重症肺炎合并ARDS

患者入院后病情持续进展，入院第2天出现烦躁不安加重，胸闷气急症状较前明显，储氧面罩20 L/min吸氧状态下脉氧仅能维持在80%～90%左右，查血气分析：pH 7.482，PaO₂ 46.4 mmHg，PaCO₂ 29.4 mmHg，予气管插管接呼吸机辅助呼吸，同时予以充分镇静。模式为SIMV+PSV，FiO₂ 80%，SIMV 22次/min，PEEP 12 cmH₂O，PSV 20 cmH₂O。潮气量300 ml左右，指脉氧维持在96%左右。考虑患者存在ARDS，予俯卧位通气联合振动排痰改善氧合。并行床边支气管镜检查，标本送检。结果回示：血培养、痰培养、隐球菌抗原、痰涂片找霉菌、痰找结核菌、甲流核酸及抗原、呼吸道病原体九项、G试验、GM试验均阴性；肺泡灌洗液NGS阴性。由于病原体尚未明确，暂时予莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦联合帕拉米韦、奥司他韦广覆盖抗细菌、病毒及不典型病原体，同时给予甲强龙40mg qd，以及护胃、化痰对症支持。

俯卧位通气后患者潮气量可上升至500 ml左右，吸氧浓度下降至50%，且脉氧可维持在98%以上。复查血气分析：pH 7.473，PaO₂ 92.6 mmHg，PaCO₂40.9 mmHg，每日俯卧位通气10～12 h左右，间断复查床边胸部线片，可见肺部透亮区逐渐增加（图2），呼吸机支持力度逐渐下降。随着患者病情逐渐好转，11月26日成功拔除气管插管，续贯经鼻高流量氧疗治疗。11月27日复查D-二聚体7.55 mg/L，与前相比明显升高，查胸部CT+CTPA：双肺病灶较前明显吸收，但出现右中肺动脉肺栓塞（图3）。加用抗凝治疗，后患者好转出院。

图2  俯卧位通气前（2018-11-17）、后（2018-11-21）以及复查（2018-11-22）床边胸部X线片提示肺逐渐复张

图3  胸部CT提示肺部病灶较前明显吸收，右中肺动脉肺栓塞（2018-11-27）

本文报道重症肺炎一例，患者病情进展迅速，快速发展为重度ARDS，需要有创通气辅助呼吸。即使给予了肺保护性通气策略，仍不能满足患者的通气需求，果断实施俯卧位通气联合振动排痰改善患者氧合。虽然做了多种病原学检查，甚至气管镜肺泡灌洗液的NGS检测，但令人遗憾的是患者整个诊疗过程中未能获得有意义的病原学结果，这提示我们在今后的日常诊疗中，如有必要，可多次取材送检，包括侵入性操作如气管镜等。另外，患者入院前未出现肺栓塞，住院期间复查发现肺栓塞形成，考虑与感染、缺氧、应激、卧床所致血管内皮损伤、血液瘀滞及高凝状态等有关，提示应高度重视重症患者VTE评分，如血栓形成风险较大，如果没有抗凝治疗禁忌，应注意尽早进行预防性抗凝治疗。

呼气末正压通气（PEEP）是指机械通气时呼气末气道压力大于零。目前认为扩张陷闭的肺泡是PEEP改善氧合作用的主要机制。ARDS患者的肺部病变有明显的重力依赖性，大体分为正常、陷闭和实变三部分肺区。PEEP治疗的主要目的是消除陷闭肺区，在此基础上尽量不影响正常肺区，适当降低不同肺区之间的切变力。在本病例中，我们将PEEP设置为12 cmH₂O，实际上是选择了中等水平的PEEP，基本在最佳PEEP范围内。这一范围内的PEEP，当其足够高到所有陷闭肺泡均能扩张，可以消除间歇性分流，从而最大幅度提高PaO₂，同时PaO₂升高，可以反射性地扩张肺血管，降低肺血管阻力，最终使总体肺循环的阻力基本不变或者仅轻度升高。同时肺泡维持扩张可以显著减轻切变力损伤。针对ARDS的病理生理改变，呼吸治疗的目的是在避免发生新的肺损伤的基础上纠正严重的低氧血症，这使得机械通气成为必要的手段。但机械通气时使用镇静、镇痛药物会导致大量黏稠分泌物在气管、支气管远端聚集而不易排出，影响肺的通气和换气功能^[1]。且患者肺间质严重水肿导致肺重量增加，对重力依赖区的背侧肺组织压迫加重。因此，ARDS患者仰卧位时，背侧比胸侧肺组织不张更加明显，导致了肺泡通气的不均一性。因此体位治疗十分重要。当常规机械通气效果不理想时，应及早采取体位引流。

俯卧位通气是一种治疗ARDS的重要呼吸支持手段，它通过改变患者体位，利用重力作用减轻对于背侧肺组织的压迫，而且心脏对肺组织的压迫也远小于仰卧位时，总体来说。可使肺内各部分的跨肺压更加一致，使背侧萎陷的肺组织复张，改善患者肺部病变不均一性，同时促进分泌物引流^[2]，在一定程度上使肺泡通气与肺组织的血流灌注更加一致，从而改善氧合^[3]，但应尽早实施，若延误了时机，将使肺部病变加重，出现肺实变、肺纤维化，俯卧位通气效果将大打折扣。

振动排痰对清除和移动小气道内痰痂和分泌物也有显著作用，有助于呼吸道保持畅通，增加患者舒适度^[4]。俯卧位通气和振动排痰联合使用可以进一步改善患者的氧合。对于本例患者，我们可以看到，在早期使用俯卧位通气后，避免了对PEEP、PSV等参数的进一步上调，在不增加呼吸机相关性肺损伤的基础上，迅速而有效地改善了患者呼吸相关的各项指标，为及早脱机赢得了时机。治疗过程中，患者肺部感染明显改善，而D-二聚体明显增高，我们将患者转运至CT室再次进行了胸部CTPA检查，发现患者合并了肺栓塞，及时加用抗凝治疗，取得了好的预后。

ARDS是一种致命的呼吸系统疾病，全球重症监护病房中约有10%为ARDS患者。目前该类患者的诊断仍然遵循2012年柏林标准^[5]。机械通气是ARDS治疗的一个里程碑，其极大地提高了患者的治愈率。应注意在尽量避免呼吸机相关性肺损伤的基础上尽可能改善患者呼吸功能。最近有关ARDS机械通气的治疗指南推荐主要包括小潮气量通气、呼气末正压通气、俯卧位通气、肺复张、高频振荡通气、ECMO等。本例患者主要采用了PEEP和俯卧位通气联合振动排痰治疗，效果迅速确切。目前关于PEEP应用广泛，对其研究也有30余年的历史，理解较为透彻。俯卧位通气治疗的效果明确，但应在ARDS早期尽快实施，延误时机会使其失去最佳效果。然而俯卧位通气每日治疗时间和ARDS患者生存率和或病死率之间的关系尚不明确，仍需进一步临床研究^[6]。最后需要高度重视重症患者VTE评分，如血栓形成风险较大，如果没有抗凝治疗禁忌，可以尽早启动预防性抗凝治疗。