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无创正压通气辅助撤机

王禹娴,刘凯/复旦大学附属中山医院

无创正压通气(non-invasive ventilation,NIV)在有创机械通气(invasive mechanical ventilation,IMV)撤离后应用的时机可分为:①早期撤离IMV,直接序贯NIV(促进治疗);②常规撤离IMV后,预防性转为NIV(巩固治疗);③IMV成功撤机后患者出现呼吸恶化,从而转为NIV(补救治疗)。在IMV患者中,约有20%存在困难撤机,针对此类患者,NIV可以辅助撤机,进而缩短IMV时间,有利于降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率,减少镇静药物使用量,提升患者舒适度,缩短总住院时间。

困难撤机与呼吸肌

亚夏尔江·穆合塔尔,刘凯/复旦大学附属中山医院重症医学科

呼吸系统基本上由两个部分组成,一个进行气体交换的器官—肺,以及一个能够给肺进行通气的泵。泵功能主要是由胸壁、呼吸肌、神经中枢以及连接中枢和肌肉组织的神经组成。肺的衰竭会导致的气体交换功能障碍,进而引起伴或不伴高碳酸血症的低氧血症,泵的衰竭也会导致低通气和高碳酸血症的发生。对于重症患者而言,泵功能尤其是呼吸肌功能下降或丧失,是导致撤机困难的重要因素之一。

撤机失败相关心血管因素

张诗敏,刘凯/复旦大学附属中山医院重症医学科

撤机失败与ICU住院时间、总住院时间和死亡率独立相关。心血管相关因素在困难撤机和延长撤机这两种撤机类型的失败原因中占有相当大的比例。撤机失败相关的心血管因素通常与已知的或潜在的心肺疾病相关,在冠状动脉疾病、缺血性心肌病中尤为多见。大约有1/3的患者在自主呼吸试验(spontaneous breathing trial,SBT)期间心脏出现“充血性心力衰竭“改变,根本原因在于心输出量的增加不能满足耗氧量需求的增加,二者无法平衡可能会导致心肌缺血,也可引起左右心室功能障碍。

困难撤机的筛查与预测

郭永生1,刘凯2/1. 复旦大学附属中山医院梅陇院区(上海市老年医学中心);2. 复旦大学附属中山医院重症医学科

困难撤机(difficult weaning)是指对进行机械通气的患者评估能否撤机时,需要进行3次自主呼吸试验(spontaneous breathing trial,SBT),或从第一次SBT起需要长达7 d才能成功撤机。临床中有20%~30%的机械通气患者难以脱离有创机械通气,困难撤机会使患者机械通气的时间明显延长,长期机械通气与患者发生呼吸机相关性肺炎和ICU患者住院死亡率相关。因此,及早对机械通气患者进行困难撤机的筛查与预测,早期识别可能导致困难撤机的危险因素并及时纠正,能够明显改善患者的预后。

一例困难撤机患者的康复之路—先撤机 or 先拔管?

陶程/国家呼吸医学中心 中日友好医院 呼吸与危重症医学科

患者,男性,53岁,退休,已婚。入院日期:2022年11月7日。

急性呼吸窘迫综合征患者肺和膈肌保护通气策略

刘嘉璐,李爱民/山西医科大学第一医院呼吸与危重症医学科

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是由多种病因引起的肺部急性炎性反应,以炎性细胞浸润、肺泡上皮细胞及肺泡毛细血管内皮细胞损伤为主要病理改变,以顽固性低氧血症、呼吸窘迫、肺顺应性下降为主要临床特征。

重症哮喘的呼吸力学特征及机械通气策略

周晓林,段开亮/浙江大学医学院附属邵逸夫医院

因哮喘入院的患者中约有10%进入了重症监护室,2%的患者接受了气管插管,对于危重症哮喘患者的管理具有相当的挑战性。与此相关的并发症包括低氧血症、支气管痉挛加重、张力性气胸、动态肺过度充气、低血压、心律失常等。本文简述了重症哮喘患者的呼吸力学特征及机械通气策略。

急性脑损伤患者的通气和氧合

王吉梅,段开亮/

ICU收治的急性脑损伤(acute brain injury,ABI)患者常因气道保护能力丧失或呼吸驱动下降而发生呼吸衰竭,并有发生肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等肺部并发症的风险,需要机械通气支持。正压通气引起胸腔内压、中心静脉压(CVP)和颅内腔室之间复杂的相互作用,可能会对大脑产生不利影响。在危重患者中广泛应用的肺保护性通气,并非适用于所有颅脑损伤患者。

膈肌保护性通气

王尔山,段开亮/浙江大学医学院附属邵逸夫医院

机械通气是一把双刃剑。长期以来,大家都极为关注机械通气对肺脏带来的损伤。但自2000年前后提出并推广肺保护性通气策略以来,呼吸机相关肺损伤的发生率及严重程度出现了显著的下降,而撤机困难成为了当前机械通气过程中新的痛点和难点。膈肌作为最主要的吸气肌,决定了患者在应对呼吸负荷时维持通气的能力。近段时间来的研究发现机械通气也可通过多种机制导致膈肌功能受损,称为“呼吸机诱导的膈肌功能障碍(VIDD)”,并进一步影响呼吸机撤离、延长机械通气时间以及增加患者死亡率。

机械通气相关性肺损伤

杨莉敏,段开亮/浙江大学医学院附属邵逸夫医院

机械通气是危重症患者重要的呼吸支持和治疗手段,为疾病的诊断和治疗赢得了时机。1952年,丹麦哥本哈根脊髓灰质炎大流行期间,机械通气的应用将瘫痪型脊髓灰质炎患者的死亡率从80%以上降至约40%,证实了通气支持必不可少。尽管该疗法获益显著,但有许多患者采用机械通气治疗后,在动脉血气结果正常的情况下仍然死亡。

PV曲线描记/肺复张/食道压

黄絮/中日友好医院

PV曲线的作用:①了解肺顺应性;②可复张性;③调节呼吸机参数;④评价治疗反应。包括静态PV曲线(大注射器法,吸气末阻断法)和准静态PV曲线(低流速法)。

人机不同步的识别与处理

夏金根/中日友好医院

呼吸机上的容量时间曲线的容量是通过流量时间曲线积分计算得来,所以流量时间曲线比容量时间曲线的价值更大。从容量时间曲线上观察到的信息远没有流量时间曲线和压力时间曲线带来的信息多,所以呼吸机上最上面的2条曲线应该临床需要的。

困难撤机的处理策略

董佳/武汉大学中南医院

一旦确定患者有自主呼吸能力,应尽早、安全、迅速地撤离机械通气。但是临床发现仍有20%-30%的患者存在撤机困难。因此撤机前需要进行预判。

慢阻肺的机械通气策略

倪吉祥/三峡大学人民医院

无创机械通气(NPPV)是目前慢阻肺急性加重合并 Ⅱ型呼吸衰竭患者首选的呼吸支持方式,可改善患者呼吸性酸中毒,降低PaCO2、呼吸频率、呼吸困难程度,缩短住院时间,降低病死率和气管插管率等,同时也能避免气管插管相关附加损害。

急性呼吸衰竭患者自主呼吸强度的目标管理——镇静与肌松的合理性

夏金根/中日友好医院

自主通气增加ARDS患者肺重力依赖区的气体分布,改善ARDS的通气血流比。适度自主呼吸还能够改善心功能、降低VIDD发生风险,改善胸外其他脏器功能,减少镇静镇痛等药物使用,利于早期活动与康复。

ARDS清醒俯卧位的循证医学证据

王启星/同济大学附属第十人民医院

在我国2020年发布的《新型冠状病毒肺炎重症患者呼吸支持治疗和体外膜肺氧合临床应用指导方案(试行)》中,接受HFNC或NIV的患者,无禁忌证的情况下,建议同时实施清醒俯卧位通气,俯卧位治疗时间应尽可能大于12 h。

床旁ARDS的可复张性评价及其临床应用

谭伟/中国医科大学附属第一医院

复张的必要性:传统的小潮气量肺保护性通气过程中仍然存在大量陷闭的肺泡,肺泡周期性的开放和陷闭导致的剪切力进一步加重肺损伤,为保证足够氧合而经常采用高浓度吸氧进一步加重了肺泡的陷闭,临床通常采用的经验性设置PEEP的方法往往无法达到最佳PEEP水平,导致无法维持肺泡开放或加重血流动力学的不良影响。

ARDS的肺与膈肌保护通气

白林富/重庆医科大学附属第一医院

ARDS患者可能的膈肌损伤包括废用性萎缩、偏心性肌损伤、辅助不足性肌损伤和PEEP伤。

ARDS跨肺压监测:用还是不用?

贺航咏/首都医科大学附属北京朝阳医院

跨肺压能兼顾胸壁力学特征,临床中,跨肺压等于气道平台压和食道压的差值。

新冠肺炎ARDS的呼吸力学特征

段均/重庆医科大学附属第一医院

根据已发表研究结果的分析,将新冠ARDS与非新冠ARDS进行对比发现:①似乎新冠ARDS肺顺应性比较好;②新冠ARDS氧合比非新冠ARDS差很多;③新冠ARDS氧合似乎与肺顺应性相关性不大。

驱动压和机械能

刘凯/复旦大学附属中山医院

驱动压与ARDS患者病死率明显相关。研究显示,驱动压、肺顺应性、机械能与严格执行肺保护通气的ARDS患者的病死率相关。另有研究提示驱动压对于评估ARDS患者,甚至是实施ECMO患者的预后均具有指导价值。

ARDS俯卧位通气:指征与操作

杨福勋/四川省人民医院

1976年,Piehl首次报道俯卧位通气在呼吸衰竭中的疗效:5例ARDS患者氧合显著改善。2001年,Gattinoni等研究显示俯卧位通气改善氧合,但不会降低病死率。2013年,Guerin等研究显示俯卧位通气降低病死率。至今,俯卧位通气已成为中重度ARDS治疗的标准推荐之一。

反向触发:识别与处理

梁国鹏/四川大学华西医院

反向触发是近年来逐渐引起临床重视的一种特殊类型的机械通气人机不同步,其是指呼吸机诱发的呼吸肌肉做功,即呼吸机触发了患者。与通常理解的患者主动呼吸驱动触发呼吸机相反,呼吸机施加的强制呼吸会引起患者反射性神经反应。

解立新:有创正压通气临床应用取得进展

第五届中国呼吸支持技术会议特刊/医师报

有创正压通气作为临床最重要的生命支持技术之一,自20世纪50年代开始应用于临床,随着人们对疾病认识的不断深入和技术的不断进步,近10余年来进入了一个相对成熟的阶段。但是,人类探索未知的脚步从来没有停止,以ARDS有创机械通气技术为代表,从肺保护性通气、肺复张策略、俯卧位通气,到跨肺压和呼气末二氧化碳测定、驱动压的临床意义等技术和理论的交织促进。

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