中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)解读

为进一步规范营养支持治疗流程，由中华医学会肠外肠内营养分会（CSPEN）组织国内近百位相关领域的专家，基于现有的医学证据，编写了《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)》，该指南围绕以下主题进行阐述：营养筛查及评估；营养不良的诊断及监测；营养支持治疗的诊疗流程、供能目标及卫生经济学效益；肠内营养（EN）和肠外营养（PN）的适应证、启动时机、输注方式及配方的选择；营养支持治疗耐受性的监测、并发症的预防及管理等，并最终总结37个问题，提出60条推荐意见，为肠外肠内营养的临床规范应用提供参考。

营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，与患者年龄、基础疾病和手术因素等相关。

• 住院患者：NRS 2002作为首选营养筛查工具，给予存在营养风险（≥3分）的患者营养支持治疗。

• 成人患者：MUST应用范围应包括医院病房、门诊、社区及其他照护机构的成人患者；给予营养不良风险（≥2分）的患者营养支持治疗。

• 老年患者：MNA-SF用于住院、社区居家及养老机构的老年患者；0～7分为营养不良，8～11分为存在营养不良风险。

• 重症患者：NRS 2002、NUTRIC评分及改良NUTRIC评分（mNUTRIC）均可用于重症患者。

• MUST由英国肠外肠内营养协会（BAPEN）营养不良咨询小组开发。
• ESPEN推荐在社区/医院/护理院使用该筛查工具。

• 物理测量指标：BMI、上臂围等。

• 实验室指标：白蛋白、前白蛋白等。

• 综合营养评估工具：主观营养全面营养评定（SGA）；微型营养评估（MNA）等。

• 重症患者中胃肠功能障碍发生率高，常出现肠道症状，较多患者在1天内出现至少1种胃肠道症状。
• 胃肠道功能状况是影响EN能否有效实施的关键因素，不仅影响EN的实施，且与患者预后相关。

• AGI分级较为主观，可使用床旁超声评估重症胃肠功能损伤情况并预测喂养耐受情况，如AGIUS检查评分。

一项前瞻性研究纳入14例一般重症监护室预期ICU住院时间≥24小时的成年患者，在ICU入院的第1周，每天根据胃肠道症状、腹腔内压和进食不耐受评估AGI等级，旨在评估使用当前AGI分级系统的可行性，并调查AGI严重程度分级与危重症患者临床结局之间的关系。结果发现：AGI等级影响能量的摄入量，是住院患者28天内死亡率的危险因素之一，随着住院时间的延长，ICU住院患者AGI评估Ⅰ～Ⅱ级比例在下降，Ⅲ～Ⅳ级比例在增加。

• 重症患者血糖监测是必要手段，可通过微量泵控制胰岛素的剂量。
• 多项研究认为外科患者术后可直接将胰岛素加入PN中，并将任一时间的血糖控制目标定为8～10 mmol/L。

• 脂肪乳输入速度过快或输入总量过多时，可发生高脂血症。
• 一般认为血中甘油三脂超过4.0 mmol/L时，脂肪量宜降低甚至暂停。

• 电解质中任一种减少都可能是代谢严重缺陷的信号。
• 若不预防或纠正，将发展为器官衰竭或导致风险加重。

RS是机体经过长期饥饿或存在营养不良，重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢及体液紊乱及由此产生的一系列症状，本质上反映了机体代谢由分解到合成的变化过程。

（1）主要标准：①BMI＜16 kg/m²；②3～6个月内体重减轻量＞原体重的15%；③很少或无营养摄入＞10天；④再喂养之前出现低磷低钾及低镁血症。

（2）次要标准：①BMI＜18.5 kg/m²；②3～6个月内体重减轻量＞原体重的10%；③很少或无营养摄入＞5天；④既往有嗜酒或药物成瘾史。

• 监测肝、肾功能；

• 监测血糖、血脂和电解质等代谢指标的变化。

• 间接测热法需要的设备非医疗机构的常规设备，因而可能无法适用于临床。

• 采用25～30 kcal/(kg·d)估算的方法更为简单实用，并与实测数值较为接近。

在营养干预中增加蛋白质的补充量，有益于改善营养状态并使患者受益，指南对不同类型患者蛋白质推荐量如下。

• 外科大手术和创伤患者：回顾性研究显示EN中加入2 g/(kg·d)的蛋白示安全的。
• 重症患者：ASPEN指南推荐蛋白质摄入量为1.2～2.0 g/(kg·d)；ESPEN指南推荐蛋白质摄入量为≥1.3 g/(kg·d)。
• 肥胖患者：ESPEN 指南推荐肥胖患者应调整体重后进行评估。

充足的能量和蛋白质是影响营养疗效和临床结局的重要因素，能量及蛋白质摄入不足会造成机体组织消耗，影响器官的结构和功能，进而影响预后。早期适度喂养被证实对重症患者更有益。

• 列入医院医疗管理内容；

• 监管和制定相应的工作制度和流程。

• 将营养风险及营养不良及时记录在病案首页上；

• 加强相关诊疗信息的统计分析。

• 重症患者和大手术后EEN的患者；

• 高误吸风险患者，但不建议24小时持续输注；

• 出现不耐受的患者可从间歇输注改为连续输注。

• 避免消化道刺激；

• 减少胃潴留；

• 减少腹泻发生。

• 病情稳定，耐受良好且接受长期EN的患者。

• 维持适当的胃内pH水平；

• 刺激胃肠道激素的分泌；

• 促进消化；

• 糖尿病患者的血糖控制。

• 整蛋白型：①标准型；②疾病适用型。

• 短肽型。

• 氨基酸型。

目前国内市售

• 液体剂（乳剂、混悬液）；

• 粉剂。

• 标准型整蛋白配方适用于需EN支持的胃肠功能基本正常的患者；

• 等渗或近等渗整蛋白配方适合于大多数重症患者。

• 合并高血糖重症患者：糖尿病特异性配方。

• 外科大手术患者：免疫配方。

• 肺部疾病患者：高脂肪低碳水化合物配方（可降低呼吸商）。

• 克罗恩病；

• 短肠综合征；

• 急、慢性胰腺炎；

• 重症患者也可获益。

短肽型EN氮源来自蛋白质的分解物，更易消化吸收，且残渣少，用于肠功能不全患者的初始EN治疗。

推荐意见29：EN治疗期间，应每天监测患者对EN的耐受性，包括主诉、体格检查和胃肠功能评估等。

推荐意见30：EN治疗期间，重症患者不需常规监测胃残余（GRV）。

EN不耐受的定义尚未统一，常描述为出现一系列如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等胃肠道不耐受的症状，以及高GRV，并有可能中断EN治疗。

• 全面衡量胃肠道症状，而非仅关注单一指标可更全面地评估耐受情况；

• 主诉；

• 体格检查；

• 胃肠道评估；

• 重症患者无需常规监测GRV。

• 监测GRV是导致不必要EN中断的常见原因；

• 适当提高GRV阈值不会增加反流、误吸或肺炎等并发症发生风险。

• 高龄（年龄＞70岁）；

• 机械通气口腔护理不良；

• 重度老年痴呆；

• 意识水平降低；

• 吞咽困难；

• 因肺部疾病长期处于仰卧位；

• 胃食管反流；

• 间歇性大剂量推注肠内营养液。

• 由胃内喂养改为幽门后喂养；

• 由间歇性改为持续喂养；

• 定期口腔护理；

• 使用促胃肠动力药物。

一项前瞻性随机对照试验纳入104例先天性高胰岛素血症患者随机分为幽门后喂养组（n=50）和胃内喂养组（n=54），两组患者使用同样的EN制剂，对比两组患者呼吸机相关性肺炎发生率、住院时长等指标。

一项对照试验纳入300例行心脏手术的患者分为两组，口腔护理组（n=150）使用0.12%葡萄糖醋酸氯己定漱口液为患者进行口腔护理，对照组（n=150）不进行任何口腔护理干预，对比两组患者呼吸机相关性肺炎的发生率。

多种原因可导致腹泻，应尽快明确病因对因治疗。

• 电解质紊乱；

• 脱水；

• 肛周皮肤破裂；

• 伤口污染等不良事件。

• 接受EN治疗的患者中，超过一半腹泻病例与服用含山梨醇的药物有关；

• 使用富含短链碳水化合物（可发酵低聚糖、双糖和单糖、多元醇等）的EN配方也可导致腹泻。

一项多中心、观察性、前瞻性研究纳入162例肿瘤治疗相关性腹泻患者，其中观察组使用短肽EN配方，对照组使用传统EN制剂，比较两组患者营养水平及腹泻情况。短肽EN配方治疗8周后，正常性状和软便比例增加，软稠状和液体状大便比例减少。

一项随机对照试验纳入150例ICU机械通气患者随机分为三组，每组各50例，A组行早期肠内营养联合益生菌治疗，B组行早期肠内营养治疗，C组行早期肠外营养治疗，比较三组患者感染情况、胃肠功能障碍发生情况等。

• 休克：若休克尚未控制，建议延迟使用EN，避免加重已受损的内脏组织灌注，造成闭塞性肠系膜缺血的发生。
• 低氧血症、高碳酸血症、酸中毒：EN可增加氧气的消耗和CO₂的产生，需限制使用EN。
• 出血风险高：可将EN延迟48～72小时。
• 高流量瘘：若无法在瘘管远端获得可靠的喂养通路，建议延迟予以高流量肠瘘患者EN治疗，以免造成皮肤破溃或液体/电解质失衡。
• 腹腔间隔室综合征：建议保留或停止EN，尝试降低腹内压。

一项随机对照试验纳入150例ICU机械通气患者随机分为三组，每组各50例，A组行早期肠内营养联合益生菌治疗，B组行早期肠内营养治疗，C组行早期肠外营养治疗，比较三组患者感染、胃肠功能障碍发生情况等。

参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应选择上一阶梯。

• 肠外营养定义：是指通过静脉途径为人体代谢提供所需营养素的医学营养疗法；
• 肠外营养适应证：存在营养风险/营养不良需要营养治疗，不能或不宜接受EN的患者；
• TPN：1周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养者；
• SPN：通过EN无法达到机体需要的目标量（＜60%）。

• PN导致感染的原因是过度喂养，而非PN本身；
• 许多患者，特别是重症患者，由于疾病或治疗的原因，EN无法满足每日营养需求；
• PN的主要目的是增加能量和蛋白质的摄入。

国内外多项指南均推荐EN无法满足营养需求时，应通过PN补充不足部分。

• ESPEN实践指南：手术患者的临床营养

若口服或EN在7天内无法满足患者的能量与营养需求（<50％能量需求），应增加PN以满足患者需求。

• 重症监护室临床营养的ESPEN指南

如有口服和EN的禁忌证，应在3～7天内实施PN。

• 中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020)

老年患者的胃肠道功能严重障碍或不能使用EN时，建议给予全肠外营养（TPN)。

入院时营养状态正常的老年患者，EN不能满足60％以上营养需求，建议7天后启动PN。

• 合理的PN治疗可弥补EN不足所造成的机体对能量和蛋白质的需求，从而有利于维护组织的正常细胞代谢和组织器官功能，特别是重症状态下细胞自噬的修复，从而改善患者的临床结局。
• SPN在增加能量和蛋白质摄入的同时，可降低医源性感染及ICU病死率。
• 尽管SPN的使用存在一些争议，但对于无法耐受EN或EN无法达到目标需求量的60%以上的患者，SPN仍然是重要的营养支持方式。

如何确定PN的最佳启动时机是肠内肠外营养领域争论和关注的热点，不同国际营养学会指南在PN启动时机的推荐意见也不完全一致。

• ESPEN指南推荐

实施EN 2～3天后能量和蛋白质仍未达到目标量时，应在48小时内启动PN。

• ASPEN指南推荐

无论营养风险如何，EN提供的能量和蛋白质无法达到目标量的60%时，应在1周后启动PN。

《成人补充性肠外营养中国专家共识》认为应根据疾病严重程度、机体的营养状况和代谢情况提供合适的营养支持。

 NRS 2002≤3分或NUTRIC≤5分，若EN未能达到60%目标量及蛋白质需要量超过7天，应启动SPN。

NRS 2002≥5分或NUTRIC≥6分；若EN在48～72小时内无法达到60%目标能量及蛋白质需要量时，推荐早期实施SPN。

重症患者PN时需适当降低糖脂比，避免葡萄糖摄入过多而加重糖代谢紊乱，并在监测血糖的情况下应用胰岛素控制血糖。

葡萄糖、脂肪乳剂是PN处方中主要的供能物质。

• 脂肪供给：1.0～1.5 g/(kg·d)；

• 葡萄糖：3.0～5.0 g/(kg·d)；

• 糖脂比通常为60/40或70/30；

• 重症患者可达50/50；

• PN时需注意控制葡萄糖输注速度：2～2.5 mg/(kg·min)；

• 输注速度超过4 mg/(kg·min)时会增加抗体氧化代谢的负担，造成肝脏脂肪变质。

一项RCT研究进行意向治疗分析纳入47例需要全肠外营养治疗的患者，对照组采用糖脂比50:50的TPN制剂，研究组采用糖脂比80:20的TPN配方，治疗持续7天。

• 建议以足量的非蛋白热卡供给为基础。

• 不含亚硫酸盐类抗氧化剂的复方氨基酸制剂以减少肝损害。

• 脂肪乳剂可为机体供能并提供必需脂肪酸，减少高糖输注相关的代谢并发症；
• 长链脂肪乳：临床耐受好，居PN处方量首位；
• 中链脂肪乳：水溶性强、易被脂肪酶水解、在血液循环中清除速度更快、不依赖肉毒碱转运，直接进入肝脏线粒体进行氧化分解，刺激胰岛β-细胞释放胰岛素、减少炎性介质等；
• 临床常使用中/长链脂肪乳兼顾两者特点；
• 结构脂肪乳：通过水解再酯化的工艺，使脂肪酸的水解速度更均匀，利于脂肪廓清和保护肝功能；
• SMOF包括30%的大豆油、30%椰子油、25%橄榄油、15%鱼油和维生素E，优化的脂肪酸配方利于脂肪廓清，改善临床结局。

• 谷氨酰胺双肽是肠外营养的重要组分，具有维护肠屏障、改善免疫、促进蛋白质合成、调节炎性介质的产生和释放等功能。
• 多项RCT研究推荐Gln双肽补充剂量为0.3～0.5 g/(kg·d)，不超过氨基酸总量的30%。
• 合并严重器官功能障碍的患者，尤其是脓毒症休克或合并肝、肾功能不全者，补充Gln易增加重症患者的病死率。

• PN的输注通常采用循环输注法，输注速度根据不同情况控制在8～20 h/d，有利于减少代谢性并发症的发生。
• 输液泵可将营养物质以可控的量和速度输送到患者体内。

PN为高渗性液体且液体量较大，包含较高浓度的葡萄糖和钾离子等电解质，快速给药或“自由流动”会对患者造成严重的伤害。因此，应尽可能使用输液泵来管理和监控PN的输送。

• 长期TPN可损害肠粘膜屏障功能，肠道细菌移位引起肠源性感染。
• 中心静脉导管相关性血流感染（CRBSI）是PN治疗时最常见和最严重的并发症，严重时可导致感染性休克甚至死亡，规范静脉导管管理和规范使用EN是减少PN感染性并发症的关键措施。
• 静脉药物配置过程中PN液感染，是导致血流感染的重要因素。
• 输注葡萄糖导致的高血糖也是感染的原因之一。

• 生理病理改变：瘀胆、肝脏脂肪浸润；

• 临床表现：胆汁淤积、肝酶谱升高、黄疸；

• 结局：严重者导致不可逆肝损害、甚至肝衰竭及死亡。

PNALD是多因素综合作用的结果，包括原发疾病的影响、胃肠道长时间缺乏食物刺激、胆汁淤积、长期过高的能量供给，葡萄糖、脂肪与氮量的配比不合理及营养制剂中的某些成分的影响等。

• 避免长时间过高热量及过量葡萄糖摄入，适当调整PN处方；

• 在允许的情况下，尽可能保持经口进食或经胃肠道支持喂养；

• 补充熊去胆酸等利胆药物以减少胆汁淤积。

以上措施均可减少肝功能损害的发生。