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超声引导下鼻肠管置管流程

赵金金 中日医院呼吸与危重症医学科 发布于2024-04-16 浏览 2428 收藏

作者:赵金金  中日医院呼吸与危重症医学科

审核:樊玉莲  中日医院呼吸与危重症医学科

超声引导下鼻肠管置管是近年来的新技术,是指通过超声观察导管尖端在胃肠道内的解剖定位与超声征象以指导鼻肠管置管。超声作为鼻肠管置管过程中的引导及验证手段,具有客观、简单、易行的优势,其准确率>92%,特异度为100%,敏感度为91.3%[1]
适应证:①存在吞咽困难、胃食管反流或胃瘫等高误吸风险的患者;②无法耐受经胃管喂养的患者。
禁忌证:①上消化道解剖结构异常患者;②凝血功能严重障碍患者;③颌面部及颅底损伤患者;④存在食管胃底静脉曲张或上消化道出血患者;⑤消化道穿孔、肠道坏死或上消化道梗阻患者;⑥上消化道手术患者;⑦腹部伤口无法使用彩色多普勒超声诊断仪的患者。

操作人员资质要求:超声引导下鼻肠管的置管需由2名均经过鼻肠管置管及超声相关知识培训的临床护士共同完成。

一、置管前准备

1. 评估
(1)患者一般情况评估:意识状态、生命体征、现病史、既往史等。
(2)管道评估:鼻肠管的种类、材质、型号、有效期、包装是否完好等。
(3)专科评估:营养风险筛查评分、鼻咽及口腔情况、吞咽及呛咳反射、误吸风险、消化道相关疾病(食管/胃底静脉曲张、气道/食道瘘、胃肠道手术情况)、出凝血功能等。
(4)心理社会支持评估:患者对鼻肠管留置目的、重要性、注意事项的认知程度及心理状态,解释操作目的、注意事项及配合技巧等。
(5)签署知情同意书。
2. 患者准备
(1)禁食与胃肠减压:置管前6~8 h开始禁食或进行胃肠减压.
(2)促胃肠动力药物的使用:推荐置管前10 min静脉注射甲氧氯普胺注射液或置管前30 min肌内注射,剂量为10~20 mg,对于肾功能不全的患者,推荐使用量为10 mg。
(3)置管深度评估:测量前额发际线至剑突的距离,标记为第一刻度;在第一刻度的基础上加25 cm为到达幽门附近的深度,标记为第二刻度;在第二刻度的基础上再增加25 cm为鼻肠管到达十二指肠与空肠交界处附近的深度,标记为第三刻度,此时的第三刻度即为最终的置管深度图1

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图1  鼻肠管置管深度标记
3. 物品准备
准备物品包括:鼻肠管、生理盐水500 ml、20ml注射器、无菌圆碗、无菌手套、无菌治疗巾、弯盘、胶布、管路标识、手电筒、压舌板、彩色多普勒超声诊断仪、医用超声耦合剂。
4. 医护人员准备
仪表、举止符合规范;洗手、戴口罩;特殊疾病按防护要求做好隔离措施。

二、置管过程

1. 鼻肠管置入食管及超声定位

(1)润滑鼻肠管:在无菌圆碗中倒入生理盐水,注射器抽吸生理盐水预冲管腔,检查管路通畅情况,将鼻肠管浸润在圆碗中2~3 min,以激活鼻肠管管壁的水活性润滑成分,固定导丝并关闭侧孔。

(2)置入鼻肠管:患者取半卧位,颌下铺治疗巾,置弯盘,检查并清洁鼻腔,戴无菌手套,经鼻腔置入鼻肠管,插至会咽部(10~15 cm)稍停,清醒患者做吞咽动作,对于昏迷患者,协助其下颌贴近胸骨柄,使鼻肠管顺利通过会咽部。

(3)鼻肠管置入食管:超声定位鼻肠管置入体内约30 cm时,患者头向后仰,转向右侧,充分暴露左颈部,选择超声线阵探头,横向放置于左侧甲状腺水平位置进行扫描(图2a),超声图像可显示食管、气管、颈动脉三者位置呈倒三角形(图2b),此时在食管腔内观测到鼻肠管高回声亮点;旋转线阵探头90°(图2c),食管腔内可见两条平行的高回声线,即“双轨征”(图2d),纵切面有导管的轨道征象,由此可确定鼻肠管已进入食管。

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图2  鼻肠管置入食管的超声定位

2. 鼻肠管置入幽门及超声定位

(1)继续置入鼻肠管至第一刻度(胃内)处,协助患者取右侧卧位,缓慢置入鼻肠管到达第二刻度处(幽门附近),此时将超声凸阵探头置于患者剑突下,探头标记点朝向头侧(图3a),探查胃窦短轴(图3b),逆时针旋转探头,探头标记点朝向患者右侧,沿患者右侧肋缘下移动,探查胃窦长轴(图3c),判断鼻肠管是否表现为“双轨征”(图3d)。继续向患者右侧移动探头,追溯胃窦至幽门,可依次观察幽门管及十二指肠球部起点,若难以观察,快速注入生理盐水15 ml,幽门处呈现“云雾征”,并向右侧扩散,提示鼻肠管穿过幽门。

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图3  鼻肠管置入幽门的超声定位

(2)鼻肠管置入空肠:继续将鼻肠管缓慢置入至第三刻度处(十二指肠与空肠交界处)。

3. 置管后位置判断

腹部平片是判断鼻肠管末端位置的“金标准”。鼻肠管留置成功的腹部平片主要具有以下特征:①鼻肠管在腹部呈“左-右-左”的走势,并伴有螺旋式下降;②在脊柱右侧形成十二指肠环,呈“C”形且导管下降高度>2个锥体;③导管远端位于左下腹,远离胃腔轮廓之外图4[2]

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图4  鼻肠管腹部平片

三、置管后护理

1. 拔除导丝

鼻肠管置入达十二指肠与空肠交界处,拔除导丝,生理盐水20 ml脉冲式冲管,封闭导管末端各腔。

2. 固定 

采用Y字型+高举平台法,①取长宽约7 cm×3 cm的弹力胶布;②从弹力胶布一端的中点剪开至胶布长度的2/3,形成“Y”型;③用酒精棉片清洁固定处皮肤,将“Y”型弹力胶布的下端固定在患者的鼻翼处,上面两段弹力胶布一段以顺时针方向自上而下缠绕导管,另一段以逆时针方向自上而下缠绕导管;④取长宽约5 cm×3 cms的弹力胶布,使用高举平台法将导管固定于患者同侧脸颊或耳垂。

3. 标识

将填写好管道名称、刻度及置管日期的标识贴于导管末端处。

4. 管路维护

每日更换固定胶布,检查鼻面部皮肤情况。鼻饲前确保鼻肠管刻度无变化,进行口鼻腔清洁。喂养及注药前后用20 ml温开水或生理盐水脉冲式冲管。持续喂养时每隔4 h冲管1次。注入药物需充分研磨溶解。根据说明书标注使用期限进行更换。鼻肠管堵塞时反复使用碳酸氢钠注射液注入鼻肠管,浸泡0.5~1 h后回抽,检查鼻肠管是否通畅[3]

参考文献

[1] 李刚,柯路,潘伊媛,等. 床边B超判断重症急性胰腺炎病人鼻肠管位置的应用评价[J]. 肠外与肠内营养, 2016, 23(3):182-184.

[2] 中华护理学会重症护理专业委员会, 北京医学会肠外肠内营养学分会护理学组. 神经重症患者肠内喂养护理专家共识[J]. 中华护理杂志, 2022, 57(3):261-264. 

[3] 广东省护理学会鼻肠管护理技术专业委员会成人超声引导下鼻肠管置管专家共识组. 成人超声引导下鼻肠管置管的专家共识[J]. 现代临床护理, 2022, 21(10):1-6. 


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