危重症患者CRRT的抗凝管理：枸橼酸 vs 甲磺酸萘莫司他

作者：李楠

审核：樊玉莲

1. 局部枸橼酸抗凝（RCA）

抗凝机制：枸橼酸螯合钙离子形成枸橼酸钙络合物抑制凝血酶生成，实现局部抗凝。

药代动力学：枸橼酸在肝脏（60%～80%）、肌肉（20%～40%）及肾脏（少量）代谢为碳酸氢盐，无蓄积风险。维持体外循环钙离子浓度（0.2～0.4 mmol/L）与全身钙离子浓度（1.0～1.2 mmol/L）之间的动态平衡。

优势：①局部抗凝：对体内凝血功能干扰小，出血风险低。②滤器寿命长：抗凝效果稳定，滤器寿命长。③生物相容性好：对血小板和补体系统激活较少。

局限：依赖肝脏代谢，肝功能不全或乳酸酸中毒患者易蓄积中毒，但2024年一项针对脓毒症患者的研究显示，中度肝功能不全患者在严密监测下仍可安全使用。需监测血钙、酸碱平衡及枸橼酸蓄积指标。

2. 甲磺酸萘莫司他（NM）

抗凝机制：是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，具有多靶点抗凝效应，作用于凝血酶、Ⅶa、Ⅹa和Ⅻa等关键凝血因子。

药代动力学：萘莫司他在体外循环中注入血液后即开始降解，血液净化还通过弥散、对流和吸附等方式清除相当比例的萘莫司他，少量进入体内后则通过肝脏和血液快速降解，半衰期仅5～8 min，对体内凝血功能影响较小，因而具有体外局部抗凝特性。

优势：①出血风险低：适用于枸橼酸代谢障碍患者，尤其适用于术后、创伤等高出血风险患者。②无需复杂监测：根据滤器凝血情况监测APTT或ACT，调整剂量。③代谢快：停药后抗凝作用迅速消失。

局限：①抗凝效果受个体差异影响，需频繁调整剂量，滤器寿命较RCA短但优于肝素。②对肝功能不全患者需谨慎，可能需调整剂量。

表1  CRRT常用抗凝剂比较

1. 患者凝血状态与出血风险

高出血风险患者（如脑出血、术后24小时内）：优先选择甲磺酸萘莫司他。

无出血风险且需延长CRRT时间: 枸橼酸抗凝可提供更稳定的滤器寿命, 减少频繁更换耗材。

2. 肝功能评估

肝功能不全患者：①轻度（Child-Pugh A/B级）：可谨慎使用枸橼酸，需密切监测代谢指标。②重度（Child-Pugh C级）：优先选择甲磺酸萘莫司他，避免枸橼酸蓄积。【肝功能Child-Pugh分级标准（1964年）将血清胆红素、腹水、血清白蛋白浓度、凝血酶原时间及一般状况等5个指标的不同程度，分为三个层次（1，2，3)进行计分，5个指标的最低分为5分，最高分为15分，根据计分的多少分为A、B、C三级】

3. 代谢状态

乳酸酸中毒：枸橼酸代谢依赖碳酸氢盐缓冲，严重酸中毒时易蓄积，此时甲磺酸萘莫司他更合适。

高钙血症或低钙血症：枸橼酸可能加重钙代谢紊乱，需权衡利弊。

4. CRRT模式

CVVH、CVVHD模式: 枸橼酸抗凝更稳定, 尤其在高血流量(≥200 ml/min)时效果更佳。

CVVHDF模式：因置换液稀释作用，甲磺酸萘莫司他剂量需适当增加。

1. 枸橼酸管理

监测参数: 每日至少监测1次血清总钙水平, 每4～6小时监测血气分析(患者外周及滤器后), 评估pH、钙离子、剩余碱、碳酸氢盐等。

剂量调整：①初始剂量：4%枸橼酸钠180～220 ml/h（根据血流速度调整）；②若血清总钙与钙离子比值＞2.1，应考虑枸橼酸蓄积的可能性；比值＞2.5应高度怀疑枸橼酸蓄积，建议停用局部枸橼酸抗凝，改用其他抗凝方式；③若代谢性碱中毒：减少碳酸氢钠置换液，或改用无碱基置换液。

2. 甲磺酸萘莫司他管理

监测参数：每4～6小时监测APTT（目标50～70 s）或ACT（目标150～180 s）。

剂量调整：①初始剂量0.05～0.1 mg/(kg·h)，根据凝血指标调整，最大剂量0.3 mg/(kg·h)；②高钾血症处理：若血钾>6.0 mmol/L，需立即停止药物输注，联合CRRT降钾，并评估电解质平衡。

表2  NM抗凝初始剂量及调整范围建议

枸橼酸与甲磺酸萘莫司他在CRRT抗凝中各有优势，临床决策需结合患者出血风险、肝肾功能、CRRT模式及最新循证证据进行个体化选择。动态监测与精细化管理是保障治疗安全与效果的核心。然而当前危重症CRRT的抗凝技术还远远没有达到理想的程度，未来需要更多高质量研究验证不同抗凝策略在危重症患者中的的安全性与有效性。

参考文献

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