营养对症支持等治疗措施。患者气管插管后呼吸机参数见表1。

表 1  患者气管插管后呼吸机参数

插管后3～4天，患者病情恶化，家属出于经济原因拒绝上ECMO。

插管3天后患者出现气胸，肾衰竭加重，休克，予连续性肾脏替代治疗（CRRT），气胸引流，减低PEEP和PS，患者左侧气胸好转，氧合逐渐改善，晨间停镇痛镇静后呛咳明显；右侧出现少量气胸（图4）。

图4  患者气管插管后胸片变化

尽管患者氧合有好转趋势，但体温下降仍不理想（图5），插管后7天白细胞明显升高（63.62×109/L），中性粒细胞占比也明显增加（78%）。

图5  患者插管后体温变化情况

8月7日复查血常规：白细胞63.62×109/L，中晚幼稚细胞5%，C反应蛋白100 mg/L，降钙素原3.9 ng/ml。痰培养提示少量大肠埃希氏菌（量少，未做药敏）。复查BALF军团菌DNA仍为阳性。体温38℃，氧合指数180 mmHg。患者腹泻和肠胀气明显，粪便常规和培养阴性，艰难梭菌阴性。加用亚胺培南西司他丁。复查提示肝功能损害，黄疸，停用莫西沙星。

经过上述治疗, 患者氧合情况逐渐好转, 8月12日复查胸部CT可见肺部病灶大部分吸收好转, 新出现少量实变, 实变中似乎有少量小结节样改变(图6)。完全停镇痛镇静后患者神志转清, 腹泻腹胀好转, 但苏醒后肌无力比较明显, 右侧肌力2级+, 左上肢肌力0级, 左下肢肌力1级+。

图6  患者胸部CT（2024-08-12）

患者氧合改善，炎症指标下降（图7），肾功能逐渐恢复，停止透析，但体温仍高（图8）。

图7  患者炎症指标变化情况

图8  患者入院3周药物治疗及体温变化情况

4. 追溯病原学

7月29日第一次血培养：巨大芽孢杆菌(报阳时间16.4 h，单瓶阳性)。7月31日第二次血培养：人葡萄球菌，表皮葡萄球菌(报阳时间16.2 h，单瓶阳性)。此后多次血培养、导管血培养均阴性，拔除深静脉导管，血透管培养均阴性。8月7日痰培养：大肠埃希菌(少量)。多次肺泡灌洗液和痰均未培养出军团菌，但NGS阳性，且两次军团菌DNA阳性。此后反复多次下呼吸道分泌物培养阴性。粪便和尿培养阴性。

思考：患者体温持续不降的原因是什么——药物热？军团菌疗程不足？耐药？有阳性菌未覆盖？继发耐药菌？其他？

影像学提示患者肺部病灶大部分好转，但体温不降，因此考虑可能存在肺外感染。

5. 脑脊液检查

入院时头颅CT完全正常, 但苏醒后肌无力, 两侧不对称。复查头颅CT: 右侧颞顶叶和左侧颞叶明显异常(图9)。腰椎穿刺, 脑脊液压力180 cmH2O。脑脊液常规: 白细胞190个/μl, 中心粒细胞占比83%, 墨汁负染色阴性, 隐球菌荚膜抗原阴性, 蛋白619 mg/L, 糖和氯化物正常。

图9  复查头颅CT

头颅MRI可见明显的脑脓肿表现，周边有晕征（图10）。脑脊液培养提示人葡萄球菌，NGS结果未出。此时一次痰培养回报尖端赛多孢菌。复查血G试验结果为85 pg/ml。考虑导致脑脓肿的病原体：军团菌？葡萄球菌？大肠杆菌？尖端赛多孢菌？下一步如何抗感染治疗？

图10  患者头颅MRI

6. 治疗方案

经过MDT讨论，先行脑脓肿清除引流术；停用亚胺培南西司他丁和奥马环素，经验性使用美罗培南2 g q8h+伏立康唑针第1天400 mg q12h+莫西沙星针，甘露醇脱水。经过上述治疗，患者体温逐渐下降（图11）。

图11  引流术前后患者体温变化

脓液培养：脓液NGS及培养均提示尖端赛多孢菌。建议治疗方案改为伏立康唑针+两性霉素B脂质体。因患者体温好转，肌力有好转，出于经济原因考虑，患者家属拒绝加用两性霉素B脂质体。所以继续伏立康唑治疗。

7. 临床结局

脑脓肿引流管3天无引流液，予以拔除。拔管后第2天突发神志改变，心动过速，血压下降，复查头颅CT见颅内出血（图13）。家属最终放弃治疗。

图13  复查头颅CT

通过该病例我们也进行了反思：

（1）尖端赛多孢菌入脑途径是溺水后经鼻腔进入吗？早期进行鼻咽分泌物培养是否更好？

（2）血NGS是否可能提早诊断尖端赛多孢菌感染？

（3）复杂的溺水后感染，及时复查G试验/GM试验，早期经验性用伏立康唑针？

（4）镇静镇痛是否需要更早停，才能及时发现神经系统症状？

（5）及早停用糖皮质激素是否能够减轻真菌感染的严重程度？

周颖

温州医科大学附属第一医院呼吸与危重医学科，副主任医师；浙江省医师协会呼吸医师分会呼吸危重症学组委员，浙江省医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病学组委员，温州市医学会结核病学分会委员，美国俄亥俄州立大学医学中心访问学者，温州市科技局评审专家库成员，作为核心骨干参与多项国自然和科技部课题。