血流动力学监测在ICU中的应用：从理论到实践

单位：中日友好医院PCCM-MICU

血流动力学监测技术可分为基础监测、有创监测、微创/无创监测三类。

1. 有创动脉血压

1.1  ALLEN试验

桡动脉穿刺置管前有一项很重要的环节是ALLEN试验或改良ALLEN试验，主要用于检查和判断手部的血液供应，桡动脉与尺动脉血供是否通畅及之间的吻合情况。

在实施ALLEN试验时，每次检查患者的一侧手掌。嘱患者抬高被检查一侧的手，握紧拳约30秒，检查者同时压迫该侧桡动脉和尺动脉将其阻断，保持手部抬高位，伸展手掌及手指。可见手部皮肤发白（甲床可呈现苍白）。在保持桡动脉受压阻断状态同时放开尺动脉，手掌颜色应在5～15秒内恢复正常。若超过此时间手掌颜色仍不能恢复正常，提示尺动脉供血不足，忌选用桡动脉穿刺置管。

1.2  注意事项：

穿刺部位选择：首选桡动脉，其次选择肱动脉、足背动脉。

1.3  压力传感器系统使用规范

（1）位置：传感器应置于心脏平面，即第4肋间与腋中线交叉点。

（2）校零：初次使用、患者体位改变时应校零。持续使用时应每4～6小时校零。

（3）更换频率：每96小时更换一次性传感器，污染时随时更换。

（4）并发症的预防：①每日评估导管留置的必要性；②共识推荐，紧急动脉置管时，若未严格无菌操作，动脉导管留置时间≤48小时；③动脉导管的留置时间遵循产品说明书；④每天查看局部脉搏搏动情况、皮肤颜色及温度；⑤清醒患者穿刺后每天询问穿刺侧肢体是否存在疼痛、麻木、肿胀的感觉。

2. 脉搏指示连续心输出量监测（PICCO）

PICCO是将经肺热稀释技术与动脉搏动曲线分析技术相结合，采用热稀释法测量单次心输出量，并通过分析动脉压力波形曲线下面积与心输出量存在的相关关系，获取个体化的每搏量（stroke colume，SV）、连续心输出量（continuous cardiac output，CCO）和每搏量变异（stroke volume variation，SVV），以达到多数据联合应用监测血流动力学的目的。

2.1  PICCO监测技术具体操作流程

（1）评估动静脉通路通畅情况。检查信号稳定性及中心静脉压力、动脉压力波形，进行方波试验。

（2）将动静脉通路上的换能器均置于右心房水平（腋中线第四肋间）进行压力调零。

（3）测量中心静脉压，如果不使用连续测量，手动输入中心静脉压，并输入患者实际身高、体重。

（4）暂停经中心静脉导管输注的大量液体（输注速度>300 ml/h）至少30秒。待患者血液温度的基线稳定后经中心静脉导管主腔快速（5秒内）稳定注射温度指示剂。10分钟内至少重复3次，取平均值。

（5）记录相关参数。

2.2   注意事项

（1）严格无菌操作。

（2）选择中心静脉导管主腔连接温度感受器，最多只使用一个三通。

（3）温度指示剂温度应低于患者的血温12℃以上，可选择冰生理盐水（<8℃）或室温生理盐水（<24℃）。注射量建议成人为15 ml、温度低于8℃的冰生理盐水。

（4）操作者应避免将整个注射器握在手中，以免手温影响测量准确性。

（5）至少每8小时进行一次经肺热稀释法校准。当血流动力学不稳定时，可适当增加校准频率。

3. 心脏超声/经胸超声心动图

下腔静脉（inferior vena cava，IVC）直径及其呼吸变异度是评估右心房压力和容量状态的重要无创指标。这对判断心功能（尤其是右心）、循环容量及液体反应性有重要临床意义。

3.1  为什么要评估IVC

（1）反映右心房压力：IVC直接汇入右心房，其直径和塌陷程度受右房压力影响。

（2）评估容量状态：①IVC扩张且固定：提示容量超负荷或右心衰竭（如心衰、肺高压）；②IVC塌陷明显：提示容量不足（如脱水、出血）。

（3）预测液体反应性：在机械通气患者中，IVC呼吸变异度可预测补液后心输出量是否增加。

3.2  临床应用场景

（1）心力衰竭评估：IVC扩张+低塌陷度→提示右心衰或容量超负荷，需利尿治疗。

（2）休克鉴别诊断：①低血容量性休克：IVC细小+高塌陷；②心源性休克：IVC扩张+塌陷消失。

（3）指导液体管理：机械通气患者扩张指数＞18%→可安全补液。

（4）肺动脉高压随访：IVC持续扩张提示右心功能恶化。

血流动力学监测的终极价值在于将抽象的循环概念转换为可测量、可干预、可验证的临床路径，血流动力学监测的保障仰仗于护理质量，医护合作方能成为ICU中重要的循环守护。