俯卧位通气之细节管理

胡雯珺中日友好医院发布于2021-10-13 浏览 10078 收藏

一、细节管理

1．眼部评估及护理

ARDS患者行俯卧位通气过程中，眼部并发症（结膜炎、角膜磨损）发生率为1.9%^[1]，虽然发生率不高，但其严重程度却较高且不可逆转，常常被医务人员忽视。因此，有效实施干预护理及观察尤为重要。可以在患者脸部下垫软枕或水枕，同时注意枕套是否平整以及有无异物，及时观察患者眼周皮肤是否完整、结膜有无充血或水肿、能否自主闭眼、对光反射是否正常及瞳孔大小等，并及时做好护理记录。眼部血肿或水肿严重时可用凡士林纱布湿敷。

2．气道细节管理

俯卧位通气后气道分泌物较仰卧位明显增多，需护理人员密切观察患者气道内痰液情况，及时清理气道内分泌物。可结合观察呼吸机波形、气道压力及患者咳嗽等情况判断是否需要吸痰。必要时可请医生在俯卧位通气时经支气管镜吸痰，且最好使用密闭式吸痰管，避免频繁断开呼吸机管路而导致不必要的风险。

3．胃肠道及营养管理

由于俯卧位通气患者通常会使用镇静镇痛药物，所以大部分患者多伴有胃肠动力减弱，易出现胃潴留等现象，但并非俯卧位患者就不能够进行肠内营养支持。研究表明，胃肠道功能正常患者，在俯卧位时可以以20～30 ml/h的速度经空肠管泵入，最高不超过50 ml/h^[2]，可有效减少俯卧位患者营养支持时胃潴留的发生。

4．体位的细节处理

俯卧位时面部、眼部、胸部、髋部及会阴部等部位受压容易产生压疮。2～4 h更换头部和肢体的位置。为减轻颜面部水肿，可将头部垫高15°～30°，防止头颈过度牵拉；注意转动头部，避免长期压迫眶上神经，患者双手放置舒适位置，保持肩关节功能位，防止臂丛神经损伤^[3]。帮助患者活动踝关节、腕关节，防止肌肉萎缩，并予穿弹性袜防止深静脉栓塞的发生，保持功能位。为确保能达到俯卧位通气的最佳效果，应使患者腹部有空间移动。用缓冲垫支持患者身体的几个主要部分，包括头部、胸部、髂部及小腿部分，以确保其腹部能够上下移动，达到最佳的通气效果。支撑垫放置不当可致腹内压增加，下腔静脉受压而引起低血压。针对此部分，我科护士发明了一种俯卧位患者缓冲垫，可达到悬空腹部的效果（详见下文）。

5．加强皮肤细节护理

研究表明，俯卧位压力性损伤的发生率高于仰卧位^[4]，易受压部位包括：足背、足趾、膝关节、会阴、胸部、肩关节、耳、前额等^[5]。针对压力性损伤的预防可采取下列措施：在腹侧垫软枕，在易受压部位使用超薄型敷料（美皮康）保护；针对眼部，可以使用水枕；针对男性患者，应特别注意保护其阴囊，可将患者髋部垫高，使阴囊悬空，避免受压；如患者出现大小便失禁情况，需及时清理大便，避免造成患者会阴及肛周皮肤损伤，大便失禁患者可使用俯卧位通气专用大便收集器（详见下文）。

6．管路管理

翻身前：

（1）将所有可游离管路妥善固定于躯体两侧。

（2）尿袋排空，防止尿液反流。

（3）护士需整理并妥善固定输液管路，确认刻度，特别是ECMO患者；为降低输液管路脱落风险，经医生确认后原则上仅保留必要的输液通路（包括PICC或CVC及外周静脉）。

（4）因俯卧位通气翻身过程耗时相对较长，患者身上电极往往被摘除，此时，连续动脉血压监测尤为重要。建议俯卧位通气患者常规留置连续动脉血压监测。

翻身过程中：若出现管路脱落，以保证患者安全为第一宗旨，即优先处理气道及ECMO问题，再处理静脉输液管路问题，不可在患者处于不稳定或不安全的体位下长时间处理外周静脉渗血或进行身体清洁等操作。

翻身后：确认各管路刻度并重新连接妥善固定。

二、相关护理专利

我科针对俯卧位通气，申请了2项专利。

1．俯卧位患者专用大便收集器

此实用新型专利通过在肛周黏贴一柔软的一次性集便袋，极大程度地解决了俯卧位通气患者大便失禁问题。对于俯卧位患者，原本需要耗费大量人力去为其翻身擦大便，有了这样一个集便袋后，一位护士即可完成操作，极大程度上减少了工作量，方便又实用。

2．俯卧位患者缓冲垫

此实用新型俯卧位患者缓冲垫充分考虑了俯卧位的特性以及针对患者俯卧位时左右两侧承受压力的不同而设置成斜面结构，对患者的肢体能够合理支撑，充分分散患者头部、躯干及四肢所承受的压力，通过调整缓冲垫悬空位置，可实现俯卧位时腹部悬空，并且头部专门设计适用于支撑气管插管及气管切开患者的人工气道，一举多得。

三、小结

俯卧位通气作为治疗重度ARDS的一种有效手段，操作较为复杂，目前仍需要花费大量人力和物力，更考验专业团队的协作能力，这一过程中仍有很多细节问题需要我们去探讨和思考，并且发明更有利于临床操作的实用专利。

参考文献

[1] Guérin C, Beuret P, Constantin J M, et al. A prospective international observational prevalence study on prone positioning of ARDS patients: the APRONET (ARDS Prone Position Network) study[J]. Intensive Care Med, 2018, 44(1):22-37.

[2] Reignier J, Dimet J, Martin-Lefevre L, et al. Bebrore-after study of a strandardized ICU protocol for early enteral feeding in pairtients turned in the prone position[J]. Clin Nutr, 2010, 29(2):210-216.

[3] David CHAN. Acute respiratory distress syndrome and prone veiltilation[J]. The Hong Kong Nursing Journal, 1999, 35.

[4] Girard R, Baboil, Ayzac L, et al. Theimpactofpatient positioning on pressure ulcein patients with severe ARDS: results from a multicentrerandomised controlled trialon prone positioning[J]. Intensive Care Med, 2014, 40(3):397-403.

[5] 毛秋瑾，李纯．俯卧位通气患者压力性损伤的发生原因分析及应对措施[J]．护士进修杂志，2017，32（8）：756-758．

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