重症患者PICC穿刺尖端定位方法

2021年一项对ICU血管通路的横断面调查对究竟是选择PICC还是不选择PICC进行了分析，结果表明ICU血管通路装置已从非隧道中心静脉导管转向经外周植入中心静脉导管。

经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central，PICC）是利用导管外周手臂的静脉进行穿刺，直达靠近心脏的大静脉。

 

为了减少PICC术后相关并发症，延长导管使用时间，一般将PICC导管尖端置于上腔静脉与右心房交界处。若中心静脉置管尖端位置过浅，会增加静脉血栓的风险，减少导管留置时间。若中心静脉置管尖端位置过深进入右心房、右心室或下腔静脉，可能会导致心律失常、心脏病变、三尖瓣功能障碍或病变及血栓形成。因此对PICC尖端进行定位尤为重要。

PICC尖端定位的方法包括体表测量法、X线尖端定位法、B超引导辅助定位、心电导联技术（ECG/EKG）、数字减影血管造影技术（DSA）、磁导航相关技术（Sherlock 3CG）。

• 上肢成人置管：患者平卧于床上，穿刺侧手臂与身体成90°，并与躯干保持在同一平面上。

• “一”字型测量法：从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，加4～7 cm。

• “L”字型测量法：测量从穿刺点至右胸锁关节的长度，再加上右胸锁关节至第三肋间隙的长度。

• 缺点：个体生理结构的差异可能会影响测量结果的准确性。

• 骨骼密度大，对X射线吸收多，故在X线胸片中成亮白色，所以后肋一根一根非常明显，呈八字形。

  
  

• X线胸片上正常位置：胸椎旁右侧第5～7后肋范围内。

• 最佳位置：上腔静脉的下1/3段，与右心房上臂交界连接点（CAJ），下腔静脉中上段，膈肌以上部分。

• 缺点：采用影像学定位，不同观察者可能存在视觉和主观判断上的差异，且患者受到X线辐射。

• PICC可视化，超声将盲穿变为可视。

• 声波：是一种机械振动，可以通过介质进行传播。

• 超声波：声源振动的频率＞20000 Hz的机械波。

• 临床常用的超声频率在2～15 MHz(1 MHz=1000 kHz)

• 血管外膜—强，血管中膜—低，血管内膜—等，血液—无。

• 靶向血管：血管管径、深度、走行、通畅性、周围组织。

• 缺点：B超对外周血管内导管的显示比较清晰，但不能显示导管的全程。对一些在中心静脉内打折或导管尖端过深的病例无法进行判断，需要结合X线的结果。

• 心房内心电导联定位法：是在中心静脉导管置管过程中，用电极经上腔静脉探入近心端拾取心房P波，根据P波的特征性变化，确定导管尖端位置的—种方法。

• PICC支撑导丝的导电性：由于导丝和血液或导管注入生理盐水的导电性，以导丝和生理盐水作为探测电极可引导出腔内心电图，观察ECG图像P波变化，将导管尖端放至CAJ位置。

• PICC导管尖端未进入SVC时的体表心电图：

• PICC导管进入SVC后心房特征性的高尖P波：

• PICC导管尖端即将进右心房时的高峰P波：

• PICC尖端入右心房后倒置的P波：

• 需要保留三张心电图：第一张，置管前正常状态下心电图。第二张，导管进入右心房时P波高于QRS波的心电图或双向P波。第三张，导管退出少许后P波刚刚低于QRS波时的心电图。
• 缺点：由于PICC导管直径细或其他原因可能会导致电极与导丝之间的失传导，少数患者无法获得心电信号。

• 数字减影血管造影技术（DSA）：通过导管或穿刺针将含碘显影剂注入选定的动脉或静脉，将需要检查部位的影响数据分别输入计算机中，经过计算机处理得到只显影血管影响的减影片图像。

• 普通上肢血管造影：

• 上肢血管DSA图：

• 因需要暴露于电离辐射下，所以应避免使用，除非在中心血管通路装置置入困难时使用。

• 结合磁导航技术和心电导联技术的产品：此项技术目前国内尚未上市。