一例多重感染重症肺癌患者得诊治经验

作者：苏炜欣

单位：深圳市第二人民医院呼吸与危重症医学科

基本信息

患者男性，68岁。香港籍商人。因“右肺鳞癌综合治疗后14个月，咳痰、气促3天”入院。入院日期：2023年8月3日。

现病史

2022年5月于北京某三甲医院行气管镜活检确诊肺鳞癌cT3N2M0 ⅢB期。肿瘤基因NGS检测及PDL-1检测结果不详。外院抗肿瘤方案：同步放化疗（CCRT）+免疫治疗（IO）[紫杉醇脂质体+卡铂4程+放疗34次+信迪利单抗6程]。2022年10月曾因“放射性肺炎”停止抗肿瘤治疗2个月，予甲泼尼龙抗炎治疗后好转。

2023年2月1日于北京某三甲医院核医学科行PET/CT检查：①右肺门软组织密度影，FDG摄取增高，考虑肺癌仍具肿瘤活性；②右肺上叶放射性肺炎，肺门肿大淋巴结，考虑治疗后改变；较上次胸部CT检查结果好转；双肺下叶少许炎症；双肺间质性改变—纵隔4R、5区及双侧肺；③主动脉多发钙化灶；副脾；左肾囊肿：④前列腺钙化灶：⑤脊柱生理曲度变直。

2023年6月19日因"免疫检查点抑制剂相关性肺炎", 暂停免疫治疗，甲泼尼龙抗炎治疗。2023年7月1日复查胸部CT：右侧肺门较前增大，支气管镜见右上叶尖段支气管新生物并管腔闭塞。考虑肿瘤进展，2023年7月18日予长春瑞滨40 mg D1，D8+雷莫西尤单抗500 mg D1治疗。治疗后6天出现咳嗽加重，咳脓痰，有痰不易咳出，气促加重，伴咽痛、流涕、声音嘶哑，无发热，家中自测指脉氧饱和度88%，外院急诊就诊，予"头孢他啶抗感染、甲泼尼龙40 mg×4天抗炎、雾化及对症治疗"，患者自觉气促改善不明显。

既往史

诊断慢阻肺2月余，GOLD 3级，规律吸入"茚达特罗格隆溴铵"治疗。高血压病史10余年，规律服用"氨氯地平10 mg qd、氯沙坦钾100 mg qd"降压治疗，血压控制在130/80 mmHg左右。乙肝病毒携带者，肝功能正常，规律服用"恩替卡韦0.5 mg qd"抗病毒治疗。

个人史、婚育史及家族史

3天前有接触"感冒发热家属"。吸烟史50年，每天40支，未严格戒烟。无酗酒史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。父母，兄弟、姐妹、儿女体健，否认家族类似疾病病史。

入院前检查

体温36.4℃，脉搏107次/分，呼吸30次/分，血压112/74 mmHg，SpO2 80%（不吸氧）。神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，颜面无浮肿，全身浅表淋巴结未触及肿大，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，口唇黏膜发绀，口腔黏膜较多溃疡；双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减弱，双肺可闻及弥漫呼气相干啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。入院前外院辅助检查未提供。

影像学

患者右肺门软组织影，周围实变较前明显，右上肺阻塞性肺炎较前进展可能；肺气肿、多发肺大疱形成，并双肺散在炎性病变，较前增多；双肺散在微小结节；双侧胸膜增厚；双侧少许胸腔积液；主动脉硬化；心包少量积液。

                                                                                                                            

患者入院第1天（2023-08-03）胸部CT示：右上肺团片影较前明显增大，边缘不清，周围有实变，右上叶支气管管腔欠通畅，远端可见较多斑片渗出影；双肺下叶有间质性改变(图1)。

图1  患者入院前后胸部CT比较

辅助检查

• 血常规：WBC 15.62×109/L，NEU 15.05×109/L，MO 0.39×109/L，LYM 0.17×109/L，Hb 129.0 g/L，PLT 269.0×109/L；ESR 64 mm/h。

• 感染指标：hs-CRP 53.30 mg/L，PCT 2.14 ng/ml，G试验阴性，结核T-spot阴性，COVID-19阴性，甲/乙流核酸阴性。

• 动脉血气：Lac 3.3 mmol/L，pH 7.419，PaCO₂ 37.0 mmHg，PaO2 59.8 mmHg，氧合指数181 mmHg。

• 凝血功能：PT 10.4 s，APTT 30.20 s，FBG 6.84 g/L，D-Di 0.67 mg/L。

• 肝肾功能：Alb 28.2 g/L，TBIL 6.2 μmol/L，BUN 11.8 mmol/L，Cr 66.8 μmol/L，UA 214.0 μmol/L，K+ 4.37 mmol/L，Na+139 mmol/L，Ca2+ 2.04 mmol/L。

• 心功能指标：cTnI 0.018 ng/ml，NT-proBNP 497 pg/ml。

• 免疫指标：CD4 168个/μl，CD8 140个/μl，CD3 332个/μl。

• 肿瘤标志物：CEA阴性，CA125 93.90 U/ml，NSE 16.80 ng/ml，CYFRA21-1 3.82 ng/ml。

初步诊断

①重症肺癌合并肺部感染；②间质性肺病：放疗及药物相关性肺损害；③Ⅰ型呼吸衰竭；④右肺鳞癌ⅢB期综合治疗后(PS评分3分)；⑤恶性肿瘤二线化疗、血管靶向治疗；⑥慢阻肺急性加重期；⑦高血压3级；⑧乙肝表面抗原携带者。

诊疗计划

• 经验性抗感染：予哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星。

• 呼吸系统：Ⅰ型呼吸衰竭，高流量湿化氧疗仪吸氧。

• 循环系统：血流动力学稳定，阵发性房颤伴快速心室率。

• 特殊人群：老年患者，恶性肿瘤不稳定，化疗后免疫抑制，加强营养，免疫调节，预防血栓，排痰等支持治疗。

初始治疗方案

• 抗感染：哌拉西林他唑巴坦4.5 g q8h静滴，左氧氟沙星0.5 g qd静滴。

• 解痉平喘：布地格福吸入气雾剂2吸bid，甲泼尼龙40 mg qd静滴，临时氨茶碱泵入平喘，高流量湿化氧疗仪吸氧，流量30 L/min，吸氧浓度50%。

• 支持治疗：胸腺法新，整蛋白肠内营养粉，白蛋白，西地兰（房颤伴快速心室率时）。

治疗策略及病情变化

经过初始治疗，患者呼吸急促较前稍有好转，咳嗽咳痰，痰量较多，黄脓痰，稍事活动气喘明显。

查体: 体温36.4℃，脉搏107次/分，呼吸24次/分，血压正常，SpO2 92%～95%(高流量氧疗)。神志清楚, 颜面无浮肿, 全身浅表淋巴结未触及肿大, 咽部充血, 双侧扁桃体无肿大; 双上肺呼吸音粗, 双下肺呼吸音减弱, 双肺可闻及呼气相干啰音。心律齐, 未闻及病理性杂音。腹部膨隆, 肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

2023年8月10日，痰培养见大量丝状真菌，痰真菌培养见曲霉生长。予哌拉西林他唑巴坦4.5 g q8h+伏立康唑200 mg q12h治疗。甲泼尼龙缓慢减量。

2023年8月14日，患者氧合较前好转。呼吸支持改为鼻导管吸氧，SpO2 95%。可平卧、下床稍活动。停用哌拉西林他唑巴坦，继续伏立康唑抗真菌治疗，监测伏立康唑血药浓度为3.73 μg/ml。甲泼尼龙减量至8 mg。

2023年8月17日，患者夜间发热，体温39.2℃，气促明显，干咳，痰中带血丝。血氧饱和度较前下降，右肺可闻及干/湿啰音。

2023年8月18日，新冠病毒核酸检测阳性，予莫诺拉韦抗病毒，高流量湿化氧疗仪吸氧。

2023年8月23日，患者氧合改善不明显。胸部CT：双肺见多发斑点、斑片及索条状病灶，边缘模糊，较前增多，部分呈网格状改变，部分实变(图2)。考虑新冠病毒肺炎(重型)。予俯卧位氧疗，甲泼尼龙40 mg抗炎平喘+依诺肝素0.4 ml qd预防性抗凝，胸腺法新免疫调节。

图2  复查胸部CT（2023-08-23）

2023年8月31日，患者病情好转出院，PS评分2分。

出院带药：伏立康唑200 mg qd抗感染，甲泼尼龙12 mg qd抗炎，尼达尼布150 mg bid抗纤维化，布地格福吸入气雾剂。出院时右前臂出现一脓性皮疹(图3)，外涂莫匹罗星软膏好转。

图3  右前臂脓性皮疹

随访

2023年9月21日，患者于我院门诊复诊，日常活动可，近1周咳嗽咳痰加重，咳嗽时伴前胸牵扯痛。胸部CT示: 左肺新发感染病灶并膨胀不全; 左肺上叶范围甚大, 病灶边界隐约可辨, 密度不均, 多空洞, 部分呈虫蚀样或分隔样改变, 未见明显液平; 病灶间多结节影, 未见典型气囊影; 左侧胸腔少量积液, 胸膜轻度增厚(图4)。

图4  随访胸部CT（2023-09-21）

第二次入院治疗

2023年9月23日患者再次入院，予哌拉西林他唑巴坦4.5 g q8h+伏立康唑200 mg q12h静滴抗感染，布地格福气雾剂吸入，营养支持，尼达尼布150 mg bid抗纤维化。

气管镜检查示：右侧上叶尖段开口闭塞，表面可见白色坏死物，余支气管黏膜充血，表面光滑，管腔通畅，少量白色黏稠分泌物，未见占位及其他异常病变。左肺：支气管黏膜充血，表面光滑，管腔通畅，少量白色黏稠分泌物（图5）。

图5  患者气管镜检查

注：a. 隆突；b. 右侧上叶尖段开口闭塞并白色坏死物；c. 左主；d. 左上叶。

BALF培养可见血平板长出细小白色菌落，涂片见丝状菌体（图6）。

图6  BALF培养及涂片

BALF NGS回报：脓肿诺卡菌（序列数104562），黄曲霉（序列数4），EBV（序列数81），CMV（序列数18）。考虑患者为曲霉合并诺卡菌感染。

2023年9月28日，予伏立康唑150 mg q12h口服+SMZ 2片qid口服抗感染治疗。

2023年9月30日，患者恶心、呕吐，不除外磺胺药物引起的不良反应，暂停SMZ，改为利奈唑胺600 mg q12h静滴。监测伏立康唑血药浓度为6.22 μg/ml（↑），伏立康唑减量150 mg q12h口服。

2023年10月9日，复查胸部CT：左肺感染并膨胀不全较前进展（图7）。利奈唑胺600 mg q12h静滴+ SMZ 2片tid口服+伏立康唑150 mg q12h口服。调整治疗后，患者症状逐步好转。

图7  复查胸部CT（2023-10-09）

疗效评价

患者咳嗽咳痰较前明显好转，无明显胸痛、气促、腹痛，无其他明显不适。精神、睡眠、胃纳一般，大便如常。体温36.5℃，脉搏83次/分。呼吸20次/分，血压119/85 mmHg，SpO2 97%（鼻导管低流量吸氧）。神志清楚，颜面无浮肿，全身浅表淋巴结未触及肿大，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大；双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减弱，双上肺少许干啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

转归

2023年10月15日患者出院。口服1周利奈唑胺600 mg q12h+伏立康唑150 mg q12h+SMZ 2片tid。继续口服SMZ 2片tid以及尼达尼布抗纤维化治疗。

随访

2023年11月16日，随访胸部CT：右肺门占位并阻塞性炎症，大致同前；左肺感染并膨胀不全，较前病灶范围缩小；肺气肿、多发肺大疱形成，同前；双肺多发慢性炎性病变，部分间质性改变，大致同前（图8）。

图8  复查胸部CT（2023-11-16）

患者入我院的诊治经过如图9所示。

图9  患者于我院的诊治经过

    作者介绍    

苏炜欣

• 深圳市第二人民医院（深圳大学第一附属医院）呼吸与危重症医学科

• 主治医师，医学硕士

• 深圳市医学会第八届呼吸病学分会青年委员会委员

• 本文根据“呼吸危重症菁英秀”第七十七期专题视频整理，感谢苏炜欣医师予以审核。

本文仅用于学术内容的探讨和交流，不用于任何商业和推广，亦不作为最终的临床决策。临床实践需根据患者的具体情况选择适宜的处理措施。