初步认识“它”，肺动脉高压

1891年德国病理学家Romberg首次报道一例不能解释的肺动脉硬化。1960年，一种抑制食欲的减肥药—阿米雷司(aminorex)上市后导致欧洲国家肺动脉高压(PH)的流行。相关统计数据表明，肺动脉高压患者出现症状后平均生存期为1.9年，有右心衰表现者，平均生存时间小于1年。由于其早期症状非特异性，多数患者常延迟诊断，最终进入不可逆阶段，治疗困难，预后不良，因此有心血管癌症之称。而它的早期诊断和评估对指导治疗、改善预后、提高生存率和生活质量至关重要。

肺动脉高压的定义

肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH)是一种涉及多个学科的临床病理生理综合征，进而导致肺循环阻力进行性升高，最终导致右心功能恶化甚至死亡的一种慢性进展性疾病。

2015 年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸病学会（ESC/ERS）肺动脉高压诊断与治疗指南将PH定义为海平面条件下，静息状态下右心导管(right heart catheterization，RHC)测定的平均肺动脉压(mean pulmonary arterial pressure，mPAP)≥25 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。

肺动脉高压的分类与流行病学

肺动脉高压的诊治相对复杂，常涉及多个学科，已成为一个国际性的医疗保健问题。肺动脉高压因其诊断困难，就诊率低等原因，导致流行病学统计资料较难获得，全球发病率统计数据少见。文献报道，肺动脉高压的发病率为英国97/100万，女/男比为1.8，美国年龄标准化的死亡率为（4.5-12.3）/10万。

根据病理生理、临床资料、影像学和治疗方法不同，PH共分为5类，以此来指导肺高压的临床路径。

第1类——动脉类肺动脉高压（PAH）：PAH的流行病学统计资料相对较多，研究表明，成人动脉类肺动脉高压（PAH）和特发病肺动脉高压（IPAH）患病率至少分别为15/100万、5,9/100万，每年PAH的发病率至少为2.4/100万，IPAH占PAH的35-48%；疾病相关的PAH中，首要原因是结缔组织病，占PAH的15-30%，其中系统性硬化症最为常见。

第4类——慢性血栓栓塞性疾病引起肺高压（CTEPH）：该类疾病的流行病学数据较少，较大的来自西班牙的注册登记研究显示，CTEPH的患病率和发病率分别为3.2/100万、0.9/100万每年，明显低于第一类肺动脉高压。

第2、3、5类肺动脉高压，由于并发疾病的复杂性、多样性，目前缺乏可靠的发病率或患病率等数据。在第2类左心疾病相关肺动脉高压中可以明确，肺动脉高压的患病率随着心功能受损的严重程度而上升。

发病机制

 第1类—动脉性肺动脉高压（PAH）

主要因肺动脉本身病变引发的肺动脉高压，肺静脉压力正常。一些先天性心脏病，如室间隔缺损，房间隔缺损，会引起长期的左向右分流，称为“艾森曼格综合征”，从而增加了肺部血流量，使肺动脉内膜损伤；遗传基因突变、结缔组织疾病、甲状腺疾病、HIV感染等都会导致肺动脉内膜受损；门静脉循环分流的血流量会导致肺循环的血流增加，从而导致血管壁受损的剪切力增加，引起肺动脉内膜损伤。

内膜损伤后，内皮细胞释放的化学物质会引起肺动脉收缩并引起周围平滑肌肥大，导致肺动脉高压。

第2类—左心疾病导致的肺动脉高压

当左心室收缩或舒张功能不全、心脏瓣膜病、先天性心脏病时，左心室不能有效往外泵送血，引起左心房血液积聚，而左心房是肺循环的终点，进而导致肺静脉回流受阻，肺静脉和毛细血管床的血液积存，从而增加肺动脉的压力，引发肺动脉高压。

因为由毛细血管之后的病变导致的，所以属于毛细血管后性肺动脉高压，其余四种均为毛细血管前性肺动脉高压。

第3类—肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压

慢性阻塞性肺疾病（COPD）、间质性肺疾病、睡眠呼吸障碍等疾病及长期居住高原环境使机体长期处于低氧状态。而缺氧是形成肺动脉高压的重要因素。 

缺氧时，收缩血管的活性物质增多，血管阻力增加；缺氧还可导致肺血管平滑肌收缩。另外，肺部疾病引起高碳酸血症、呼吸性酸中毒时H+增多，使血管对缺氧的敏感性增强，进一步促进血管收缩。

肺动脉血管收缩后，管腔狭小，阻力增大，导致肺动脉高压。

 第4类—慢性血栓栓塞性肺动脉高压

肺血管内肿瘤及先天性动脉狭窄时，肺动脉管腔狭窄引起肺动脉阻力增加，导致肺动脉高压。血凝块可栓塞或传播到肺部，阻塞肺血管，引起肺动脉阻力增加。血栓又可刺激内皮细胞释放组胺和血清素，收缩肺动脉。这样，阻塞和血管收缩双重因素导致了肺动脉高压。

第5类——未明和（或）多因素所致肺动脉高压

包括血液系统疾病（慢性溶血性贫血、骨髓增生异常综合征等）、系统性疾病（结节病等）、代谢性疾病及其他。

参考文献

[1]Thenappan Thenappan,Ormiston Mark L,Ryan John J,Archer Stephen L.肺动脉高压的发病机制与临床管理[J].英国医学杂志中文版,2020,23(4):199-222.

[2]赵谊昶.肺动脉高压评估与诊断方法研究进展[J].海南医学,2020,31(12):1596-1600.

[3]万钧,程安琪,王辰.ESC/ERS《肺动脉高压诊断和治疗指南》解读之流行病学及遗传学[J].中华医学杂志,2016,96(22):1784-1786.

[4]谢万木,黄可,张泽宇,王辰.ESC/ERS《肺动脉高压诊断和治疗指南》解读之定义与分类[J].中华医学杂志,2016,96(10):827-829.