ICU机械通气镇痛镇静策略

作者：肖坤

单位：解放军总医院呼吸与危重症医学部

一、ICU患者镇痛镇静理念和原则

ICU内的危重患者多会受到气管插管、反生理的通气方式、约束制动、各类穿刺操作以及心理因素和环境因素等的刺激，因此需要采取一定的镇痛镇静措施，以减少其不良应激，降低氧耗，改善预后。不恰当的镇痛镇静（如过度镇痛或镇静）在临床上比较常见，可能会导致患者出现ICU获得性肌无力、机械通气时间延长以及呼吸机相关肺炎（VAP）的发生。研究显示，82%的患者保留在ICU期间气管插管相关的疼痛和不舒适记忆，77%的患者对在ICU期间的经历保留中重度疼痛的记忆。所以，镇痛镇静应作为ICU患者的常规治疗措施之一。

对机械通气患者进行镇痛镇静，能够消除或减轻患者疼痛不适感，减少各种应激刺激及交感神经系统的过度兴奋，并且减轻器官应激负荷，最大限度地保护器官功能；还有助于改善睡眠，诱导遗忘，减少消除患者在ICU的记忆；此外，还能减轻或消除患者焦虑/谵妄等，防止患者无意识的行为干扰治疗。

因此有学者提出了“eCASH理念”，即以“患者为中心”的镇痛镇静理念，强调早期（early）、舒适化（comfortable），以镇痛为基础（analgesia），使用最小化镇静药物（sedation），给予患者充分的人文关怀（humane）。eCASH理念更加注重在早期镇痛基础上以目标为导向的浅镇静策略，一方面能够避免不恰当的深度镇痛镇静，另一方面还强调了人文关怀，减少患者心理及生理应激，以达到改善预后的目的。但现实与理想仍然存在一定的距离，临床中对“浅镇静”或“给予最小化镇静药物治疗”理念仍然存在错误的认识，接受浅镇静的机械通气患者，出现严重不舒适感受的患者比例增加，谵妄发生率升高，甚至会增加患者自行拔管的风险。此外，机械通气患者实施镇痛镇静，应根据其个体需求来决定，镇静的深浅应该根据患者接受机械通气的条件以及疾病的严重程度进行综合判断。因此，机械通气患者镇痛镇静的总体原则是：恰当的镇静应以充分的镇痛为基础；镇静计划的实施应个体化；可靠的镇静深度监测是恰当镇静的重要保证。

二、ICU患者的镇痛策略

1. 疼痛的评估与监测

2023年由中华医学会呼吸病学分会及中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家组编写并发布了《成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识》，规范了呼吸危重症患者镇痛、镇静、谵妄预防、早期活动及睡眠管理等方面的工作。

研究发现，对ICU患者进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗，并可以减少镇痛药物的使用量。在选择疼痛评估方法时，对于可自主表达的患者，包括接受机械通气且能自主表达的患者，建议使用数字评分量表（NRS）进行疼痛评估，该评分具有较好的疼痛评价能力；对于不能表达但具有躯体运动行为能力可观察的患者，可以选择行为疼痛量表（BPS）和重症监护疼痛观察量表（CPOT），通过观察患者的面部表情、肢体活动、机械通气的顺应性等对疼痛进行评价，具有较高的可信性和一致性。

2. 镇痛镇静药物的选择与评估

实施镇痛和镇静之前应量化评估患者的疼痛程度，严密监测患者的基本生命体征（包括神志、心率、呼吸、血压等），制定最佳的个体化治疗方案。建议对于不同的药理机制甚至不同给药方式的药物可以联合应用，实现作用的相加或协同，尽可能减少药物相关的不良反应。在实施镇痛后，常用NRS、面部表情评分表（FPS）、BPS及CPOT等量表进行疼痛评分，以免镇痛不足或过量。

阿片类药物是ICU患者疼痛管理中的基本药物，具有镇痛效果强、起效快等特点，常用的阿片类药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、布托啡诺、地佐辛等。对于ICU非神经性疼痛患者，建议首选阿片类镇痛药物。阿片类镇痛药按其与μ阿片受体的关系可分为受体激动药（如：瑞芬太尼、舒芬太尼）、受体部分激动药（如：丁丙诺啡）、激动-拮抗药（如：纳布啡）。不同阿片类受体药物的药理作用不同，因此应根据患者的病情选择合适的药物。例如：芬太尼的镇痛效价是吗啡的100~180倍，能明显降低疼痛评分和疼痛发生率；但是芬太尼的表观分布容积比较大，反复多次给药易蓄积，不宜作为长期镇痛药物。瑞芬太尼起效快、维持时间短。已有多项研究证实，与其他阿片类药物相比，瑞芬太尼可缩短机械通气患者有创机械通气时间、脱机时间及ICU住院时间。此外，舒芬太尼的镇痛作用很强，是芬太尼的5~10倍。镇痛效果明确、起效快、蓄积小、对呼吸抑制作用小。但其剂量个体差异较大，代谢半衰期长，长期使用可能延长机械通气时间。

3. 镇痛评估

镇痛目的是减轻机体疼痛不适导致的过度代偿性做功功耗，保护器官储备功能。而密切监测镇痛效果及呼吸循环功能，能够避免镇痛不足或过度。临床中镇痛的预期目标是：对于自主表达患者，NRS评分的目标值＜4分；对于无法表达、运动功能良好、行为可观察的患者，BPS评分＜5分或CPOT＜3分。

三、ICU患者的镇静策略

1. 镇静程度

建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施个体化镇静策略。对于器官功能相对稳定、处于恢复期或需保留自主活动及进行肢体康复的患者，建议给予浅镇静，以缩短机械通气时间和ICU住院时间。对于处于急性应激期、器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静以保护器官功能，主要包括以下情况：①机械通气人机严重不协调；②严重急性呼吸窘迫综合征早期需给予短疗程神经肌肉阻滞剂、俯卧位通气、实施肺复张、呼吸力学指标测量等；③机械通气的哮喘持续状态等。

2013年Crit Care Med杂志发表了一项前瞻性随机动物研究探讨了保留自主呼吸对不同严重程度肺损伤的影响。将实验兔随机分为轻度肺损伤组和重度肺损伤组，给予4小时低潮气量，每组再分为两亚组，分别为：轻度肺损伤+保留自主呼吸组，轻度肺损伤+无自主呼吸（给予肌松药）组，重度肺损伤+保留自主呼吸组，重度肺损伤+无自主呼吸组，继而评估氧合、气道压、肺组织学改变。结果显示：轻度肺损伤+保留自主呼吸组氧合和肺顺应性显著优于轻度肺损伤+无自主呼吸组，重度肺损伤+保留自主呼吸组氧合和肺顺应性则差于重度肺损伤+无自主呼吸组。轻度肺损伤保留自主呼吸可以保持较高的肺顺应性和较明显的组织学改善，重症肺损伤则是肌松状态下可以保持较好的肺部状况。该研究结果提示：对于重症ARDS，深镇静+肌松有可能使患者获益，而轻度ARDS则需要浅镇静。

镇静过度的总体发生率为40%～60%。过度镇静会抑制中枢呼吸驱动，增加药物蓄积风险，不利于神经功能评估和撤机。此外，过度镇静还会增加院内获得性感染风险，延长机械通气和住ICU时间，导致总住院时间延长和医疗费用增加。

指南推荐：建议在危重、机械通气的成人患者中使用浅镇静（与深镇静相比）（条件性推荐，低质量证据）。对于RASS评分为-2～+1（或等效其他评估工具）定义为浅镇静。研究显示，浅镇静可缩短拔管时间并减少气管切开需求，但与90天病死率、谵妄发生率、创伤后应激障碍发生率或非计划性拔管无显著相关性。尚无随机对照试验（RCT）评估浅镇静与深镇静对认知功能或生理功能的影响。对于准备撤机，器官功能相对稳定、恢复期的患者需要浅镇静时推荐使用，可缩短机械通气时间和ICU住院时间。

2007—2010年开展了两项Ⅲ期多中心随机双盲研究，MIDEX试验在9个欧洲国家的44个中心的ICU中比较了咪达唑仑与右美托咪定，PRODEX试验在6个欧洲国家的31个中心和俄罗斯的2个中心比较了丙泊酚与右美托咪定。两项研究均纳入接受机械通气且需要轻度至中度镇静超过24小时的成年ICU患者，研究目的是确定右美托咪定与咪达唑仑或丙泊酚在延长机械通气期间的镇静作用。结果显示：MIDEX试验中，与咪达唑仑相比，右美托咪定缩短了机械通气的持续时间，ICU住院时间无差异；PRODEX试验中，右美托咪定与丙泊酚相比，机械通气时间、ICU住院时间、病死率、住院时间均无差异。所以，对于接受长时间机械通气的ICU患者，右美托咪定在维持轻度至中度镇静方面并不劣于咪达唑仑和丙泊酚。与咪达唑仑相比，右美托咪定缩短了机械通气持续时间，而与咪达唑仑和丙泊酚相比，右美托咪定改善了患者沟通疼痛的能力，这也意味着右美托咪定能够更好地实现浅镇静的目标。

2013年Crit Care Med杂志发表的一项初步研究评估了与标准镇静相比，提供早期目标导向镇静（EGDS）的可行性和安全性。EGDS组患者接受以右美托咪定为基础的针对轻度镇静（RASS评分为-2～1分）。标准镇静组患者适时接受基于丙泊酚和/或咪达唑仑为基础的镇静。研究结果证实了EGDS策略的可行性，EGDS组有更高比例的患者成功获得早期浅镇静目标，减少了挽救性和额外镇静药用量。

2. 镇静药物选择

指南推荐：建议在危重、机械通气的成人镇静时首先考虑使用丙泊酚或右美托咪定，而非苯二氮卓类药物（条件性推荐，低质量证据）。

与苯二氮卓类相比，在7项RCT中，丙泊酚的使用与更短的浅镇静时间有关，在9项RCT中显示了更短的拔管时间；仅1项RCT评估了谵妄两者无差异。

与苯二氮卓类相比，在5项RCT中，右美托咪定组机械通气时间较短，在3项RCT中右美托咪定组ICU住院时间较短；4项RCT中3项显示右美托咪定组住院期间谵妄的发生率低，另一项研究（MIDEX）数据无法合并，因为谵妄仅在镇静停止后48小时评估了一次。右美托咪定组患者心动过缓发生率更高；两项研究均未发现心动过缓需要干预。

在3项RCT中，丙泊酚和右美托咪定没有一个表现出拔管时间的差异。其中一项RCT（PRODEX）显示镇静停止后48小时的单一时间点，右美托咪定组谵妄发生率降低，患者可更有效地沟通，心动过缓或低血压两组无差异。深镇静（有或没有神经肌肉阻滞）时，右美托咪定可能不是优选的单一镇静剂。指南专家成员判定丙泊酚和右美托咪定理想和不良后果是平衡的，因此这两种药物都可以选用。

四、ICU中需要镇痛镇静的情况

1. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

目前对ARDS患者维持轻度镇静、保留自主呼吸、避免使用肌松剂已被普遍接受，但对于重度ARDS患者，深度镇痛、镇静联合肌松能明显改善患者预后。2017年Intensive Care Med 杂志发表了一项前瞻性随机对照研究纳入发病48小时内中重度ARDS患者，比较了研究期间患者氧合和呼吸力学的变化，包括吸气和呼气跨肺压和驱动压。结果显示：应用肌松剂可以显著改善ARDS患者的氧合，并伴随平台压和总PEEP降低，通过改善呼吸力学而减轻肺损伤，并最终改善预后。此外，对于ARDS患者，应用肌松剂能够增加胸壁顺应性，改善人机对抗，减少呼吸做功和机体氧耗，降低呼吸机相关肺损伤的发生。

2. 慢阻肺急性加重（AECOPD）

AECOPD患者除了呼吸困难，还有疼痛、虚弱、呼吸肌力减弱及焦虑等症状。研究发现，COPD患者疼痛概率是正常人的3.5倍，最常见部位是颈部和躯干。对于AECOPD插管患者，合理的镇痛镇静策略尤为重要。AECOPD患者常因疼痛而害怕活动，且呼吸肌力减弱，易出现呼吸抑制，进而导致机械通气时间延长、感染风险增加，最终增加病死率。因此，对于AECOPD患者，积极的镇痛和合理的镇静，能够减少呼吸抑制，促进早期呼吸康复锻炼。

3. 机械通气合并休克

对于机械通气合并休克患者，镇痛镇静可能不利于血流动力学稳定。镇静药物可通过扩张血管、降低血管阻力、减少静脉回流及心输出量等机制，进一步减少组织远端灌注。不同的镇静药物对循环的影响不同，丙泊酚对心血管的抑制作用比较明显，咪达唑仑对心血管的抑制作用较轻，α2受体激动剂对心血管的抑制作用不明显。对于休克患者，推荐选用对心血管影响比较小的镇静镇痛策略。

2019年发表于Crit Care Med 杂志的一项前瞻性开放标签交叉研究比较了丙泊酚和右美托咪定镇静对脓毒症休克患者去甲肾上腺素需求量的影响。研究纳入38例脓毒症休克患者，交替应用丙泊酚和右美托咪定镇静，在异丙酚镇静期间获得一组初始测量值，包括血流动力学、去甲肾上腺素剂量和镇静深度。然后用右美托咪定替代丙泊酚，并在右美托咪定输注4小时后获得第二组数据。然后再使用丙泊酚，并在8 小时后获得最终一组测量值。研究期间维持镇静水平为RASS评分-4～-3分。结果表明：相同镇静水平，从丙泊酚改为右美托咪定镇静，脓毒性休克患者对儿茶酚胺药物的需求会减少，ICU住院时间缩短。

对于休克患者，镇痛镇静可能会进一步加重血流动力学不稳定，因此在实施镇痛镇静之前，应评估患者的容量状态及容量反应性，这将有助于判断血压下降的风险。在实施镇痛镇静前应维持充足的血容量，选择对循环影响小的药物，尽可能避免应用负荷剂量或减少负荷剂量。由于脓毒症患者对镇痛镇静药物的清除率往往会下降，因此要注意药物的使用剂量，尽可能选择较小的药物剂量，达到镇痛镇静的效果。总之，临床中我们应采取以容量状态和容量反应性为导向的个体化镇静镇痛策略。

五、镇痛镇静的并发症及处理

1. 谵妄

谵妄是镇静药物（例如：咪达唑仑）最常见的并发症之一，预防和纠正各种可能导致脑组织灌注损害的因素，改善睡眠，早期康复锻炼等，此外，应用丙泊酚或右美托咪定可有效减少ICU谵妄的发生。

2. ICU获得性肌无力（ICU-AW）

苯二氮卓类药物和神经肌肉阻滞剂是导致ICU-AW的重要因素，而阿片类镇痛药物、短期使用肌松剂、早期肌肉康复训练及营养支持等措施均有助于肌无力的预防及恢复。

3. 低血压

对于血流动力学不稳定、低血容量或交感兴奋性升高的患者，苯二氮卓类药物、丙泊酚以及右美托咪定均可能导致低血压，因此根据患者的血流动力学变化调整药物，并适当进行液体复苏，必要时给予血管活性药物。

4. 呼吸抑制

丙泊酚和苯二氮卓类药物均可导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物的清除，增加肺部感染机会。因此在病情允许的情况下尽可能使用浅镇静。

5. 消化功能异常

阿片类镇痛药物可抑制肠道蠕动，导致便秘和腹胀。配合应用促胃肠动力药物，联合应用非阿片类镇痛药物等措施能够减少上述不良反应。

六、小结

给予机械通气患者适当的镇痛镇静措施，能够增加患者的顺应性，改善人机同步，使患者能够更好地配合治疗。总体而言，ICU机械通气患者应采用以镇痛为基础、浅镇静为目标的程序化镇痛镇静策略，避免使用可能带来相关并发症的药物，避免深度镇静。

    作者介绍    

肖坤

中国人民解放军总医院呼吸与危重症医学部副主任医师，副教授，硕士生导师，医学博士；中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组委员兼秘书，中国医师协会急救与灾难医学专委会全国委员、危重病与人工生命支持学组委员，中国老年医学学会呼吸病学分会青年委员等；主持国家自然科学基金、北京市自然科学基金、全军医学青年人才培育项目等10余项军地课题。第一/通讯作者发表论文近30篇，其中包括STTT、AJRCCM、Critical Care、ERJ、Cell Death & Disease等SCI论文20余篇；人才计划：入选中国科协“青年科技人才托举工程”人才培育项目，解放军总医院“3+1”创新人才工程-学科拔尖人才；以第一完成人获军事科技进步二等奖、主要完成人获军事科技一等奖及解放军总医院医疗成果一等奖各1项，享受军队优秀技术人才二类岗位津贴，荣立个人二等功、个人三等功各1次，2022年中共团中央授予“全国向上向善好青年”称号；中华全国青联第十四届委员会常委。