一例重症患者PICC导管堵管原因分析、预防及处理策略

单位：中日医院PCCM-MICU

基本信息

患者，女性，60岁。主诉：发热、呼吸困难、间断胸腹痛17天，发热4天。

现病史

• 4月18日受凉后出现发热，体温最高可达39.4℃，伴寒战、阵发性干咳及活动后呼吸困难，休息后稍缓解，伴间断胸腹部疼痛，胸部CT示双肺磨玻璃影。

• 4月22日转至我院急诊，胸CT示双肺感染，左心增大，予头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑抗感染，保肝、抑酸、抗血小板、控制血脂、平喘化痰治疗。

• 4月25日患者呼吸困难进行性加重，出现血氧维持不住，呼吸窘迫，予气管插管、呼吸机辅助通气后收住我科。

既往史

高血压病史20年，风湿性心脏病病史15年，2022年就诊时心电图检查提示“房颤”。

体格检查

• 生命体征：T 36℃，HR 135次/分，R 25次/分，BP 166/75 mmHg，SpO2 100%（FiO2 0.4，PEEP 5 cmH2O）。

• 查体：双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音，心律绝对不齐。

• 血常规：白细胞总数12.33×109/L，血小板 451×109/L，血红蛋白111 g/L，淋巴细胞百分数12.7%，中性粒细胞百分数81.6%。

• 血气分析（FiO2 0.55）：pH 7.471，PaCO2 36.2 mmHg，PaO2 93.2 mmHg，Lac 1.6 mmol/L。

• 新冠核酸检测阴性。

入院诊断

• 重症肺炎；

• 间质性肺炎；

• Ⅰ型呼吸衰竭；

• 风湿性心脏病；

• 冠状动脉粥样硬化；

• 急性心力衰竭；

• 快速性心房颤动。

入科后诊疗过程

• 抗感染： 哌拉西林他唑巴坦、卡泊芬净、亚胺培南、万古霉素抗感染，奥司他韦抗病毒。

• 呼吸支持：4月25日入科后予气管插管、有创呼吸机辅助通气，间断复查血气分析。4月28日氧合指数好转，SBT通过，拔除气管插管后予无创呼吸机辅助通气（夜间）及经鼻高流量吸氧（日间）交替使用。

• 抗凝方面：那屈肝素钙0.3 ml q12h抗凝治疗。

• 营养方面：给予静脉营养支持和肠内营养支持。

• 循环系统：给予白蛋白10 g、B型RH+血浆 400 ml及红细胞2 U。

PICC导管置入

4月25日行PICC穿刺，导管为美国BD公司的三向瓣膜式PICC导管，导管型号为4Fr，由本科静疗小组成员在超声引导下选择右臂贵要静脉进行穿刺置管。

PICC导管维护

PICC导管堵塞的定义

导管堵塞：指血管内导管部分或完全堵塞，致使液体或药液的输注受阻或受限。

导管堵塞是各类留置导管常见的非感染性并发症，其中外周留置针堵塞发生率可达4.5%～39.6%，PICC导管堵塞发生率可高达21.3%。

导管堵塞是导管非计划性拔管增加的主要原因之一。

导管堵塞的临床表现

• 输液速度减慢或停止；

• 给药阻力大；

• 回抽无回血或回血不畅；

• 无法冲管；

• 输液泵持续高压报警；

• 导管内可见沉淀物或凝固的血液；

• 输液部位出现渗出外渗或肿胀渗液。

导管堵塞处理原则

导管堵塞如何评估？

导管堵塞分类

机械性堵管原因分析

• 导管打折、盘绕；

• 导管尖端未达到理想位置；

• 导管移位至颈静脉或头臂静脉；

• 左侧穿刺风险：导管尖端贴着右侧SVC血管壁；

• 导管固定差。

排除流程：检查导管是否发生体外扭曲、无菌接头是否堵塞。

药物性堵管原因分析

• 药物之间存在配伍禁忌症或不相溶性，产生结晶；

• 对于黏度较大的液体，沉积在管壁；

• 输血或抽血后，血细胞黏附在管腔。

排除流程：根据药物或溶液的类型，观察导管或输液装置是否有肉眼可见的沉淀物。

血栓性堵管原因分析

• 患者血液呈高凝状态（大型手术术后、危重症、肾病综合征患者常出现高凝状态）；

• 间歇药物输注未及时冲管，回血未及时处理；

• 未冲封管或操作不规范，冲管液体量不足；

• 输液结束后未夹闭小夹子，导致回血；

• 导管材质或型号不合适；

• 选择过细的静脉。

排除流程：观察导管或附加装置中肉眼可见的血液、无法抽血、滴速缓慢等现象。

PICC使用经过

经PICC用药情况

经PICC用药分析

凝血情况：高凝状态！！！

PICC堵管原因分析

• 血液高凝状态；

• 液体流速过慢；

• 药物配伍不当；

• 维护冲管不当；

• 导管管腔过细；

• PICC堵管预防与处理；

• 选择粗直的血管穿刺，合适导管占比。

选择粗直的血管穿刺，合适导管占比

2016 INS：在穿刺前通过超声检查测量静脉内径，考虑选择占静脉直径小于/等于45%的导管。

践行A-C-L是降低导管并发症的基础

持续输注时建议每班冲管一次。

正确使用无针输液接头

美国疾控中心对于无针接头的选择标准：

• 接入液体通路：密闭，只在接入液体时启动；

• 内部结构简单；

• 能见度：透明，可增强冲洗效果；

• 接头通路表面：紧实、密闭、平整。

规范执行导管维护操作

确认导管尖端位置

208例患者中，根据PICC导管尖端位置所在分组，A组（导管尖端位于锁下静脉或腋静脉为异位）58例，B组（位于T5-7，为适宜位置）78例，C组（位于T8以下为进入右心房，为位置过深）72例。

• 在同一导管同时或序贯输注2种或2种以上药物时，应评估药物间的相容性。

• 规范使用合适的终端过滤器，可降低输注中药制剂引起的导管堵塞发生率。

• 药物性的堵塞应根据药物的酸碱性来选择溶栓剂。

• 处理沉淀物的原则：通过改变管腔内的pH值来增加沉淀物的溶解度。

血栓性导管堵塞

负压方式使完全堵塞的导管再通

小结

• 正确冲封管；

• 正规维护；

• 药物配伍禁忌。