明其因，定其策：一例反复急性弥漫性双肺渗出病变并呼吸衰竭的诊治

孙诚广州市第一人民医院呼吸与危重症医学科发布于2023-04-06 浏览 2610 收藏

作者：孙诚

单位：广州市第一人民医院呼吸与危重症医学科

病史资料

一般情况

患者男性，56岁，因“反复咳嗽咳痰伴乏力、纳差2个月”于2022年2月28日入院。

现病史

患者入院2个月前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，阵发性连声咳，黄白色黏痰，难以咳出，伴发热，最高体温37.5°C，有畏寒寒战，自行服用退热药物后体温可降至正常。至当地医院就诊，予抗感染（具体药物不详）等对症治疗后症状不缓解，转至当地另一三甲医院，诊断为“肺部感染，脓毒性休克”，予呼吸机辅助呼吸，升压，抗感染治疗，查外周血mNGS提示耶氏肺孢子菌，人疱疹病毒5型及4型：肺泡灌洗液（BALF）检出耶氏肺孢子菌及人疱疹病毒5型；予卡泊芬净及复方磺胺甲噁唑联合抗感染治疗，并行PiCCO监测血流动力学、加强镇痛镇静、CRRT等治疗后，患者心肺功能好转。于2022年1月17日查颅脑CT提示：左侧枕叶出血性脑梗死，考虑梗死后脑出血转化，无手术治疗指征。后患者症状好转，自行出院，出院后3 d患者咳嗽咳痰加重，再次至当地三甲医院就诊。入院后予美罗培南+复方磺胺甲噁唑抗感染，输注白蛋白，同型红细胞等治疗。

梳理病史：两次住院期间共使用复方磺胺甲噁唑156片，甲强龙注射液31支，甲泼尼龙52片，头孢哌酮舒巴坦2 d，卡泊芬净30 d。

入院3 d前患者出现恶心呕吐，呕吐物为墨绿色胃内容物，排少量黑便，每日约20 g，签自动出院后转入我院，急诊以“重症肺炎”收入院。

既往史及个人史

慢性支气管炎40余年，慢性浅表性胃炎病史10余年；2014年因车祸导致右肾损伤，未行手术治疗，于当地医院诊断为慢性肾功能不全。不嗜烟酒，否认接触蔗尘、干草、鸽子等；否认胺碘酮等长期服用史，否认矿石场工作史。

体格检查

T 36.0°C，HR 108次/min，RR 20次/min，BP 86/54 mmHg。胸廓对称，叩诊浊音，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率108次/min，心律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。上腹部轻度疼痛，无反跳痛，无包块，肝脏、脾脏肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查

血气分析：pH 7.53，PaCO2 27.8 mmHg，PaO2 62.5 mmHg。

血常规：WBC 11.76×109/L，HGB 65.00 g/L，PLT 39.00×109/L，NEU 6.33×109/L，PCT-Q 2.26 ng/ml。

D-Dimer 6080 μg/L，凝血功能（PT 44.4 s，APTT 96.4 s，INR 4.85，PTA 16%，FIB 2.81 g/L）。

pro-BNP 4688 pg/ml。

mNGS（2022-01-08）：【外周血】耶氏肺孢子菌（序列数586），CMV（序列数181），EB病毒（序列数3）。【BALF】耶氏肺孢子菌（序列数433），CMV（序列数249），EB病毒（序列数3）。

影像学：2022年2月28日胸部X线片可见双肺弥漫性渗出（图1）。胸部CT可见双肺弥漫性改变（图2）。

图1 患者胸部X线片（2022-02-28）

图2 患者胸部CT（2022-03-01）

大便隐血试验阳性，转铁蛋白阳性。

初步诊断

重症肺炎：耶氏肺孢子菌肺炎？巨细胞病毒性肺炎？

间质性肺病：心衰？过敏性肺炎？尘肺？肺癌疑诊（肺泡癌，癌性淋巴管炎）？风湿免疫病相关性间质性肺病？特发性间质性肺病？

上消化道出血：中度贫血；

低蛋白血症；

慢性支气管炎；

慢性肾功能不全；

慢性浅表性胃炎；

脑梗死后遗症。

复查患者胸部X线片可见双肺渗出较前增多（图3）。

图3 患者胸部X线片（2022-03-02）

治疗经过

初始治疗方案

予奥美拉唑、生长抑素护胃止血，补液；暂予左氧氟沙星+卡泊芬净联合抗感染，完善mNGS检测及细菌、真菌培养；予维生素K纠正凝血，约血小板输注；补充白蛋白；加强氨基酸、脂肪乳的摄入。

入院后监测结果

血气分析：pH 7.283，PaCO2 35.9 mmHg，PaO2 54.0 mmHg，HCO3- 16.5 mmol/L，BE -9.1 mmol/L。

WBC 7.23×109/L，RBC 2.02×1012/L，HGB 53 g/L，PLT 38×109/L，NEU 4.09×109/L，LYM 16×109/L，EOS 0.85×109/L。

尿常规基本正常。

Pro-BNP 19892 pg/ml。

感染三项：PCT 2.65 ng/ml，血清淀粉样蛋白A（SAA）71.5 mg/L，CRP 162.77 mg/L。

肺炎三项：嗜肺军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体IgM均阴性。

曲霉抗原+新型隐球菌荚膜抗原均阴性。

人巨细胞病毒DNA 1.37×102/ml。

涂片未发现抗酸杆菌和真菌。

风湿四项：CRP 88.6 mg/L，余皆正常。

体液免疫功能：IgG 7.22 g/L（↓），余皆正常。

自身抗体、血管炎四项均阴性。

淋巴细胞亚群：CD3+CD4+ 652 cells/μl，CD3+CD8+ 421 cells/μl。

细胞因子：IL-6 96.59 pg/ml（↑），IL-10 22.95 pg/ml（↑）。

肿瘤标志物：CEA 8.850 ng/ml（↑），CA125 115 U/ml（↑），CA724 18 U/ml（↑），Cyfra211 18.2 ng/ml（↑），NSE 17.1 ng/ml（↑），tPSA 6.570 μg/L（↑），SCC 33.77 ng/ml（↑）。

mNGS：【血液】细环病毒（序列数389），CMV（序列数836），EB病毒（序列数163）。【痰液】屎肠球菌（序列数103），热带念珠菌（序列数1377），细环病毒（序列数143），CMV（序列数26544），EB病毒（序列数304）。

患者入院第4天复查胸部X线片发现双肺渗出较前无改善（图4）。

图4 患者胸部X线片（2022-03-03）

病情发展

患者入住RICU期间情绪激动，拒不配合，强烈要求转至普通病房，遂于2022年3月4日转出RICU。予左氧氟沙星+卡泊芬净+阿昔洛韦联合抗感染。评估患者胸部CT可见双肺呈磨玻璃样和实变改变（图5）。

图5 患者胸部CT（2022-03-04）

病情第一次恶化

2022年3月6日09:30出现气促加重，指尖血氧饱和度波动于85%～95%，胸部X线片发现双肺渗出较入院时增多（图6）。予美罗培南抗感染，西地兰强心治疗后，未见明显好转，指尖血氧饱和度波动于75%～85%，立即转入RICU。转入时患者出现短暂心跳骤停，予心肺复苏、床边经纤支镜气管插管接呼吸机辅助呼吸等抢救后，心率、血氧渐恢复。

图6 患者胸部X线片对比

血常规：WBC 10.58×109/L，RBC 2.38×1012/L，HGB 70 g/L，PLT 76×109/L，NEU 7.27×109/L，LYM 1.41×109/L，EOS 0.54×109/L。

PCT持续升高，最高达7.87 ng/ml。

血气分析：pH 7.256，PaCO2 34.9 mmHg，PaO2 88.9 mmHg，HCO3- 15.0 mmol/L，BE -11.0 mmol/L。

治疗方案调整

予美罗培南+卡泊芬净+更昔洛韦覆盖阴性菌、真菌、病毒。继续奥美拉唑+生长抑素抑酸护胃治疗。

第一次疗效评价

3月7-10日复查胸部X线片可见双肺渗出较前明显吸收（图7）。

图7 患者胸部X线片对比

治疗方案调整

好转明显，间断停机，为脱机做准备。尽管治疗过程中调整了抗生素治疗，但患者肺部病变的吸收情况超出预期，因此考虑除外感染性疾病，其他如心衰、过敏性肺炎等是否也可能是病因？

进一步检查

心电图（院外）：窦性心律，不完全右束支传导阻滞，T波倒置。

肌钙蛋白无明显上升，pro-BNP动态变化，最高可达35000 pg/ml。

心脏彩超：右房右室扩大，轻度肺动脉高压，提示卵圆孔未闭可能，主动脉增宽并轻度主动脉瓣反流，轻度二尖瓣反流，重度三尖瓣反流，左室射血分数正常，左室舒张功能减退，右室收缩功能减退。

病情第二次恶化

胸部X线片：3月10日胸部X线片可见双肺渗出加重（图8）。

图8 患者胸部X线片（2022-03-12）

感染指标：WBC 11.48×109/L，基本在正常范围内波动；PCT总体呈下降趋势。

pH 7.283，PaCO2 35.9 mmHg，PaO2 54 mmHg，HCO3- 16.5 mmol/L，BE -9.1 mmol/L。

第二次治疗方案调整

予重新接回呼吸机，PEEP调至7 cmH2O，控制出入量；予比索洛尔减轻心肌耗氧量，螺内酯+氢氯噻嗪适当利尿。

第二次疗效评价

治疗2 d后复查胸部X线片可见患者双肺渗出较前明显好转（图9）。

图9 患者胸部X线片变化情况

待患者病情相对平稳后行冠脉CTA：三支血管病变，尤其是前降支狭窄达60%（图10）。

图10 冠脉CTA

复查心脏彩超：右房右室扩大（较前次检查缩小），轻度肺动脉高压（与前次检查相比无明显变化），提示卵圆孔未闭可能，主动脉增宽并轻度主动脉瓣反流，轻度二尖瓣反流，重度三尖瓣反流，左室射血分数正常，左室舒张功能减退，右室整体收缩功能减退（较前次检查好转）。

治疗方案进一步调整

逐步停用卡泊芬净和更昔洛韦，单予美罗培南抗感染，不予抗血小板治疗，予辛伐他汀降脂，比索洛尔控制心率；曲美他嗪营养心肌，利尿治疗。

病情转归

拔除气管插管，予无创呼吸机辅助呼吸（CPAP模式）；加强抗心衰治疗。复查胸部CT可见双肺渗出较入院时明显吸收（图11）。3月24日转至普通病房。3月28日复查胸部CT也发现患者双肺渗出较前吸收良好（图12）。

图11 患者胸部X线片变化情况

图12 患者胸部CT（2022-03-28）

2022年AHA/ACC/HFSA指南对心力衰竭进行了分类，包括：射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）、射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF，又称舒张性心力衰竭）。对于舒张性心力衰竭，临床中容易被忽略。2021年发布的《舒张性心力衰竭早期防治专家建议》提出舒张性心力衰竭主要与心外膜的脂肪厚度、冠脉微血管功能障碍等有关。在心力衰竭诊断中，常用的BNP和心脏超声等均具有重要价值。对于重症或顽固性心力衰竭患者，尤其是合并肺炎患者，呼吸支持（无创/有创）对于解除肺水压迫具有重要作用。

治疗方案总结

尽管该患者入院之初即出现双肺弥漫渗出，但通过病原学检查并未发现其有耐药菌或特殊病原体感染，因此，抗生素治疗对于该患者并非最主要的，反而是其存在的心力衰竭需要引起高度重视。该患者是在插管上机同时合并抗心衰治疗以及拔管后序贯无创通气，肺部病变明显吸收后，肺部渗出明显好转，而不是在使用抗生素控制感染后出现。