无肌型皮肌炎并间质性肺炎及纵隔、皮下气肿

卢锋峰，许能銮，陈愉生福建省立医院发布于2023-12-19 浏览 1123 收藏

作者：卢锋峰，许能銮，陈愉生

单位：福建省立医院

多发性肌炎（polymyositis，PM）和皮肌炎（dermatomyositis，DM）是主要累及横纹肌，引起肌无力并伴有特征性皮肤改变的结缔组织病，可累及多种脏器，其中肺损害发生率达28.7%。多数PM/DM合并间质性肺炎（interstitial lung disease，ILD），患者肺部病变进展缓慢，但也有部分患者表现为急性进展型间质性肺疾病，可在短期内出现进行性的呼吸衰竭，预后较差。部分PM/DM合并ILD患者肺内气体渗入纵隔，导致自发性纵隔气肿的发生，气体也可进一步向胸腔或皮下扩散，出现气胸或皮下气肿，是PM/DM合并ILD罕见的并发症。Le Gof等结合文献报道对此类患者的临床特点研究后发现，PM/DM合并纵隔气肿的患病率约为2.2%，患者往往没有或仅有轻度肌肉受累表现，其中高达25%的患者在1个月内死亡，提示自发性纵隔气肿是PM/DM的一种严重并发症，预后不良。

一、临床资料

病史情况

患者，女，55岁。主因“皮疹伴多节肿痛3个月，气促2个月，加重2 d”于2015年12月10日入院。

病史情况

患者3个月前无明显诱因出现全身多处红色高于皮面皮疹（位于面部、颈后、双上肢），伴有右肘、双踝关节疼痛，未治疗。2个月前出现胸闷、活动后气促，就诊于厦门市某医院，查胸部CT：双肺感染性病变；肌电图提示肌源性损害，肌肉活检（左大腿）肌间隙见少许炎症细胞浸润，诊断为“无肌型皮肌炎、间质性肺炎”，予甲泼尼龙16 mg/d、沙度利胺治疗后好转出院，出院后规律口服甲泼尼龙16 mg/d，皮疹、关节痛缓解，但仍胸闷，气促2 d出现症状加重，伴咳嗽、咳痰，就诊于我院，给予头孢哌酮舒巴坦抗感染后，症状无改善，拟“皮肌炎、间质性肺炎”收住我院风湿免疫科。既往史、个人史及家族史无特殊，否认过敏史。

入院查体

T 36.6℃，P 80次/min，R 25次/min，BP 105/62 mmHg，急性面容，神志清楚，面部及颈部可见散在高出皮面红色皮疹，双下肺可闻及湿啰音、Vecro音，四肢肌力、肌张力正常对称。

入院后辅助检查

血气分析（FiO2 21%）：pH 7.540，PaCO2 22.4 mmHg，PaO2 41.5 mmHg。

血常规：WBC 5.7×109/L，NEU% 90.7%，HGB 119 g/L，PLT 218×109/L。

凝血全套：Fib 5.25 g/L，D-D 1.45 pg/ml。

生化全套：TP 52 g/L，ALB 27 g/L，余均正常。

炎症指标：ESR 39 mm/h，CRP 34.7 mg/L，PCT 0.3 ng/ml。

CEA 15.54 ng/ml。

呼吸道病原体抗体G试验、GM试验均阴性。

自身免疫全套：ANA 1:100 阳性，抗Ro-52阳性；ANCA、抗GBM抗体、抗磷脂抗体均阴性；复查床边胸片：双肺散在多发感染灶，并双侧少量胸腔积液（图1）。

图1 床边胸片

注：双肺散在多发感染灶，并双侧少量胸腔积液。

二、入院诊疗

入院后治疗及病情变化，予亚胺培南西司他丁抗感染，甲泼尼龙80 mg/d抗感染，人免疫球蛋白调节免疫，同时给予无创呼吸机辅助通气（S/T模式IPAP 16 cmH2O，EPAP 6 cmH2O，R 15次/min，FiO2 50%），经治疗后有改善，但于入院后第3天再次出现气促，行胸部CT提示双肺间质性改变，纵隔多发积气，胸廓、皮下多发气肿（图2）。

图2 胸部CT

注：双肺间质性改变，纵隔多发积气，胸廓、皮下多发气肿。

给予加量甲泼尼龙200 mg抗感染，并于入院后第4天转入呼吸重症监护室，入科查体：T 36.7℃，P 98次/min，R 35次/min，BP 118/72 mmHg，SpO2 83%（FiO2 50%）。神志清楚，口唇发绀，颈部、上胸部、腋窝可触及皮下捻发感，颈围37 cm，双下肺可闻及湿性啰音、Vecro音，未闻及干啰音，双下肢无水肿，入科后予经鼻高流量吸氧（文丘里FiO2 90%），并请胸外科会诊，行前纵隔置管引流术，继续给予甲泼尼龙280 mg冲击治疗3 d，之后序贯为甲泼尼龙80 mg/d.

经上述治疗方案调整后，皮下气肿较前逐渐吸收，但气促症状及氧合情况仍进行性恶化，期间查淋巴细胞绝对计数回报：CD4+T淋巴细胞44个/μl，CD8+T淋巴细胞65个/μl，NK细胞46个/μl，结合患者胸部CT双肺呈磨玻璃样改变，考虑合并卡氏肺孢子菌肺炎可能，给予加用磺胺甲噁唑4片q8h及克林霉素0.6 g静脉滴注q12h（入院第6天），同时再次给予无创呼吸机辅助通气（S/T模式IPAP 10 cmH2O，EPAP 5 cmH2O，R 15次/min，FiO2 70%）。

转入我科后多次送检痰培养检出葡萄牙假丝酵母菌，给予加用伏立康唑（入院第7天），入院10 d复查床边胸片提示双肺病变范围、密度明显进展，右侧及左下纵隔旁气肿，双侧颈部及左侧胸壁皮下气肿，患者家属拒绝气管插管，入院第11天，患者死亡。

三、讨论

DM是自身免疫性结缔组织疾病之一，可累及全身多个系统。累及肺部，最常表现为间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎，累及消化道时，可出现吞咽困难，心脏受累时，出现心肌炎、增加心肌梗死风险，同时，也是恶性肿瘤的危险因素。

DM患者中有10%～43%可出现ILD，且与不良预后相关。纵隔气肿是DM罕见，但有可能致命的并发症。佟胜全等回顾31例出现纵隔气肿并发症的31例DM患者，病死率为34%，25%的患者1个月内死亡，Kaplan-Meier生存曲线分析2年生存率为55%。影响患者生存率的因素包括无肌无力症状及在出现纵隔气肿前已发现肺活量下降或一氧化氮弥散能力下降。虽然皮肌炎好发于女性，但出现纵隔气肿并发皮肌炎稍常见于与男性及年轻患者（平均年龄34岁）。

目前，纵隔气肿发生机制确切机制尚不明确，Cicuttini等提出纵隔气肿发生的主要原因是血管炎，认为血管炎使与气管毗邻的肺泡壁破坏，导致气体渗入纵隔，形成自发性纵隔气肿。纵隔气肿可能的诱发因素包括Valsalva试验、非法毒品摄入、剧烈呕吐或咳嗽可导致气压伤活动（如潜水、飞行）、机械通气应用，这些诱发因素的直接结果是导致肺泡内压力的增高或小气道周围间质压力的降低，或两者共同作用，引起肺泡壁破坏，导致气胸或纵隔气肿。另外，由于自发性纵隔气肿均发生于激素治疗期间，所以有人提出激素治疗也是纵隔气肿发生的诱因，认为激素治疗使组织脆弱，从而导致气肿发生。但佟胜全等研究发现几乎所有的PM/DM治疗均使用糖皮质激素，但只有少数患者发生纵隔气肿，所以不支持激素诱发纵隔气肿这一假设。

对于DM/PM治疗暂无标准化治疗方案。Cozzani等回顾性分析了55例DM合并肺部受累患者，大剂量激素冲击作为一线治疗方案，另外44例患者使用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素A、环磷酰胺、吗替麦考酚酯，或者大剂量人免疫球蛋白作为一线方案。Lee报道了使用免疫抑制剂治疗7例DM并发纵隔气肿而无一例死亡，另外，1例DM未合并间质性肺炎的难治性纵隔气肿患者，经利妥昔单抗治疗后病情改善。对于DM合并纵隔气肿一般性治疗主要包括严密监护、卧床休息、氧疗及适当镇痛处理，若出现血流动力学异常可行纵隔气肿引流。

本例患者特点表现为皮疹、关节肿痛及气促，肌电图提示肌源性损害，皮肤活检提示真皮层大量纤维组织增生，血管周围大量炎性细胞浸润，肌肉活检肌间隙少量炎症细胞浸润。胸部影像学提示双肺间质性改变，自身抗体方面抗核抗体阳性，因此，皮肌炎合并间质性肺炎诊断明确，给予激素治疗后，气促症状仍进行性加重，出现低氧血症，期间给予无创呼吸机辅助通气。使用过程中，出现症状加重，胸部影像学提示纵隔气肿及皮下气肿改变，考虑机械通气为纵隔气肿及皮下气肿诱因，病程中尽管给予激素冲击及大剂量人免疫球蛋白治疗，病情仍持续恶化，加之后期合并肺部真菌感染，进一步加重病情恶化，最终患者死亡。

纵隔气肿是DM罕见但非比寻常的合并症，通常提示DM患者预后比较差，关于DM合并间质性肺炎尚无疗效显著的治疗手段。激素治疗DM合并纵隔气肿是否会使病情恶化尚无统一意见，使用免疫抑制剂及利妥昔单抗治疗可能有帮助。对于DM患者，无论合并间质性肺炎与否，出现呼吸衰竭，在使用机械通气过程中患者出现胸痛、气促症状加重，需要警惕纵隔气肿可能。

参考文献

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