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冼少静 海南省人民医院呼吸与危重症医学科 发布于2025-08-06 浏览 900
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作者：冼少静
单位：海南省人民医院呼吸与危重症医学科
在重症患者的营养支持中，蛋白质补充是一个至关重要的方面。国际指南对于蛋白质供给的推荐范围相对宽泛，且相关证据多基于观察性研究。由于重症患者疾病种类不同、治疗措施复杂、脏器支持手段多样，不同的蛋白质供应方案可能对患者结局产生不一样的影响。本文旨在围绕重症患者蛋白质补充这一主题，深入探讨相关问题。
1. 重症患者的代谢特点
重症代谢可分为以下三期：①急性早期（Ebb期，入院后24~48小时）：指超急性早期复苏阶段，生理代谢紊乱，特征是低合成、低分解。此时血糖和游离脂肪酸水平升高，主要通过肝糖原分解供能。②急性后期（Flow期，入院后3~7天）：指度过Ebb期后分解代谢增加，特征是高分解＞高合成。此阶段主要依靠蛋白质分解（糖异生）和脂肪氧化供能，且以蛋白质分解供能为主。③晚期（入院8天后）：若病因得到妥善处理，患者进入康复阶段，合成代谢逐步增加；若病因未得到妥善处理，则进入慢重症，呈持续消耗状态。
人体中没有蛋白质储备，所有蛋白质都以结构蛋白（骨骼肌、结蹄组织等）或功能蛋白（各类酶等）形式存在。代谢需求增加时，骨骼肌被大量分解产能，骨骼肌是人体最大的蛋白质储存库，其大量分解会导致机体蛋白质持续减少，分解产生的氨基酸会转运到肠道和肝脏，并作为急性期蛋白质合成和免疫细胞的原料来源。肌肉的丢失是蛋白质缺乏的特征性现象，也是临床预后的预测因素之一。
2. 蛋白质的吸收与合成
有研究观察了重症患者与健康人群对蛋白质的吸收差异。结果显示, 在摄入1 h内, 重症患者血浆氨基酸浓度升高较缓慢, 但1 h后两者的氨基酸浓度无差异。同时, 在全程240 min的观察中, 重症患者的血糖浓度均明显低于健康人群。这表明重症患者的蛋白消化、吸收能力未受到严重损害。研究还观察到重症患者肌肉样本中新出现的外源性蛋白质相对于健康人群减少60%, 说明重症患者存在严重的蛋白质合成抵抗。
基于上述代谢分析和研究，重症患者蛋白质供应主要有两个目标：一是促进合成代谢；二是减少肌肉丢失。目前蛋白供应常常低于需求量，且高蛋白供应是否有利于预后缺乏依据。对于蛋白质消化、吸收，要量化食源性氨基酸进入血浆的量，受消化动力影响很大，临床上也缺乏用于量化蛋白质吸收不良的常规检查项目。
国内外各指南中关于蛋白质补充量的推荐范围较宽泛，为1.0~2.0 g /（kg·d），且部分推荐的证据级别和强度不高。
人体每天蛋白质消耗量为0.6~1.2 g/（kg·d）。低蛋白摄入不利于骨骼肌及其他脏器修复。高蛋白摄入可改善氮平衡、维持骨骼肌质量和身体功能。但在急性期，由于蛋白质合成抵抗，过量蛋白质会分解为氨基酸，增加脏器负荷以及氧化应激反应，抑制自噬，促进肠道黏膜炎症和损伤。
2022年Nakanishi等发表了一项随机对照试验的系统回顾与荟萃分析, 比较了主要数据库中入住ICU第4~10天提供的能量高低[20 kcal/(kg·d)或估算每日能耗70%]以及蛋白质高低[1.0 g/(kg·d)]对危重患者预后的影响。研究显示高蛋白质供应有利于逆转危重患者骨骼肌的损耗。2023年van Ruijven等发表了一项纳入29项研究的系统回顾与荟萃分析, 比较了主要数据库中入住ICU患者提供蛋白质高低[>1.2 g/(kg·d) vs <1.2 g/(kg·d)]对危重患者预后的影响。结果表明危重症患者高蛋白供应可以改善氮平衡, 缩短肌肉萎缩时间及降低60 d病死率。
2023年发表在Lancet上的EFFORT研究是一项国际多中心、随机、单盲研究，共16个国家85个ICU参加，纳入1329例患者（2018年1月17日-2021年12月3日），研究设想高营养风险的机械通气危重患者补充高蛋白可以改善临床预后。主要终点是60 d病死率，次要终点是出院生存时间。高蛋白质剂量组96 h内给予蛋白质≥2.2 g/（kg·d），低蛋白质剂量组96 h内给予蛋白质＜1.2 g/（kg·d）。两组开始肠内营养的时间和接受肠内营养的比例均相似。研究结果显示：高蛋白组与低蛋白组患者的病死率及出院时间均无显著差异。对该研究的二次分析，探讨蛋白剂量对不同亚组急性肾损伤（AKI）患者的影响，设想高蛋白质剂量与未接受KRT治疗的任何阶段AKI危重患者的临床结果较差相关。主要终点是出院时间（TTDA），次要终点是60 d病死率、随机化后肾脏替代治疗（KRT）持续时间、随机化后KRT发生率。结果发现，高蛋白组出院时间延缓，60 d病死率更高，即AKI患者中高蛋白质剂量与不良预后相关，且与AKI分期和是否进行KRT治疗无关。当肾功能受损时，氨基酸的转化和利用会出现障碍。在严重AKI时进行了KRT治疗会进一步造成氨基酸的损失。因此，理论上来说，与非AKI患者相比，AKI患者可能对蛋白质的需求更高。2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）/美国危重病医学会（SCCM）指南对AKI接受KRT治疗的患者建议蛋白质2.5 g/（kg·d）（证据级别very low）。2023年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）指南对AKI接受KRT治疗的患者建议蛋白质由1.3 g/（kg·d）逐步加至1.7 g/（kg·d）（Grade 0）。
2024年发表了一项与EFFORT研究设定相似的多中心随机研究，2020年9月至2024年1月在2个国家17个中心招募了1578例患者，评估了从ICU第5天到ICU出院或ICU第90天补充蛋白质组[2~2.4 g/(kg·d)]与标准蛋白质组[0.8~1.2 g/(kg·d)]的死亡率。主要终点为90 d全因死亡率。2023年6月7日进行了中期分析, 发现患者主要结局没有差异, 但AKI组和SOFA评分＞9分的亚组中, 高蛋白组结局更差。
综上，高蛋白有利于肌肉合成、减少肌肉萎缩与损耗，但对患者病死率的影响尚无定论，且对于严重疾病状态的患者可能存在不利影响。
2019年Koekkoek等发表了一项单中心回顾性队列研究，观察了长期机械通气的成人危重患者蛋白质摄入时间与预后的关系。分析入ICU后7 d营养治疗和临床资料，蛋白质摄入分组：低剂量组[<0.8 g/（kg·d）（D1-D7）]，逐步加量组[<0.8 g/（kg·d）（D1-D3），>0.8 g/（kg·d）（D4-D7）]，高剂量组[>0.8 g/（kg·d）（D1-D7）]。主要终点为6个月生存率。结果发现：逐步加量组6个月生存率最高，死亡率最低，其次是高剂量组，低剂量组结局最差。因此该研究得出结论：逐步加量的蛋白质供应可以获得最佳的长期结果，长期结果最差的是整体蛋白质低量摄入组。
2022年Hartl等在Crit Care杂志发表了一项基于数据库的分析研究。该研究纳入16489例患者，根据蛋白质摄入水平分为五组，低蛋白摄入为<0.8 g/（kg·d），标准蛋白摄入为0.8~1.2 g/（kg·d），高蛋白摄入为>1.2 g/（kg·d）。研究结果显示：晚期标准蛋白饮食与较低的住院死亡率相关，高蛋白摄入量与更好的预后无关，且可能使预后恶化。推荐渐进性蛋白补充策略，有利于降低住院患者病死率和缩短住院时间。
对于个体患者，还可以通过代谢监测（如氮平衡、尿素与肌酐比值、内脏蛋白测定、CT、肌肉超声、生物电阻抗测定等）进行个体化评估和调整。但目前缺乏特异性生物标志物，无法识别最可能受益于营养干预的患者及监测营养支持效果。现有一些研究将炎症指标（如白介素-6、肿瘤坏死因子等）作为营养干预标志物，还有研究建议基于表型设定个性化蛋白质摄入量，这些均是有前景的个体化监测方向。
重症患者的蛋白质供应策略仍存在争议。高蛋白供应对改善肌肉质量等蛋白相关指标有益，但对患者病死率的影响尚无定论。对于严重疾病状态（如AKI、SOFA评分＞9分）的患者，尤其是急性早期，不建议高蛋白供应，否则可能带来危害。多项研究提示渐进性补充策略可行，可根据患者不同代谢阶段设定不同目标。理想状态下，患者的营养供应应个体化，需考虑患者的诊断、代谢阶段、干预措施，并参考代谢监测指标，谨慎评估代谢状态以指导方案制定与调整。基于个体患者特征的最佳补充时间和蛋白剂量才最关键。
参考文献 作者介绍 海南省人民医院呼吸与危重症医学科，副主任医师，中国研究型医院学会呼吸病学专委会委员，海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会呼吸疾病智慧健康管理学组成员，中国康复医学会呼吸康复专业委员会青年委员，海南省医学会呼吸病学分会第七届委员会委员，海南省预防医学会呼吸病预防与控制委员会常委/秘书。
声明： 本文仅用于学术内容的探讨和交流，不用于任何商业和推广，亦不作为最终的临床决策。临床实践需根据患者的具体情况选择适宜的处理措施。
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