重症患者气道廓清技术

胡雯珺中日友好医院发布于2022-03-07 浏览 8661 收藏

气道廓清术（airway clearance therapy，ACT）就是利用物理或机械方式作用于气流，帮助排出气管、支气管内的痰液，或诱发咳嗽使痰液排出。

气道廓清的病理生理学机制

1．正常的气道廓清

在我们的气道表层有一层黏液毯，包括2层：第一层是包绕纤毛的溶胶层，第二层是凝胶层。溶胶层可以帮助纤毛有效摆动。凝胶层对吸入的微生物和颗粒有吸附作用。整个黏液毯对气道具有保湿和湿润作用，这些纤毛以一定的频率和节律产生“鞭”样摆动，将黏附在上面的微生物及颗粒从小气道向大气道和咽部摆动，随后通过有效咳嗽将痰液排出体外。

咳嗽分为刺激、吸气、压缩及咳出4个阶段。

2．异常的气道廓清

导致气道廓清异常的主要原因是痰液的生成与其排除能力不平衡。一方面，痰液生成增多，包括分泌物量增多、性状改变、气道结构破坏、肺部感染、肺不张，误吸等；另一方面，痰液排除能力下降，包括黏液纤毛转运系统功能异常和咳嗽能力下降，年龄、吸烟、空气污染、湿化等理化因素，镇静、镇痛、肌松药物使用以及气道炎症等均会导致黏液纤毛转运系统功能异常，建立人工气道、肺容积下降、呼吸肌肌力减弱以及气道阻力增加等会导致咳嗽能力下降。上述均是造成气道廓清异常的因素。

常用的气道廓清技术

气道廓清方式主要包括药物治疗和非药物治疗。

药物治疗包括全身用药和雾化治疗；全身用药，如沐舒坦，常用的雾化药物有布地奈德、沙丁胺醇等。非药物治疗包括有创和无创方式，有创方式如吸痰、支气管镜等，无创方式即包括气道廓清技术。

本文介绍几种常用的气道廓清技术。

1．松动痰液，促进痰液由外周向大气道移动，常用方法主要包括气道振荡技术、体位引流及早期活动。（1）气道振荡技术：分为内振荡和外振荡。

内振荡主要适用于痰液黏稠患者，主要有呼气末正压（PEP）、气道内振荡和肺内叩击通气。

PEP在市面上的产品众多，但原理大同小异。

肺内叩击通气：属于内振荡的一种，原理是通过控制气流使气道内产生脉冲气流，从而松动痰液，并推动分泌物排出体外。

外振荡技术适用于痰液位于外周气道的患者，目的也是松动痰液，促进分泌物向大气道移动。主要方法有振动和叩击、振动排痰仪和高频胸壁振荡。

叩击和振动属于一种手法技术，手掌半握，空心对着肺部自下而上、由外向内叩击。振荡如下图所示，在呼气相实施。

叩拍和振动包括振动排痰仪和高频振荡通气。振动排痰仪的使用方法：首先暴露患者后背，振动方向由外向内、自下而上使外周痰液松动并向大气道移动。高频振荡仪使用方法：首先给患者正确穿戴好小背心，然后在机器上设置好频率和振动时间，点击开始。

（2）体位引流技术：该方法的原理是根据痰液位置的不同，通过改变体位，利用重力作用促使分泌物向大气道移动，一般取侧卧位或者俯卧位。引流时间：3～15 min/d，每日4～6次，重症患者俯卧位＞4 h/次，对于痰量＞25～30 ml/d的患者效果最佳，但应注意在体位引流时及时清理气道内分泌物。

（3）

2．痰液引流第二步，需要提高咳嗽能力，促进分泌物排出，常用气道廓清方法包括：肺扩张、呼吸技术、指导咳嗽、手法辅助咳嗽、机械性吸呼技术以及早期活动。

（1）肺扩张：所有的肺扩张治疗都是通过增大跨肺压（Ptp）来增加肺容量。跨肺压（Ptp）=肺泡压力（palv）－胸腔内压力（Ppl）。增大Ptp主要通过两种方法，即增大肺泡压力和降低胸腔压力。

增加肺泡压力的方法主要包括正压送气：膨肺、呼气末正压、间歇气道正压、持续气道正压等；另一种方法是降低胸腔内压，主要依靠患者进行主动深吸气来实现。此时需要用到呼吸训练器/诱导性肺量计，简称IS。

（2）主动循环呼吸技术（ACBT）：其核心主要包括包括呼吸控制、胸廓扩张运动以及用力呼气技术。ACBT方案所有操作均采用鼻吸气、嘴呼气的方式呼吸。

呼吸控制强调患者肩和上胸部放松，以自己的节律和深度放松地呼吸，此步骤重复3～5次。胸廓扩张运动：用力深呼吸，感受整个胸廓扩张。可以在吸气完成后屏气2～3 s以减少肺组织的塌陷，然后缓慢呼气，重复3～5次。用力呼气技术：1～2个呵气动作，结合几次的放松呼吸，呵气有助于外周气道内分泌物的松动和清除，当分泌物进入大气道再通过呵气或咳嗽将痰液排出。

根据患者的情况可灵活选择ACBT的组合，亦可以辅以叩击排痰、振动排痰、体位引流等操作达到更好的辅助治疗目的。

（3）有效咳嗽：当分泌物进入大气道后，需要通过有效咳嗽将痰液咳出体外。有效咳嗽是气道廓清的基础。操作步骤：建议患者取坐位，如不能坐立，尽量摇高床头以改善隔肌收缩环境，因为坐位时膈肌下移，更有利于呼吸运动。呼吸方法以腹式呼吸配合缩唇呼吸，配合用力呼气方法将痰液咳出体外。

（4）机械性吸呼技术（MIE）：以模拟人的生理咳嗽过程来帮助患者咳嗽，然后排出痰液。MIE主要用于神经肌肉疾病、咳嗽无力的患者。当患者吸气时，给气道施加正压，使气道呈正压状态；呼气时，气道呈负压，模拟肺部高速的呼气气流，MIE通过增加吸呼气压差模拟咳嗽，进而增加呼气流量，促进分泌物排出。

（5）呼吸神经肌肉刺激：长期使用呼吸机的患者可能出现呼吸肌相关功能障碍，呼吸神经肌肉刺激仪通过刺激膈神经使膈肌收缩，使胸腔内压下降，从而刺激呼吸肌呼吸，停止刺激后膈肌松弛。呼吸神经肌肉刺激仪通过6对体外电极，对膈神经和腹肌进行协同反馈式电刺激，使膈肌和腹肌规律性收缩，增加潮气量，达到逐步增强呼吸肌肌力和耐力的目的。

（6）早期活动：是气道廓清术中不可或缺的一部分，静止不动，是分泌物聚积的主要原因。早期活动已被推荐为一种替代传统气道廓清技术的常规方式。

3. 其他

其他气道廓清方法还包括气管镜、吸痰、囊上分泌物吸引。无法辅助其自行咳痰的患者，需要采取一定的干预措施如经气管镜及吸痰管吸痰，人工气道患者需要注意及时清理囊上分泌物。

气道廓清实施流程与评价

2020年版《重症患者气道廓清技术专家共识》中给出了气道廓清技术实施的流程，主要包括4个步骤：评估、寻找原因、选择最佳方案、疗效评价。对患者实施气道廓清治疗前均需进行呼吸功能和排痰障碍原因的评估，以制订个体化的气道廓清方案，每天都应对前一天的治疗效果进行评价，并重新评估，制订新的治疗方案。

评价内容包括：①分泌物与黏稠度的变化；②咳嗽强度的评估，包括咳嗽峰流速、肺功能指标、压力指标、咳嗽评分、肌电图等；③临床症状与结局的改变。

参考文献

[1] McCool FD. Global physiology and pathophysiology of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest, 2006, 129(1 Suppl):48S-53S.

[2] Restrepo R D , Wettstein R , Wittnebel L , et al. Incentive spirometry: 2011.[J]. Respiratory Care, 2011, 56(10):1600-4.

[3] 中国病理生理危重病学会呼吸治疗学组．重症患者气道廓清技术专家共识[J]．中华重症医学电子杂志，2020，6（3）：272-282．

作者：胡雯珺中日友好医院

审核：林芳，刘培，樊玉莲中日友好医院

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