一例肺癌合并重症肺炎患者的重生之路

作者：潘建亮

单位：潍坊市第二人民医院呼吸与危重症医学科

基本信息

患者男性，60岁。入院时间：2024年2月16日。主诉：确诊肺恶性肿瘤3个月，拟行下一周期治疗。

现病史

患者于2023年11月16日查体发现肺部阴影，完善相关辅助检查，诊断为左肺下叶腺癌（T2bN1M0，IIB期）、肺门淋巴结继发恶性肿瘤，请胸外科医师会诊，建议行术前新辅助治疗，2～4周期后进一步评估是否具备手术指征。于2023年11月28日、2023年12月23日、2024年1月17日行卡瑞利珠单抗（200 mg，D1）+培美曲塞（0.8 g，D2）+卡铂（500 mg，D3）治疗3周期, 患者耐受可, 未诉明显不适。疗效评价部分缓解(PR)。为行下一周期治疗来诊。

既往史

既往有2型糖尿病病史10余年，在外口服阿卡波糖、皮下注射甘精胰岛素治疗，自诉血糖控制可；有糖尿病周围神经病变病史10余年；肺气肿病史10余年，未规律治疗；1年前因胸椎压缩性骨折于我院行手术治疗，术后恢复可。

个人史及家族史

吸烟20余年，每日约40支，否认酗酒史。母亲健在，父亲已故（肺鳞癌）。

入院体格检查

体温36.3℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压126/80 mmHg。口唇无发绀，全身浅表淋巴结无肿大。胸部两侧对称，无畸形，呼吸动度两侧对称，触觉语颤正常，无皮下气肿，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。叩诊心浊音界无扩大，听诊心率78次/分，心律规则，心音正常，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部查体（-）。双下肢无水肿。

胸部增强CT（2023-11-18）

左肺下叶后基底段见肿块，大小约3.5 cm×4.8 cm，不均匀强化，考虑左肺下叶肺癌并左肺门淋巴结肿大，慢性支气管炎并双肺气肿（图1）。

图1  患者胸部CT（2023-11-18）

其他检查

左侧锁骨上（Ⅳ区）探及一低回声结节，大小约0.8 cm×0.3 cm，边界清，结构欠清楚。颅脑MRI、心脏彩超、腹部彩超均未见明显转移灶及肿大淋巴结。

CT引导下经皮肺穿刺活检术

病理诊断：（左肺下叶肿物）坏死内查见少量肿瘤细胞，结合免疫组化结果，倾向低分化癌，组织较小，不排除合并其他类型。免疫组化：TTF-1（+）、NapsinA（-）、CK5/6（-）、P40（-）、CK7（+）、Syn（-）、Ki-67（约占65%）、CDX2（-）。

复查胸部CT（2024-02-16）

左肺下叶后基底段见肿块，大小约3.2 cm×4.7 cm，不均匀强化，双肺门淋巴结肿大较前片（2024-01-16）变化不明显，慢性支气管炎并感染，双肺气肿。

图2  复查胸部CT（2024-02-16）

实验室检查（2024-02-16）

• 血常规：白细胞计数6.23×109/L，红细胞计数4.3×1012/L，血红蛋白浓度129 g/L，血小板452×109/L。

• 血凝四项: 凝血酶原时间10.2 s, 国际标准化比值0.88, 活化部分凝血酶原时间32.2 s, 纤维蛋白原2.28 g/L, D-二聚体0.16 μg/ml。

• PCT 0.047 ng/ml。

• 生化：谷丙转氨酶12.9 U/L，谷草转氨酶27.5 U/L，碱性磷酸酶60 U/L，γ-谷氨酰转肽酶13.1 U/L，总蛋白67.2 g/L，白蛋白38.2 g/L，尿素10.4 mmol/L，肌酐125 μmol/L，尿酸303.8 mmol/L。

• HbA1c 10.7%。

肺功能（2024-02-19）

中度阻塞性通气功能障碍，残总比升高，弥散量、比弥散均降低。

胸外科治疗

经过3周期治疗后患者病灶明显缩小，反复MDT讨论，考虑存在手术可行性，但患者肺功能差，风险高，患者本人及家属坚决要求手术治疗。2024年2月23日于全麻下行VATS左肺下叶切除+胸膜粘连烙断+淋巴结清扫术，术后返回胸外科病房，患者自主咳痰能力差，氧合指数低，予储氧面罩高流量并雾化平喘治疗，行床旁胸片示右肺下叶大片影。

患者于2024年2月24日转入ICU，予经鼻高流量湿化氧疗，氧合指数40～50 mmHg，PCT 2.626 ng/ml，N-端脑利肭肽前体111 pg/ml。

分析感染的可能原因：吸入性肺炎？手术相关？机会性感染？病毒感染？

入科体格检查

体温36.5℃，脉搏98次/min，呼吸28次/min，血压102/65mmHg，血氧饱和度78%（储氧面罩高流量吸氧FiO2 0.61）。

老年男性，神志清，左侧胸壁见胸腔引流管，左侧颈部、胸部、腹部、阴囊等处皮肤触之呈握雪感。听诊双肺呼吸音低，可闻及干湿性啰音，心律规则，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查

• 【2024-02-24】 血常规+PCT：血常规示白细胞计数7.7×109/L，中性粒细胞百分比90.6%。PCT 2.626 ng/ml。

• 【2024-02-24】 血生化：谷丙转氨酶8.8 U/L，谷草转氨酶29.8 U/L，白蛋白30.8 g/L，尿素8.0 mmol/L，肌酐96 μmol/L。

• 【2024-02-24】 血气分析（HFNC，FiO2 0.85)：pH 7.41，PaO2 40 mmHg，PaCO2 41 mmHg，Lac 0.8 mmol/L，氧合指数47.06 mmHg。

• 【2024-02-24】 N-端脑利肭肽前体43.48 pg/ml。

• 【2024-02-25】 PCT 21.570 ng/ml。

• 影像学：2月24日胸片提示右肺下叶病变，2月25日胸片可见病变范围迅速扩大（图3）。

图3  复查胸片对比

诊断

①重症肺炎, ARDS, 脓毒症休克; ②左肺下叶腺癌（T2bN1M0，IIB期）, 左肺下叶切除+胸膜黏连烙断+淋巴结清扫术后, 皮下气肿; ③慢性阻塞性肺疾病; ④2型糖尿病, 糖尿病肾病。

家属拒绝ECMO、拒绝有创呼吸机辅助呼吸。下一步如何治疗？

初始治疗方案

• 莫西沙星+头孢哌酮舒巴坦经验性抗感染；

• 先诺特韦/利托那韦+磺胺覆盖病毒及少见病原体；

• 经鼻高流量湿化氧疗+储氧面罩高流量吸氧、高侧卧位、气管镜吸痰；

• 脓毒症休克集束化治疗；

• 预防性抗凝、控制血糖、营养支持、纠正电解质紊乱。

疗效分析

患者感染指标呈升高趋势，脏器功能欠佳，出现谵妄，氧合指数极低（表1），呼吸窘迫，征得患者家属同意后于2024年2月26日20:00行气管插管接有创呼吸机辅助呼吸。

表1  患者感染指标和脏器功能指标变化

病原学

2024年2月28日mNGS结果回报：纹带棒状杆菌（序列数454），肺炎链球菌（序列数78），流感嗜血杆菌（序列数2550），卡他莫拉菌（序列数261），人疱疹病毒6型（序列数1416）。2024年2月28日痰培养结果为白假丝酵母菌。

调整治疗方案

• 利奈唑胺、比阿培南、伏立康唑抗感染。

• 气管插管接有创呼吸机辅助呼吸、俯卧位通气、规律气管镜吸痰；患者左胸腔引流管持续有气体溢出，气管镜下残端完整。

• 去甲肾上腺素静脉泵入维持血压，控制血糖、营养支持、纠正电解质紊乱。

疗效评价

调整治疗后，患者感染指标有下降趋势，氧合指数逐渐升高（表2）。

表2  患者感染指标和氧合指数变化

病情变化

2024年3月3日BALF：鲍曼不动杆菌、白假丝酵母菌；PCT 7.614 ng/ml（↑），N-端脑利肭肽前体739.4 pg/ml。调整抗感染方案：多黏菌素E ivgtt+雾化、利奈唑胺、伏立康唑。3月3日复查胸部CT：左侧气胸，双层胸背部皮下气肿，双肺多发斑片影，左肺下叶切除术后，左侧少量胸腔积液，纵隔淋巴结肿大（图4）。

图4  复查胸部CT（2024-03-03）

3月4日BALF培养药敏：CRAB，对多黏菌素、替加环素敏感。

加用多黏菌素后, 患者感染指标和氧合指数均有所好转, 呼吸机条件下降, 肾功能恶化(表3)。

表3  患者感染指标和脏器功能指标变化

3月6日调整抗感染方案为：多黏菌素E雾化+替加环素、利奈唑胺、伏立康唑。同时予有创呼吸机辅助呼吸，建议行气管切开。持续床旁CRRT，CVVH模式，行3次血液灌流治疗。去甲肾上腺素维持血压，出入量维持负平衡。

3月7日痰培养：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB），对多黏菌素、替加环素敏感；PCT 5.668 ng/ml；N-端脑利肭肽前体1009.00 pg/ml；尿素27.3 mmol/L，肌酐406.1 μmol/L。

患者感染指标在3月10-11日再度升高(表4)。

表4  患者感染指标和脏器功能指标变化

3月10日复查胸部CT：左侧气胸，双层胸背部皮下气肿，双肺多发斑片影，双肺多发斑片影，左肺下叶切除术后，左侧少量胸腔积液，纵隔淋巴结肿大（图5）。

图5  复查胸部CT（2024-03-10）

一波未平一波又起，患者病情再次变化。2024年3月12日5时41分突然出现心率迅速下降并停跳，立即行胸外心脏按压，并药物抢救，5时45分患者心脏复跳，心率121次/分，有创压185/106 mmHg上下，调整血管活性药物静脉泵速，5时55分许患者昏迷状态，双侧瞳孔直径约4 mm，对光反射消失，有创压在126/77 mmHg上下。同时急查行血气分析示：Lac 5.5 mmol/L（↑），pH 7.07（↓），PaCO2 79 mmHg（↑），PaO2 193 mmHg（↑），剩余碱-7.2 mmol/L（↓），标准碳酸氢盐19.1 mmol/L（↓），钾4.50 mmol/L，钠140.00 mmol/L，调整呼吸机参数。

3月12日患者发热，Tmax 38.5℃，留取血培养，予物理降温，更换血管导管。同时完善相关检查：

• 血常规：白细胞计数10.73×109/L，红细胞计数2.56×1012/L，血红蛋白80 g/L，血小板51×109/L，中性粒细胞百分比74.3%。

• 血凝四项：凝血酶原时间14.1 s，国际标准化比值1.23，活化部分凝血酶原时间89.7 s，凝血酶时间19.2 s，纤维蛋白原0.83 g/L。

• 血生化：谷丙转氨酶21.0 U/L，谷草转氨酶54.7 U/L，白蛋白34.6 g/L，总胆红素21.4 μmol/L，尿素27.1 mmol/L，肌酐301.9 μmol/L。

• PCT 16.350 ng/ml，N-端脑利肭肽前体4505.00 pg/ml。

• 真菌培养及鉴定阴性。

• 痰培养：产气克雷伯菌、铜绿假单胞菌、反硝化无色杆菌。

• 痰培养：铜绿假单胞菌、CRAB。

• 血培养、导管培养均阴性。

调整治疗方案

• 多黏菌素E ivgtt+雾化、哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。

• 气管插管接有创呼吸机辅助呼吸、规律气管镜吸痰。

• 去甲肾上腺素1.356 μg/（kg·min）维持血压，持续CRRT治疗，CVVH模式。

• 输血纠正凝血功能。

• 控制血糖、营养支持、纠正电解质紊乱。

疗效分析

通过调整治疗方案，患者感染指标再次下降，脏器功能指标有所好转（表5）。患者血管活性药物用量逐渐下调，神志转清。

表5  患者感染指标和脏器功能指标变化

后续治疗

3月15日拔除左侧胸腔闭式引流管。3月18日患者家属同意行气管切开，呼吸康复训练、营养支持。

3月13日痰培养：铜绿假单胞菌、反硝化/木糖氧化无色杆菌。3月14日痰培养：木糖氧化无色杆菌。3月19日痰培养：铜绿假单胞菌、产气克雷伯杆菌、反硝化/木糖氧化无色杆菌。反复多次痰培养均未检出CRAB。

3月24日调整抗感染治疗，改为多西环素+头孢他啶抗感染治疗。3月31日复查胸部CT较前好转，间断脱机行呼吸功能锻炼。复查患者感染指标整体呈下降趋势，脏器功能指标得到一定程度的改善（表6）。

表6  患者感染指标和脏器功能指标变化

3月31日复查胸部CT：双肺多发斑片影，左肺下叶切除术后，左侧少量胸腔积液，纵隔淋巴结肿大（图6）。

图6  复查胸部CT（2024-03-31）

积极行呼吸康复锻炼，4月3日气管切开套管接经鼻高流量湿化氧疗。4月7日拔除气管切开套管转普通科室继续治疗。4月20日复查胸片，可见病变较前明显吸收（图7）。

图7  患者胸片变化情况

患者病程中抗感染治疗如图8所示。

图8  患者病程中的抗感染方案

该患者基础肺功能差，糖尿病肾病，血糖控制欠佳，规律化疗后，处于免疫抑制状态。患者术后出现肺部感染根据病原学及药敏及时调整抗感染药物，适时降阶梯治疗，通过床旁支气管镜、及时气管切开及俯卧位通气策略积极做好痰液引流。患者术后皮下气肿明显，左胸腔闭式引流持续漏气，多次行床旁气管镜检查显示残端完整，无气管胸膜瘘发生。入住RICU期间严格手卫生，实施床旁接触隔离，患者管路多，持续行CRRT治疗，治疗期间无血流、导管及泌尿系感染发生。后期患者积极配合行呼吸康复锻炼，经过科室团队密切协作，患者最终成功转入普通病房继续治疗。

    作者介绍    

潘建亮

潍坊市第二人民医院呼吸与危重症医学科三部主任，硕士研究生导师，山东省优秀医师，潍坊名医，潍坊市“五一劳动奖章”获得者，曾在北京协和医院进修学习1年，兼任中华医学会结核病学分会重症专业委员会委员，中国康复医学会呼吸康复专委会青年委员会委员，山东预防医学会睡眠与呼吸支持专业委员会副主任委员，山东省防痨协会危重症专业委员会副主任委员，山东中医药协会重症专业委员会常委，山东省疼痛医学会呼吸与危重症医学会常务委员，山东省康复医学会休克与脓毒症分会常务委员，山东省医师协会呼吸医师分会委员，潍坊市呼吸质控中心副主任委员；擅长呼吸危重症、呼吸感染及肺部弥漫性疾病的诊断与治疗，发表学术论文10余篇，主持省市级课题3项。获山东省医学科技创新三等奖1项，潍坊市科技进步二等奖1项。

• 本文根据“呼吸危重症菁英秀”第七十八期专题视频整理，感谢潘建亮教授予以审核。