脓毒性休克患者救治经验分享

作者：高山

单位：蚌埠医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科

病例1

基本信息

患者男性，54岁，自由职业。入院时间：2022年4月18日。主诉：上腹部不适2天，胸闷、气喘1天。

现病史

2天前患者上腹部不适，出现反酸、恶心、呕吐症状，咳嗽，无明显咳痰，胸闷、气喘，发热，体温最高38.2℃。

既往史及其他

否认高血压病、糖尿病病史；否认结核、肝炎等传染病病史；否认手术、外伤史。

入院体格检查

体温36.2℃，脉搏139次/分，呼吸45次/分，血压117/76 mmHg。患者神志模糊，呼吸急促，平车推入病房，营养中等，去甲肾上腺素0.6 μg/(kg·min)，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；胸廓正常，心界正常；双肺呼吸音粗，可闻及干/湿性啰音；心率139次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部平软，全腹未及压痛和反跳痛；肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查（外院，2022-04-18）

• 血常规：WBC 13.27×109/L，NEU% 91.8%，LYM% 2%，HGB 163 g/L，PLT 145×109/L。

• 生化常规：CK-MB 15 U/L，Cr 78.3 μmol/L，K+ 3.31 mmol/L，Na+ 125.4 mmol/L，Cl- 87 mmol/L，cTnI 0.09 ng/ml，BNP 477.05 pg/ml。

• 胸部CT：双肺渗出性病变，双侧胸腔积液（图1）。

图1  患者胸部CT（2022-04-18）

辅助检查（入院后）

• 血常规：WBC 20.12×109/L，NEU 19.04×109/L，NEU% 94.7%，LYM% 2%，HGB 189 g/L，PLT 190×109/L。

• 生化常规：ALT 57 U/L，AST 53 U/L，ALB 33.8 g/L，Scr 96 μmol/L，BUN 8.20 mmol/L，K+ 3.56 mmol/L，Na+ 128 mmol/L，CK-MB 25 U/L，cTnI 0.51 μg/L，CRP＞90 mg/L。

• 凝血功能：PT 16.1 s，APTT 29.5 s，Fib 5.7 g/L，D-Dimmer 4.185 mg/L。

• N端-脑钠肽：9140 pg/ml，PCT 3.24 ng/ml。

血气分析及肾功能评估

血气（2022-04-19 15:37 FiO2 0.8）：pH 7.28，PaCO2 44 mmHg，PaO2 45 mmHg，SpO2 74%，HCO3- 20.7 mmol/L，K+ 3.5 mmol/L，Lac 2.1 mmol/L，P/F 56 mmHg。

肾功能：尿量0.17 ml/(kg·h)。

超声心动检查

少量心包积液，心室舒张末期容积（EDV）119 ml，心室收缩末期容积（ESV）51 ml，每搏量（SV）68 ml，心排血量（CO）4.8 L/min，左室射血分数（LVEF）57%。

超声容量评估

剑突下切面下腔静脉直径12～19 mm（图2）。

图2  超声容量评估

营养评估

改良危重症营养风险评分（mNUTRIC）8分，存在高营养风险。

入院诊断

重症肺炎，并发脓毒性休克、多脏器功能衰竭—呼吸衰竭Ⅰ型，急性肾损伤3级，凝血功能异常；高营养风险。

初始治疗

• 气管插管机械通气：Pi 16 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，FiO2 40%～60%。

• 连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）30～40 ml/(kg·h)，脱水量300 ml/h。

• 去甲肾上腺素0.6 μg/(kg·min)。

• 营养支持：肠内营养乳剂（TPF）20～30 ml/h。

治疗方案

患者入院后予美罗培南+利奈唑胺抗感染，同时予滋养型肠内营养支持以及脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液肠外营养支持（图3）。每4～6小时监测患者膀胱内压力及胃肠道功能。

图3  患者入院后治疗方案

完善检查

• 双侧双瓶血培养均阴性。

• 尿常规：隐血（+++），微量白蛋白（±），红细胞53个/μl。

•  血管炎三项：MPO阴性，PR3阴性，GBM阴性。

• 出血热抗体：EHF-IgM阴性，EHF-IgG阴性。

• BALF涂片查见少量革兰阳性球菌，培养结果为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌。

• 气管镜检查+mNGS（2022-04-19）：4月20日BALF-mNGS回报惠普尔养障体（序列数13577，相对丰度59.63%）。

调整治疗方案

根据病原学结果, 停用利奈唑胺, 加用复方磺胺甲噁唑。患者血流动力学逐渐稳定, 胃肠道监测未见异常, 停肠外营养, 将肠内营养调至1500 ml。下调机械通气参数; 患者尿量稳定后停CRRT; 去甲肾上腺素剂量逐渐减低(图4)。

图4  调整治疗方案

PiCCO监测

通过PiCCO持续监测患者肺水及心功能的情况。4月22日10:39（D4）经肺热稀释法：去甲肾上腺素0.3 μg/（kg·min），白蛋白（ALB）34.8 g/L，血管外肺水指数（ELWI）11.4 ml/kg，全心舒张末期容积指数（GEDVI）790 ml/m2，外周血管阻力指数（iSVRI）1675 dyne-s-m²/cm⁵，24小时尿量0.15 ml/（kg·h）（图5）。

图5  经肺热稀释法监测（4月22日10:39）

营养支持方案和液体管理

肠内营养乳剂（TPF）20 kcal/（kg·d）滋养型肠内营养，葡萄糖脂肪乳1000 kcal/d（4:6）肠外供能，氨基酸1.5 g/（kg·d）提供氮源，人血白蛋白30 g/d维持胶体渗透压。脱水量160 ml/h。患者的出入量基本维持在负平衡状态（图6）。

图6  患者液体管理情况

PiCCO监测

4月24日23:09（D6）经肺热稀释法再校准：去甲肾上腺素0.1 μg/（kg·min），ELWI 9.8 ml/kg，GEDI 645 ml/m2，iSVRI 1701 dyne-s-m²/cm⁵，24小时尿量2.2 ml/（kg·h）（图7）。

图7  经肺热稀释再校准（4月24日23:09）

疗效评估

治疗过程中持续监测患者的心功能，心指数维持在3.5～5.1 L/min之间（图8），GEDVI维持在相对稳定的范围（图9）。去甲肾上腺素剂量逐渐下调，但iSVRI未见明显下降（图10）。在肠内+肠外营养支持下，患者ALB维持在相对较好的水平（图11）。经过抗感染治疗，患者体温呈下降趋势（图12），WBC和NEU整体呈下降趋势，HGB也逐渐降至正常（图13）。随着治疗的进展，患者氧合指数逐渐升高（图14）。

图8  患者心指数变化

图9  患者全心舒张末容积变化

图10  患者外周血管阻力指数变化

图11  患者ALB变化情况

图12  患者体温变化情况

图13  患者WBC、NEUT和HGB变化情况

图14  患者氧合指数变化情况

预后及转归

2022年4月25日（D7），患者尿量恢复，撤离CRRT。4月26日（D8），撤机拔管，序贯高流量氧疗。4月27日复查胸部HRCT示：病灶较前明显吸收（图15）。4月30日（D12），病情好转出院。嘱托：口服复方磺胺甲噁唑0.96 g q8h维持治疗1年。

图15  复查胸部HRCT（2022-04-27）

出院诊断

重症肺炎（惠普尔养障体肺炎），并发脓毒性休克、多脏器功能衰竭—呼吸衰竭Ⅰ型，急性肾损伤3级，凝血功能异常；高营养风险。

小结

脓毒症/脓毒性休克的治疗必须严格遵循科学、规范的指南。在实际诊疗过程中，具体可从以下几个关键方面着手：①早期筛查与精准治疗：早期识别并干预是改善患者预后的关键。临床需运用评分标准等工具进行早期筛查，通过血培养、痰培养、尿培养等传统培养手段，结合mNGS技术，能够快速、准确地明确病原体。明确病原体后，依据药敏试验结果，选择针对性的抗菌药物进行目标化抗感染治疗。②血流动力学的精细化管理：治疗过程中，血流动力学管理是维持患者生命体征稳定的核心。在液体管理方面，需动态评估患者容量状态，避免补液不足或过度补液。当常规液体复苏效果不佳时，应及时使用血管活性药物。对于合并急性肾损伤的患者，肾脏替代治疗（CRRT）可调节容量负荷、维持电解质及酸碱平衡，改善患者的内环境稳定。③机械通气的肺保护策略：对于存在呼吸功能障碍的患者，机械通气是重要的支持手段。采用小潮气量肺保护性通气策略，配合肺复张手法和呼气末正压（PEEP），可减少呼吸机相关性肺损伤，保护患者肺功能。此外，营养干预应在患者确诊脓毒症/脓毒性休克后的72小时内早期启动。早期肠内营养不仅能维持肠道黏膜屏障功能，减少细菌移位，还能为机体提供代谢所需的能量和营养底物，增强免疫力，促进患者康复。

病例2

基本信息

患者男，45岁，承包工程，可能会接触污水；主诉：咳嗽、咳痰、发热2天，胸闷气喘1天。入院时间：2024年7月11日。

现病史

患者2天前咳嗽。少量咳痰，白痰，无黄脓痰，发热，体温最高38.9℃。1天前出现胸闷、气喘，影响日常活动。

既往史及其他

有高血压病、吲达帕胺应用史，否认糖尿病病史；否认结核、肝炎等传染病病史；否认手术、外伤史。

体格检查

体温36.0℃，脉搏134次/分，呼吸44次/分，血压108/78 mmHg。神志清楚，呼吸促，平车推入病房，营养中等；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；胸廓正常，心界正常；双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音；心率134次/分，心律齐，未闻及杂音；腹部膨隆，全腹部未及压痛和反跳痛；肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

入院后辅助检查

• 血常规：WBC 2.41×109/L，NEU 0.41×109/L，LYM% 52.5%，HGB 204 g/L，PLT 90×109/L。

• 生化：CK-MB 10 U/L，Cr 101 umol/L，K+ 2.53 mmol/L，Na+ 141 mmol/L，Cl- 100 mmol/L，cTnI 0.01 ng/ml，BNP 220 pg/ml。

• 外院胸部CT（2024-07-11）：两肺弥漫斑片状模糊影，双侧少量胸腔积液（图16）。

图16  患者外院胸部CT（2024-07-11）

血气分析（2024-07-11）

• 上午09:39，面罩吸氧5 L/min，PaO2 47 mmHg。

• 下午15:01， 机械通气，PI 20 cmH2O，PEEP 10 cmH2O，P/F 37 mmHg。

• 下午15:53，机械通气，PI 20 cmH2O，PEEP 10 cmH2O，P/F 18 mmHg，PaCO2 77 mmHg。

心脏彩超（2024-07-11）

左室偏小，CO 4.4 L/min，SV 29 ml。

治疗措施

7月11日17:00，呼吸机无法维持，出现心跳骤停，紧急行体外心肺复苏，予机械通气+ECMO+CRRT治疗。

将莫西沙星+头孢哌酮舒巴坦调整为万古霉素+亚胺培南西司他丁抗感染治疗。

患者在体外心肺复苏期间出现瞳孔散大，脑功能受损，第二天患者家属办理出院。

后续回报的病原学结果

• 7月11日回报：新冠病毒核酸检测阴性。

• 7月12日回报：BALF涂片未查见真菌和细菌，低倍镜检鳞状上皮细胞＜10，低倍镜检白细胞＜10。

• 7月14日回报：痰培养阴性。

• 7月11日气管镜检查，送检BALF mNGS，结果回报：惠普尔养障体（序列数527，置信度99%）。

考虑诊断

重症肺炎（惠普尔养障体肺炎）；脓毒性休克，毛细血管渗漏综合征；心搏骤停E-CPR复苏后；Ⅱ型呼吸衰竭；急性肾损伤。

惠普尔养障体

美国病理学家George Whipple在1907年首次报告了惠普尔养障体（Tropheryma whipple），其属于放线菌门放线菌纲放线菌目纤维素单胞菌科，为革兰氏阳性菌，呈杆状或丝状（图17）。惠普尔养障体革兰染色着色不良，抗酸染色呈阴性，倍增时间长达18天，培养不适宜作为诊断的常规方法。取肠道标本进行活检，PAS染色和免疫组化可有阳性表现（图18）。

图17  惠普尔养障体在电镜下的表现

图18  惠普尔养障体PAS染色和免疫组化表现

模型研究显示：惠普尔养障体主要在幼儿时期经口感染，处于无症状携带状态，表现为自限性胃肠炎、发热或咳嗽，可产生保护性体液免疫和细胞免疫反应。在易感者中，可能多年后仍持续存在并蔓延至全身，交替活化的巨噬细胞浸润固有层，不能有效杀死惠普尔养障体，导致经典的惠普尔病。

国外研究人员收集了2001年至2016年期间所有惠普尔养障体PCR阳性患者的临床和微生物学数据，22例已证实或可能的惠普尔病患者的临床特征的相对流行率，对阳性患者的临床资料进行汇总后发现，惠普尔病常表现为：体重减轻（16/22），关节疼痛（15/22），消化功能紊乱（14/22），肺炎（6/22），发热（6/22）。

我国学者于2019年9月和11月收集了2例重症肺炎患者，均出现发热、咳嗽和进行性呼吸困难，无胃肠道症状、免疫缺陷疾病或使用免疫抑制剂史，经常规检查和治疗后效果不理想。对2例患者BALF进行mNGS检测，检出惠普尔养障体和念珠菌。

惠普尔养障体可引起急性肺炎。2013年1月至2014年12月，研究人员对法国马赛的1438个BALF进行惠普尔养障体PCR检测，其中88例（6.1%）BALF检出惠普尔养障体阳性，58例存在肺炎；64例患者为男性，平均年龄50.5岁。惠普尔养障体通常与吸入性肺炎相关，并在9例病例中被检测出是唯一的病原体。

2017年, Dolmans等发表文章综述了惠普尔养障体感染的流行病学、发病机制、临床表现、诊断和治疗方面的见解, 文中提出惠普尔养障体感染的主要表现有胃肠道症状、腹痛、肺炎、发热, 治疗药物有美罗培南、复方磺胺甲噁唑、多西环素、头孢曲松。

2012年法国学者发表的一篇文章描述了一名40岁男性于2001年5月出现间歇性发热，2002年3月出现干咳症状。随后开始出现间歇性关节炎。2004年10月CT检查显示存在多个实质结节，主要位于胸膜下。BALF中淋巴细胞含量为4×10⁴个/ml（占比27%），其中74%为CD4细胞。经支气管活检标本检查结果无特异性。2007年4月十二指肠活检发现PAS染色阳性巨噬细胞。十二指肠活检标本、粪便、唾液和脑脊液标本中检测到惠普尔养障体PCR结果均呈阳性。该患者接受了多西环素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑和羟氯喹联合治疗，疗程为2年。治疗15天后症状消失。在长达4.6年的随访期内，该患者未再出现发热、关节痛或咳嗽症状。

2024年发表的《呼吸道样本中检出惠普尔养障体病例诊断的华西建议》对惠普尔养障体病例给出了分级判断流程(图19)，可供临床参考。该建议主要基于四川大学华西医院现有病例而产生的初步推荐，还需要更多临床病例和进一步临床研究予以验证和优化。

图19  检出惠普尔养障体病例分级判断流程图

注：*疗效除有效和无效外，还有疗效无法判断的情况，此处将此类情况归类在无（即未使用）；^＃其他治疗指除了对惠普尔养障体有明确抗菌作用的治疗外的治疗，其中也有可能含对惠普尔养障体可能有效的药物。

    作者介绍    

高山

蚌埠医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科，主治医师，医学硕士。从事呼吸科临床工作10余年，在呼吸危重症救治领域具有丰富的临床经验，尤其关注呼吸危重症、血流动力学监测、呼吸系统感染性疾病、多脏器功能障碍等。