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ICU获得性衰弱的诊断与预防

耿爽 武汉市中心医院 发布于2024-05-29 浏览 171 收藏

作者:耿爽

单位:武汉市中心医院呼吸与危重症医学科

ICU-AW的概念和机制

重症监护病房获得性衰弱(ICU-AW)是指临床诊断的危重症患者的肌无力,不能归因于危重症以外的原因。ICU-AW通常是全身性和对称的,虽然影响肢体(近端多于远端)和呼吸肌,但面部和眼部肌肉不受影响。ICU-AW可能起源于神经源性疾病,即危重性多神经病变(CIP),肌肉源性疾病,即危重性肌病(CIM),或两者的组合(称为危重性神经肌病)。一项综述报告纳入了31项研究,结果发现ICU-AW中位患病率为43%。
ICU-AW的危险因素包括:①可调整的危险因素:高血糖,肠外营养,药物,血管活性药物,神经肌肉阻滞剂,糖皮质激素,镇静剂,特定抗生素(阿米卡星、万古霉素),约束。②不可调整的危险因素:疾病严重程度,脓毒血症和全身炎症反应综合征,多器官功能衰竭,机械通气时间延长,高乳酸,女性,高龄,发病前的功能状态。
ICU-AW对患者的短期和长期预后都会产生一定的影响。2020年Intensive Care Med 杂志发表的一篇综述显示,ICU-AW会导致患者机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间延长,6分钟步行距离缩短,医疗费用增加,并且增加ICU内、院内和长期死亡的风险,长期降低身体机能和生活质量。另外,ICU-AW患者多会转往康复医院或其他医院治疗和护理,而非ICU-AW患者出院后回家的概率更高,并且ICU-AW患者的1年和5年累计生存率更差。
参与调节ICU-AW的多种机制包括蛋白质合成和降解之间的失衡、线粒体功能障碍、肌浆网功能的改变、肌丝结构的破坏、神经病变、异常电活动以及其他机制,如肌肉卫星细胞损伤。
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图1  ICU-AW的发病机制

 ICU-AW的诊断

1. 自身功能测试
自身功能测试包括医学管理委员会总评分(Medical Research Council sum score,MRC-ss)6分类量表(表1)和4分类量表,手持测力仪,重症监护身体功能评分(PFIT-S),ICU功能状态评分,6分钟步行试验(6MWT)。各方法的优缺点比较如表2所示。
MRC-ss是诊断ICU-AW的金标准和应用最广泛的标准,其中使用最多的是6分类量表。该量表针对人体双侧6对肌群,即肩外展肌、肘屈肌、腕伸肌、髋屈肌、膝关节伸肌、足背屈肌,根据肌肉功能进行评分,分值范围0~60分,总分<48分,代表存在ICU-AW,总分<36分则说明存在严重的ICU-AW。
表1  MRC-ss 6分类量表
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表2  ICU-AW自身功能测试方法优缺点比较
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2. 电生理学方法
ICU-AW的电生理学诊断方法主要包括全神经传导研究(NCS)和针肌电图(EMG),单一NCS,直接肌肉刺激(表3)
表3  ICU-AW电生理学诊断方法的优缺点比较
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3. 影像学方法
ICU-AW的影像学诊断方法包括超声,CT,MRI,双能X线吸收测定法,中子活化身体成分分析,生物电阻抗测定(表4)
表4  ICU-AW影像学诊断方法的优缺点比较
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4. 活检分析
ICU-AW的的活检分析方法主要为神经、肌肉活检(表5)
表5  ICU-AW活检分析诊断方法的优缺点
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2014年美国胸科学会(ATS)关于ICU-AW诊断的临床实践指南显示,自身功能测试、EMG和NCS在ICU-AW的诊断中应用较多,而肌肉刺激、肌活检和神经活检应用较少。

ICU-AW的预防和治疗策略

ICU-AW的预防和治疗总体成功率有限,针对特定风险因素进行预防已被证明有效,但仍无有效的治疗方法。主要的预防措施包括避免高血糖,神经肌肉电刺激,避免早期肠外营养(PN),使用药物,减少镇静,ICU后的积极康复锻炼,早期活动等。
1. 避免高血糖
2007年一项前瞻性研究纳入了内科ICU住院7天以上患者,结果发现强化胰岛素治疗血糖控制更严格的患者,多发性神经病变/肌病发生率下降,且接受长期机械通气的频率较低。目前强化胰岛素治疗在ICU并非主流观点,但总体而言,将血糖控制好,避免高血糖,对于预防ICU-AW有一定作用。
2. 避免早期肠外营养(PN)
2013年发表的EPaNIC试验的前瞻性亚组分析中,通过MRC-ss量表和肌活检对600例清醒合作患者进行了评估,结果发现:PN晚期组比PN早期组虚弱情况恢复得更快(P=0.021)。与健康对照相比,危重患者的肌纤维横截面积更小,密度更低,与早期和晚期PN相似。与自噬体形成相关的微管相关蛋白轻链3(LC3)Ⅱ/LC3Ⅰ比值在PN晚期患者高于PN早期患者(P=0.026),几乎达到健康对照组的2倍(P=0.0016)。较高的LC3Ⅱ/LC3Ⅰ比值与较轻的虚弱独立相关(P=0.047)。该研究得出结论:在危重疾病早期忍受大量宏量营养素缺乏并不会影响肌肉萎缩,但可以更有效地激活肌纤维的自噬质量控制,并减少虚弱。
3. 减少镇静
2015年发表的一篇综述文章显示在没有镇静的情况下,持续的镇静可能比“有意识的不动”对肌肉萎缩和虚弱的影响更大。分析其原因可能是异丙酚和苯二氮卓类药物正向调节抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)的功能,从而打开骨骼肌氯离子通道,降低肌肉的兴奋性。此外,巴比妥类和氯胺酮可减弱兴奋性神经递质如谷氨酸的反应,通过n-甲基-天冬氨酸(NMDA)受体作用于脊髓的运动相关神经元,从而降低肌肉张力,并导致肌肉萎缩。因此,我们也主张在ICU尽量减少镇痛镇静药物的使用。
4. 早期活动
2018年BMJ Open 杂志发表了一篇荟萃分析,有2项随机对照试验报告了ICU-AW的发生率,根据随机效应模型,早期康复组ICU-AW的发生率显著降低。
5. 神经肌肉刺激
临床中我们也会对ICU-AW患者进行神经肌肉刺激,这些主要在康复科完成。2016年一项荟萃分析观察了使用神经肌肉电刺激(NMES)与常规护理对成人ICU患者的影响,该文纳入12篇文章,11项随机对照试验(RCT)和1项病例对照试验,结果发现:NMES具有保持肌肉质量和关节活动范围、改善通气结果和减少活动限制的潜力。因此,我们提倡使用神经肌肉刺激来预防ICU-AW。
6. 药物
2016年一项系统综述纳入10项研究,系统地回顾了已发表的有关药物干预治疗和预防ICU-AW的文献,这些药物包括氧甲氢龙、生长激素、普萘洛尔、免疫球蛋白、谷氨酰胺。但遗憾的是,研究最终得出的结论:目前没有推荐的药物干预措施来预防或治疗ICU-AW。
7. ICU后的积极康复锻炼

2017年Intensive Care Med 杂志发表了一篇综述,纳入了14项不同研究1753例患者,对ICU积极活动和康复对死亡率和功能的影响进行了系统评价。最终得出结论:ICU早期积极活动和康复对短期和长期死亡率没有影响,但可能改善患者的活动状况、肌肉力量以及存活和出院至180天的天数。

小结

ICU-AW是指临床诊断的危重症患者的肌无力,不能归因于危重症以外的原因,一般为全身性和对称的,可能起源于神经源性疾病。ICU-AW对患者短期及长期预后均会产生不良影响,其诊断方式有多种,简单而公认的方法是MRC-ss评分。针对ICU-AW特定风险因素进行预防已被证明有效,但目前仍无有效的治疗方法,成功率有限。ICU-AW的预防措施主要包括避免高血糖、避免早期PN、减少镇静、早期活动、神经肌肉电刺激、ICU后的积极康复锻炼,但目前尚无有效的治疗药物。对于ICU-AW,更多的是做好预防工作,尽量减少或避免其发生。

参考文献

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作者简介


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耿爽


  • 武汉市中心医院呼吸与危重症医学科科副主任

  • 医学博士,副主任医师,江汉大学硕士研究生导师

  • 中华医学会结核病学分会重症专业委员会委员

  • 中国医师协会呼吸医师分会危重症学组青年委员会委员

  • 中国康复医学会呼吸康复专业委员会危重症康复学组委员

  • 中国抗癌协会肿瘤呼吸病学专业委员会委员

  • 湖北省中西医结合学会呼吸病专业委员会委员

  • 湖北省营养学会临床营养专业委员会委员

  • 武汉市医学会呼吸病学分会委员

  • 武汉市医师协会呼吸科医师分会委员

  • 主持国家自然科学基金青年基金1项,武汉市卫健委科研课题1项,参与国家重点研发计划2项,发表SCI论文10余篇

  • 专业方向为呼吸危重症及支气管哮喘,擅长呼吸危重症患者救治,尤其擅长ARDS、慢阻肺患者机械通气、危重症患者营养支持等

本文根据“呼吸危重症菁英秀”视频整理,感谢耿爽医师予以审核。


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