感染 or 肿瘤？以反复咯血为临床表现的重症患者一例

作者：演欣

单位：南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸与危重症医学科

基本信息

患者男性, 61岁, 因"间断咯血1月余"入院。

现病史

入院1个月前（2024年12月1日）患者无明显诱因下出现咯血不适，起初多为痰中带血，量不多，偶有黄脓痰，未重视及治疗，后逐渐加重，每日10余口，多为鲜血。至当地医院就诊，查胸部CT（12月19日）考虑两肺感染，左肺下叶实变，周围有渗出影，两下肺有类似肺气肿样改变，上肺表现不典型（图1），建议治疗后复查排除新生物可能。患者立即住院，行抗感染及止血（具体不详）治疗，当时症状未见缓解。12月31日复查胸部CT提示较前进展，遂转至当地上级医院，予头孢哌酮舒巴坦联合多西环素抗感染，积极止血治疗。4天后患者出现大咯血症状，立即行支气管动脉栓塞术治疗，效果不佳，3天后再次行支气管动脉栓塞术治疗，术后仍有反复咯血，遂转至我院急诊就诊。

图1  患者外院影像学表现（2024-12-19）

我院急诊查血常规提示WBC 11.3×109/L，NEU% 92.8%，Hb 83 g/L，肺癌三项提示CEA 12.45 ng/ml，细胞角蛋白片段6.33 ng/ml，NSE 28.6 ng/ml，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，氧合指数258 mmHg。我院胸部CT提示肺部感染，肺栓塞，纵隔及锁骨上窝多发肿大淋巴结。其余较外院无特殊。急诊予垂体后叶素及甲磺酸酚妥拉明止血治疗。同时联系我科会诊，评估后拟“咯血”收治我科。

既往史及其他

既往健康状况良好，无其他疾病史。吸烟30年，每日半包，未戒烟。家族史无特殊，无药物过敏史。

我院影像学表现（2025-01-09）

入我院后胸部CT示：患者肺部病变较前迅速进展，磨玻璃渗出影和浸润影明显增多，且出现网格影改变（图2）。

图2  患者入我院后影像学表现（2025-01-09）

入院查体

体温36.7℃，脉搏58次/分，呼吸24次/分，血压154/78 mmHg，神志清，精神萎，贫血貌，双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音降低，心脏及腹部查体未见明显异常。

入院诊断

咯血（弥漫性肺泡出血）；肺占位改变；肺部感染；肺栓塞；Ⅰ型呼吸衰竭；中度贫血；支气管动脉栓塞术后。

经验性治疗

予哌拉西林他唑巴坦抗感染，垂体后叶素及甲磺酸酚妥拉明止血，因考虑不排除免疫相关疾病可能，予甲强龙40 mg qd抗炎，辅以止咳化痰治疗，严密监测生命体征，对症支持治疗。

病情分析

弥漫性肺泡出血综合征（diffuse alveolar hemorrhage syndrome, DAHS）是以痰中带血、咯血、呼吸困难、进行性贫血和胸部X线或CT影像呈弥漫性肺泡浸润为特征的临床综合征。临床中有几种疾病需要与DAHS进行鉴别，分别是ANCA相关血管炎、Goodpasture综合征和特发性肺含铁血黄素沉着症，影像学表现如图3所示。

图3  ANCA相关血管炎、Goodpasture综合征和特发性肺含铁血黄素沉着症影像学表现

针对病情进一步分析，考虑本例患者咯血原因可能如下：①肺毛细血管炎：其特点是肺泡间隔中性粒细胞浸润、坏死，毛细血管结构完整性破坏，红细胞涌入肺泡腔和间质中。②温和性肺出血（单纯性肺泡出血）：其特点为肺泡出血不伴肺泡结构的炎症或破坏，由于左心室舒张末期压力升高、凝血障碍和抗凝治疗等原因所致的血液进入肺泡腔。③弥漫性肺泡损伤：其特点是肺泡间隔水肿以及肺泡腔透明膜形成，可以伴有肺泡出血。

弥漫性肺泡出血（DAH）尚无公认的诊断标准通常依据以下5条诊断：①咯血、不同程度的呼吸困难；②缺铁性贫血，24 h内血红蛋白降低＞20 g/L以上；③影像学表现为弥漫性肺磨玻璃或实变阴影；④肺功能检查示限制性通气功能障碍，低氧血症伴过度通气，弥散功能增高，超过基线值30%；⑤支气管肺泡灌洗：多肺段回收液为血性灌洗液。

针对DAH的治疗方案：①积极治疗原发病，去除诱因；②对免疫性疾病有关的DAH治疗主要是早期激素加免疫抑制剂，常用药物为环磷酰胺；重症患者可予大剂量激素冲击治疗；③丙种球蛋白及血浆置换等；④呼吸支持治疗等。

患者反复咯血，需要考虑以下病因：①气道疾病：慢性支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管结石、原发性支气管癌、良性支气管肿瘤、气道异物、支气管溃疡、支气管囊肿、外伤性支气管断裂等；②肺源性疾病：肺炎、肺结核、肺脓肿、肺真菌病、肺癌及恶性肿瘤肺转移、寄生虫病（肺阿米巴病、卫氏并殖吸虫病、肺棘球蚴病）、尘肺、硅沉着病、其他尘肺、肺囊肿、肺梅毒、肺含铁血黄素沉着症、肺泡蛋白沉着症等；③心肺血管疾病：心脏瓣膜病、肺梗死、肺动脉高压、单侧肺动脉发育不全、肺动静脉瘘、肺隔离症、支气管动脉和支气管瘘、先天性心脏病（房间隔缺损和动脉导管未闭）、心力衰竭；④结缔组织病和血管炎：系统性红斑狼疮、ANCA相关性肺小血管炎、结节性多动脉炎、白塞氏综合征、干燥综合征、肺出血肾炎综合征；⑤血液病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病、凝血障碍及弥散性血管内凝血等；⑥全身性疾病：急性传染病（流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病）、其他（子宫内膜异位症、特发性咯血等）；⑦药物和毒物相关性咯血：抗甲状腺药物、抗凝药物、抗血小板药、非甾体类抗炎药物及灭鼠药物等；⑧有创性检查和治疗术：经皮肺活检、支气管镜下组织活检、介入治疗，如射频消融治疗、应用血管内皮生长因子抑制剂治疗肺癌时。

此外，本例患者肺部占位性质需要考虑，①恶性肿瘤：支持依据包括反复咯血，肺部实变改变，肿瘤标志物升高，纵隔及锁骨上窝淋巴结肿大，中老年男性，长期吸烟；不支持依据是存在快速起病，病情进展迅速，无病理依据；②肺部感染：支持依据存在起病急，病情进展快，特殊感染可以以咯血为主要症状，例如肺结核及霉菌感染；不支持依据包括患者发病至今无发热及毒血症状表现，炎症指标未见明显升高，反复调整抗感染治疗未见改善，影像学表现不典型，目前为止仍缺乏病原学依据；③其他非感染性疾病，例如血管炎，可表现为肉芽肿改变及肺泡出血，但患者影像学表现是逐渐进展的实变影，伴周围渗出改变，未见典型弥漫性肺泡出血，同时缺乏免疫学相关依据证实。

后续相关检查和治疗方案

三大常规及凝血功能、生化全套、肿瘤全套检查评估基本状况和病情。G试验、GM试验、EBV、HCMV、痰培养、痰真菌培养、痰抗酸涂片、反复送检痰脱落细胞学检查，寻找感染或肿瘤的直接依据；完善自身抗体、ANCA及免疫球蛋白IgG4抗体检查，寻找有无免疫疾病继发因素可能。

在当前抗感染以及止血治疗基础上，申请输血，改善一般状况，排除禁忌后希望尽快完善气管镜检查获取直接病理。

入院后检查结果回报

血常规：WBC 13.1×109/L，NEU% 89.3%，Hb 75 g/L，ESR 14 mm/h，PCT正常，IL-6 10.05 pg/ml，CRP 19.2 mg/L。

肝肾功能未见异常，凝血功能提示纤维蛋白原1.2 g/L（危急值），肿瘤全套提示CEA 21.35 ng/ml，CA19-9 89.7 U/ml，CA15-3 43 U/ml，CA242 12.3I U/ml，细胞角蛋白片段6.1 ng/ml，NSE 24.1 ng/ml，胃泌素释放肽前体20.48 pg/ml。

血淋巴细胞亚群计数：CD3+CD4+细胞占淋巴细胞比率25.7%，CD3+CD4+T淋巴细胞总数0.231×109/L，CD3+CD8+细胞占淋巴细胞比率26.9%，CD3+CD8+T淋巴细胞总数0.242×109/L，免疫球蛋白IgG4检测以及自身抗体、ANCA均阴性。

调整治疗方案

申请输血, 补充纤维蛋白原, 科室讨论后建议将激素加量至80 mg q8h, 积极控制出血。

再次与家属沟通病情，建议近期若咯血有所改善，血红蛋白以及纤维蛋白原水平有所恢复时需积极考虑气管镜检查，但存在极大风险，必要时有气管插管指征。

严密监测生命体征，警惕大咯血发生风险，抗感染以及对症支持治疗暂无调整。

气管插管后气管镜检查

肉眼所见：（左肺下叶支气管新生物）灰黄组织3枚，大小2 cm×1 cm×0.8 cm。病理诊断：（左肺下叶支气管新生物）送检多量凝血块内见少量上皮样细胞，结合免疫组化倾向组织细胞，局灶见软骨组织，未见明确恶性依据(图4)。

图4  气管镜检查结果

BALF NGS回报：按蚊伊丽莎白菌（序列数32899），大肠埃希菌（序列数1709），鲍曼不动杆菌（序列数390），金黄色葡萄球菌（序列数236）；白色念珠菌（序列数885738）；EB病毒（序列数46245）。

结果分析并继续调整治疗

患者组织病理未提示恶性，但是脱落细胞学检查以及气管镜刷片均查见少许异性细胞，目前仍不能完全排除恶性可能。

抗感染方面，根据患者BALF NGS检查结果加用卡泊芬净针对白色念珠菌治疗。

激素抗炎80 mg q8h已有3天，减量为40 mg bid。

病情持续恶化

患者开始出现发热，体温最高38.7℃，每日持续从气管插管内吸出鲜血，血红蛋白持续下降，最低降至62 g/L，无法拔管。纤维蛋白原再次降至1.3 g/L，并逐渐出现低蛋白血症及电解质紊乱。抗生素升级为美罗培南，激素减量为40 mg qd。患者病情持续进展，内科药物治疗效果不佳，建议可考虑外科手术，切除出血病灶，同时获得大组织病理，进一步明确病情。

最终接受手术治疗

无论是特殊感染（例如霉菌感染）还是恶性肿瘤，目前均需要考虑手术治疗。手术治疗可以获得足够多的病理组织，可以最大希望地明确诊断。与患者家属反复沟通病情，告知目前内科治疗效果不佳，病情持续进展，后续恐生命难以维持，家属考虑后最终决定接受手术治疗。手术切除左肺下叶以及上肺尖后段，术中出血约2600 ml，术中血压最低降至40/20 mmHg，心率降至40次/分，予升压补液及心内按摩抢救后患者逐渐恢复并安全转回监护病房。

手术病理结果

左肺下叶切除标本：肺多形性癌（低分化腺癌、横纹肌样大细胞癌及少量梭形细胞癌），巨检肿块大小6 cm×4 cm×2.5 cm，镜下肿块周围肺组织肺泡腔内可见癌组织填充；局灶胸膜缺损，癌组织累及胸膜缺损部位；未见明确脉管及神经侵犯；支气管切缘未见癌组织残留；支气管旁结节镜下为癌组织。

基因检测提示KRAS基因存在突变，予氟泽雷塞口服靶向抗肿瘤治疗。

术后复查胸部CT

术后复查胸部CT示：右肺下磨玻璃影转变为实变影（图5）。

图5  术后复查胸部CT

病情平稳后好转出院

患者术后病情平稳，术后3天开始未再出现咯血症状，炎症指标逐渐降至正常，血红蛋白升至76 g/L。患者在我科住院28天后出院至当地康复医院继续治疗。

随访

患者后续复查胸部CT：右肺下叶病变基本吸收，左肺上叶也显露正常肺组织（图6）。电话随访，患者一般状态较好，可以完成常规的生活活动。

图6  随访胸部CT

该患者以咯血起病，最终诊断肺恶性肿瘤，临床表现为快速进展型恶性肿瘤，早期标志物及肿瘤相关检查有所提示，检查提示存在淋巴结的多处肿大，但特异性不足，且无法完成活检，对于此类患者PET-CT或有早期诊断价值。咯血患者的气管镜活检或外科肺活检的时机如何灵活把握，对于内科治疗及栓塞治疗无效患者，外科处理不仅能帮助临床医生尽快明确诊断，也有助于止血。

咯血病因复杂, 病情进展迅速, 预后差; 重症病例诊治困难, 需要更胆大心细获取确诊依据。多学科团队诊治在疑难危重症诊治中至关重要。我们依然要警惕, 罕见病并不罕见, 而常见病也可能并不常见, 需要临床医生予以更多关注。

演欣

南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸与危重症医学科副主任医师；研究领域：间质性肺疾病及呼吸系统罕见病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病的诊治；主持并参与国家自然科学基金项目多项，以第一/共一及第一通讯/共通讯作者身份发表SCI文章10余篇，参与编写《呼吸系统疑难病例诊疗辨析》。