ECMO救治间质性肺炎急性加重合并ARDS一例

作者：李云霞，刘丽芬

单位：沈阳市第四人民医院呼吸与危重症医学科

一、病情介绍

1. 一般情况

患者女性，68岁，体重60 kg，身高162 cm，BMI 22.90 kg/m2。入院时间：2023年11月6日。主诉：活动后气短半年，发热1月余，呼吸困难1周。

2. 现病史

患者半年前无明显诱因出现活动后气短，于外院完善肺CT检查示“双肺感染性病变，双肺下叶间质性改变”（图1），由于未行支气管肺泡灌洗及病理等检查，临床考虑“机化性肺炎可能”，给予口服甲浓尼龙40 mg qd po治疗，逐渐减量至8 mg qd po，口服疗程2个月，复查胸部CT较前有所好转（图2），后患者自行停药。近1月余患者开始出现间断发热，体温37.5℃左右，无明显畏寒及寒战，略气短，自服中药治疗效果不佳。1周前出现呼吸困难，咳嗽，咳少量白痰，仍间断低热，无胸痛及咯血，无双下肢水肿，无明显平卧受限。于我院门诊就诊，完善肺CT提示“双肺间质性炎症，胸腔积液”，为求进一步诊治，于2023年11月6日收入呼吸科普通病房。患者自发病以来，精神状态差，偶有头痛，无头晕、无恶心及呕吐，纳差，睡眠差，二便如常，近期体重无明显减轻。

图1  患者外院高分辨率CT（2023-06-20）

图2  复查胸部CT（2023-08-04）

3. 既往史

患者有类风湿关节炎19年，长期口服硫酸羟氯喹片和来氟米特片，11年前开始服用醋酸泼尼松龙，具体用量描述不详。2022年12月感染新冠病毒，后治愈。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无输血史、无药物过敏及食物过敏史，无手术、外伤史。

4. 家族史及个人史

家族史无特殊。否认粉尘、毒物及放射性物质接触史；无吸烟饮酒史。

5. 体格检查

体温37℃，脉搏113次/min，呼吸24次/min，血压129/68 mmHg，SpO2 88%（未吸氧）。急性面容，呼吸急促，自主体位，双侧瞳孔等大，对光反射正常，口唇发绀，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干/湿啰音，听诊心率113次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无肌紧张，Murphy征阴性，双下肢无水肿，双手指指端处、双臂肘部红斑样皮损。

6. 辅助检查（2023-11-06）

• 血气分析(高流量吸氧FiO2 0.55）：pH 7.46，PaCO2 40 mmHg，PaO2 70 mmHg，HCO3- 28.4 mmol/L，Lac 0.7 mmol/L，钾 3.2 mmol/L，钠135 mmol/L，氧合指数129 mmHg。

• 血常规+C反应蛋白：白细胞19.81×109/L，血红蛋白120 g/L，血小板229×109/L，中性粒细胞百分比85.4%，淋巴细胞百分比7.4%，C反应蛋白27.88 mg/L。

• 脑钠肽39.17 pg/ml，肌钙蛋白I 0.006 ng/ml。

• 凝血系列：凝血酶原时间12.1 s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间21.1 s，纤维蛋白原3.36 g/L，D-二聚体1.61 μg/ml。

• 心肌酶谱：谷草转氨酶18 U/L，乳酸脱氢酶365 U/L，肌酸激酶132 U/L，羟丁酸脱氢酶270 U/L。

• 即时血糖5.2 mmol/L。

• 心电图：大致正常。

• 胸部CT: 双肺间质性炎症, 胸腔积液(图3)。

图3  入院胸部CT（2023-11-06）

7. 初步诊断

间质性肺炎急性加重合并肺部感染；Ⅰ型呼吸衰竭。

二、普通病房诊疗经过

1. 病例特点

• 老年女性，社区起病，活动后气短半年，低热1个月，呼吸困难加重，半年前诊断“机化性肺炎”，口服甲泼尼龙40 mg，逐渐减量至停药。

• 查体：体温37℃，脉搏113次/min，呼吸24次/min，血压129/68 mmHg，SpO2 88%（未吸氧），神清，双肺呼吸音粗，可闻及散在干/湿啰音，心率113次/min，双手指指端处、双臂肘部皮损。

• 化验提示白细胞总数明显升高，淋巴细胞百分比降低，C反应蛋白轻度升高。

• 影像学：胸部CT可见双肺间质性炎症。

• 呼吸窘迫，Ⅰ型呼吸衰竭，氧合指数129 mmHg。

2. 诊治思路

结合患者病史、临床表现及辅助检查，具体诊治思路如下：

（1）肺部感染相关：患者既往确诊机化性肺炎，此次出现活动后气短半年、间断发热1月、呼吸困难1周，伴白细胞总数及中性粒细胞百分比升高，影像学示弥漫性间质性肺炎，氧合指数偏低且合并ARDS，考虑间质性肺炎急性加重合并肺部感染。

（2）结缔组织疾病相关: 患者存在双手指指端、双臂肘部红斑样皮损, 既往抗核抗体阳性, 结合此类表现, 考虑结缔组织疾病可能性大, 需进一步完善相关自身免疫病筛查辅助诊断。

（3）病毒感染相关：患者长期口服激素，处于免疫抑制状态，发病时为流感高发季节，影像学呈现间质性改变，需警惕病毒感染因素，需完善新冠、甲流等病原学检测，排除新冠、甲流等病毒感染可能。

3. 辅助检查

• 肌炎抗体：PL-7抗体IgG阳性，SSA/Ro52抗体IgG阳性。

• 抗核抗体谱：抗核抗体＞400.00 RU/ml，抗Ro52抗体＞400.00 RU/ml。

• 淋巴细胞亚群测定：总T淋巴细胞272.0个/μl，总T淋巴细胞比率28.0%，T辅助细胞34.0个/μl，T辅助细胞比率14.0%，T抑制细胞123.0个/μl，T抑制细胞比率13.0%，NK细胞比率61.0%。

• 肺炎衣原体抗体lgM检测，病毒系列（血），肺炎支原体抗体测定：巨细胞病毒抗体lgG 5662.01 AU/ml，肺炎支原体lgG抗体90.00S/CO。

• 过敏原检测（血清）：总IgE 45.30 lU/ml。

• 风湿系列，免疫球蛋白补体测定：C反应蛋白63.60 mg/L，抗环瓜氨酸多肽抗体34.53 RU/ml。

• 甲型流感病毒RNA定性测定(咽拭子)：阴性。

• 新型冠状病毒核酸检测（咽拭子）：阴性。

针对患者症状体征及化验回报, 考虑为结缔组织病(皮肌炎可能性大)继发间质性肺炎。

4. 确定诊断

间质性肺炎急性加重合并肺部感染；结缔组织病，皮肌炎可能性大；Ⅰ型呼吸衰竭；重度ARDS。

5. 初始治疗方案

（1）呼吸支持：高流量呼吸湿化治疗（流量50 L/min，FiO2 65%）。

（2）抗感染：头孢他啶2.0 g bid ivgtt。

（3）抗炎：甲泼尼龙冲击治疗500 mg qd ivgtt 3天→甲泼尼龙240 mg qd ivgtt 4天→甲泼尼龙60 mg qd po。

（5）化痰：氨溴索30 mg bid iv

（6）保护胃黏膜：艾司奥美拉唑40 mg qd ivgtt。

（7）改善ARDS：西维来司他钠0.3 g qd ivgtt（泵控）。

6. 疗效评估

2023年11月10日HRCT：双肺间质性炎症较前（11月6日）略加重，双侧胸腔积液(图4)。

图4  复查胸部CT（2023-11-10）

7. 病情恶化

患者入院后第11天（11月16日）活动后出现血氧下降，活动耐力极差，予储氧面罩联合高流量吸氧（FiO2 95%，流速60 L/min），指脉氧饱和度维持于75%～85%，血氧仍维持不住，予无创呼吸机辅助通气（IPAP 18 cmH2O，EPAP 6 cmH2O)，半小时后患者仍呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，心电监护示：SpO2 72%，心率110次/min，130/80 mmHg，呼吸45次/min，转至RICU治疗。

三、RICU诊疗经过

1. 转入RICU

入RICU血气分析：pH 7.39，PaCO2 51.6 mmHg，PaO2 52 mmHg，Lac 0.4 mmol/L，氧合指数52 mmHg。考虑间质性肺炎急性加重，ARDS（重度）。

患者病情快速进展，呼吸窘迫明显，立即予气管插管呼吸机辅助通气，加强镇静、镇痛降低耗氧。

患者上机后采用肺保护性通气策略，潮气量6 ml/kg，PEEP 10 cmH2O，吸入纯氧条件下，充分镇静镇痛及肌松状态下，呼吸频率35次/min，PaO2/FiO2＜50 mmHg超过3小时。

2. 启动ECMO治疗

该患者年龄68岁，有创机械通气不足24小时，符合ECMO治疗指征，于转入当天（11月16）14:15启动VV-ECMO治疗。

VV-ECMO参数：转速3500 r/min，血流量4.4 L/min，气流量4 L/min，FiO2 100%。呼吸机PCV模式，PC 15 cmH2O，f 12 次/min，PEEP 8 cmH2O，FiO2 0.50，VT 200 ml左右。

监护示：心率90次/min，呼吸12 次/min，血压124/80 mmHg，SpO2 100%。

查体：镇静状态，RASS评分-3分，口唇无发绀，心率90次/min，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，腹软，无肌紧张，双下肢轻度水肿。

复查血气分析：pH 7.47，PaCO2 40.1 mmHg，PaO2 98 mmHg，HCO3- 29.1 mmol/L，Lac 0.6 mmol/L。

予肝素泵入抗凝，每4小时监测APTT并调整肝素用量，监测血常规、血气分析。

3. 调整治疗方案

考虑患者存在间质性肺炎急性加重，予甲泼尼龙80 mg bid静脉滴注。

考虑患者合并感染，予美罗培南1.0 g q8h联合莫西沙星400 mg qd静脉滴注，并完善肺泡灌洗液（BALF）mNGS以明确病原体。

患者处于免疫抑制状态，予免疫球蛋白20 g qd静脉滴注。

考虑患者重度ARDS合并全身炎症反应综合征，予西维来司他钠0.3 g qd泵控静滴。

4. ECMO治疗第2天

ECMO上机第2天（11月17日），患者氧合较前改善，调整VV-ECMO参数：转速3500 r/min，血流量4.2 L/min，FiO2 60%，气流量3.5 L/min。呼吸机参数：PCV模式，PC 15 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，f 15次/min，FiO2 50%，VT 250～280 ml。

监护示：心率69次/min，呼吸18次/min，血压155/75 mmHg，SpO2 100%。

血气分析：pH 7.52，PaCO2 35.8 mmHg，PaO2 108 mmHg，SaO2 98.4%。

容量管理：入5656 ml，出3118 ml。

患者氧合较前改善，下调ECMO氧浓度。

5. 病原学回报

11月18日BALF mNGS结果回报：未检出病原体。因此更加明确间质性肺炎急性加重的诊断。但考虑患者有机械通气和ECMO管路，且患者白细胞及CRP偏高，为了避免医院获得性肺炎（HAP）发生，停用莫西沙星静脉滴注，继续美罗培南抗感染治疗2天，抗生素降级为哌拉西林他唑巴坦继续治疗。

6. ECMO治疗第8天

ECMO上机第8天（11月23日），VV-ECMO参数：转速3500 r/min，血流量4.3 L/min，氧浓度0.4，气流量4 L/min。呼吸机参数：PCV模式，PC 13 cmH2O，PEEP 7 cmH2O，f 15次/min，FiO2 50%，VT 160～230 ml。

监护示：心率85次/min，呼吸15次/min，血压145/81 mmHg，SpO2 98%。

血气分析：pH 7.43，PaCO2 43.4 mmHg，PaO2 105 mmHg，SaO2 98.0%。

患者血小板逐渐下降（图5），不能除外肝素诱导的血小板减少（HIT）以及ECMO机器运转过程中的消耗，因此更换为阿加曲班抗凝。

图5  患者血小板变化情况

7. ECMO期间呼吸支持治疗情况

通过梳理有创机械通气及VV-ECMO参数变化，可见患者呼吸支持需求呈逐步下调趋势（表1）：呼吸机参数：PC从16 cmH2O逐步调整至12 cmH2O，PEEP和FiO2也随病情动态优化；潮气量波动中整体趋于稳定，反映肺通气功能逐步适配自身需求。

ECMO支持：氧浓度从初始较高水平，逐步下调至0.5，11月24日甚至低至0.21（接近空气氧浓度），此时ECMO更多承担排二氧化碳功能。结合氧合指数、血气分析等指标，提示患者自身肺氧合能力逐步恢复，对外源呼吸支持的依赖度降低，氧合功能呈持续改善趋势。

简言之，随治疗推进，患者肺脏自身代偿与修复作用显现，呼吸支持（呼吸机+ECMO）的 “替代需求”下降，病情朝向积极方向转归，11月24日的数据也验证了氧合功能的逐步好转。

表1  患者ECMO治疗期间呼吸支持情况

8. 炎症主要检查指标变化情况

患者白细胞和C反应蛋白均呈下降趋势，肌酸激酶水平也逐渐下降（图6）。治疗期间患者体温正常（图7）。

图6  患者炎症指标及心功能指标变化情况

图7  患者ECMO治疗期间体温变化情况

11月21日复查心脏超声提示正常；脑钠肽19.15 pg/ml，肌钙蛋白I 0.111 ng/ml。

随着患者病情好转，抗生素逐渐下调，最终停用。为了抑制肺纤维化，后期加入尼达尼布150 mg bid po。具体治疗方案见表2。

表2  患者治疗期间治疗方案

9. ECMO治疗第9天

在ECMO上机第9天，患者感染指标较前明显好转，ECMO参数及呼吸机参数均呈下调趋势，复查胸片较前好转（图8），氧合可，予VV-ECMO气流量调至0，逐步尝试撤机试验。

图8  复查胸片

10. ECMO撤机

11月24日上午7时启动撤机试验，持续至当天下午15时，期间维持氧浓度0.21，并将气流量调至0。监测显示，氧合指数未出现明显恶化，提示患者自身肺功能可在低辅助条件下维持氧合，遂实施ECMO撤离操作。

表3  ECMO尝试撤机期间呼吸支持情况

11月24日15:40分成功撤离，共上机8天。

术后监护示：血压135/65 mmHg，心率93次/min，呼吸16次/min，SpO2 96%。

呼吸支持：PC模式，PC 17 cmH2O，f 18次/min，PEEP 7 cmH2O，FiO2 60%。

血气分析：pH 7.43，PaCO2 47.8 mmHg，PaO2 192 mmHg，HCO3- 31.5 mmol/L，氧合指数240 mmHg。

11. 调整抗生素

11月26日，患者出现发热，体温最高37.9℃，复查血常规+C反应蛋白：白细胞16.69×109/L，中性粒细胞百分比94.50%，C反应蛋白16.05 mg/L；患者痰量较前增多，可吸出黄白黏痰。ECMO上机期间，水箱持续维持37℃恒温，干扰了体温监测的准确性。撤去ECMO后，不再受其恒温影响，患者自身真实体温得以显现，表现为体温升高，这也反映出机体原本的体温状态。考虑患者VAP/HAP，予头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 g q8h静脉滴注。

12. 疗效评价

11月27日胸部CT：双肺间质性炎症局部较前（11月10日）略吸收，双侧胸腔积液（图9）。

图9  复查胸部CT（2023-11-27）

11月27日患者神志清，问话示意，存在遵嘱动作，血流动力学稳定，氧合指数＞150 mmHg，经评估符合拔管撤机指征，予拔出气管插管，序贯高流量氧疗（流速45 L/min。FiO2 0.6）。

11月27日患者呼吸状态良好，体温恢复正常，白细胞逐渐下降，C反应蛋白逐渐下降至正常，降钙素原正常。将激素减量至40 mg qd；考虑患者需长期应用激素，予加用复方新诺明2片qd po预防肺孢子菌肺炎。撤机后治疗方案见表4。

表4  撤机后治疗方案及炎症指标变化情况

患者精神状态良好, 更换鼻导管吸氧5 L/min, 指脉氧饱和度波动于89%～95%，无发热。

血气分析：pH 7.52，PaCO2 40.9 mmHg，PaO2 79 mmHg，HCO3- 32.0 mmol/L，氧合指数192 mmHg。

13. 临床转归

患者于2023年12月1日出院，于家中间断鼻导管吸氧及无创呼吸机支持，指脉氧饱和度维持在88%～95%，自行排尿及经口进食，规律口服甲泼尼龙片48 mg qd，尼达尼布150 mg bid抗纤维化治疗。

14. 随访

2024年2月22日随访胸部CT示: 双肺间质性炎症全部吸收(图10)。继续予甲泼尼龙片40 mg qd、尼达尼布150 mg bid治疗, 经风湿免疫科会诊, 予环磷酰胺1.0 g每月1次冲击治疗。

图10  随访胸部CT（2024-02-22）

四、ECMO与间质性肺炎急性加重

急性间质性肺炎（AIP）或特发性肺纤维化急性加重（AE-IPF）临床表现可等同于不明病因所致的ARDS。本例患者在使用机械通气及ECMO的基础上予以大剂量糖皮质激素、调节免疫并及时行尼达尼布抗肺纤维化治疗，患者病情好转明显。因此在AIP或AE-IPF的患者中，临床上我们可以采用大剂量糖皮质激素冲击联合机械通气及ECMO的方法来治疗这种危重症患者，同时尽早启动尼达尼布抗纤维化治疗可以有效减轻急性期炎症、改善肺功能、延缓病情进展、提高患者生存率。

研究显示，对于有明确可逆原因的间质性肺病急性加重（AE-ILD）患者应考虑ECMO，或作为适合肺移植患者的桥接疗法。AIP继发ARDS患者早期如果已采取肺保护策略、高水平的呼气未正压通气，但氧合指数仍进行性下降，应立即采取其他干预措施，如VV-ECMO支持联合俯卧位通气，可以复张肺背侧区域，改善肺的顺应性，促进肺部引流，进而改善氧合，降低病死率；有条件者推荐清醒ECMO支持。

五、小结

临床处理中，需严格把控ECMO上机指征，一旦符合，及时启动ECMO治疗。通过ECMO纠正患者ARDS状态，避免因持续乏氧引发多脏器损伤，为肺部损伤的救治与修复争取时间窗。针对间质性肺炎急性加重合并急性呼吸衰竭，应遵循ARDS标准化管理路径干预。对于间质性肺疾病患者，要重视激素合理应用，精准把握抗纤维化治疗时机，及时启用尼达尼布等药物，通过规范用药遏制病情进展。同时，需建立定期随访机制，动态评估患者病情，依据个体差异调整诊疗方案，实现精准、长效管理。

    作者介绍    

李云霞

主任医师，医学博士，硕士研究生导师，沈阳市第四人民医院呼吸与危重症医学科RICU病房主任，科室负责人。沈阳市首批盛京人才“引博工程”人才，第十届沈阳市“尊重知识、尊重知识、尊重人才、尊重创造”先进工作者。2009年9月参加临床工作，目前从事临床工作16年，2016年毕业于中国医科大学，获得内科学博士学位。中国医师协会呼吸医师分会青年工作组委员，辽宁省肺栓塞与深静脉血栓防治联盟医院管理学组组员，辽宁省医学会呼吸病学分会青年委员，辽宁省医学会呼吸病学分会第九届危重症学组秘书，辽宁省免疫学会呼吸免疫分会委员，辽宁省细胞生物学会重症救治与细胞学研究专业委员会理事，辽宁省细胞生物学会细胞结核MDT委员会常务理事，辽宁省细胞生物学会肿瘤智能医疗专委会理事，辽宁省生命科学学会风湿病学分会委员，辽宁省微生物学学会委员，辽宁省医学信息与健康工程学会委员，辽宁省健康教育协会会员，《实用医学杂志》审稿专家。全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目评审专家，沈阳市医疗管理质控中心专家，沈阳市呼吸内科专业医疗质控专家。

近年来致力于呼吸危重症疾病的精细化治疗，多次于国家呼吸医学中心进修学习。主持完成国家级子课题1项，参与中日友好医院国家重点研发项目2项，完成辽宁省课题2项，沈阳医学院课题4项，参与国家自然基金、沈阳市科技局重大课题等多个课题。获辽宁省科学技术成果奖二等奖1项，沈阳市科学技术成果奖二等奖1项，三等奖1项。参编规划教材4部。在国内外学术期刊上发表学术论文20余篇，其中SCI收录论文20余篇，第一作者8篇，影响因子30分。

刘丽芬

主任医师，医学硕士，沈阳市第四人民医院RICU医疗组组长，从事临床工作10余年，擅长重症肺炎、重症支气管哮喘、慢阻肺急性加重、脓毒症休克、ARDS等危重症病人的救治，人工气道的建立，有创、无创机械通气，血流动力学监测，床旁CRRT等技术。

本文仅用于学术内容的探讨和交流，不用于任何商业和推广，亦不作为最终的临床决策。临床实践需根据患者的具体情况选择适宜的处理措施。