重症患者PICC导管相关性血流感染病例分析

作者：刘苏

审核：林芳，樊玉莲

病例简介

1. 基本信息

患者，女性，39岁；入院时间：2024年3月15日。APACHEⅡ评分29分；BMI 22 kg/m²。

2. 现病史

13天前出现腹泻，解黄色稀便，4次/日，总量约400 ml，伴呕吐4次，为胃内容物。9天前开始出现发热，最高体温达39.8℃，自行口服"对乙酰氨基酚、康泰克"治疗后无好转。4天前出现气短，平卧时即明显。3天前感咳嗽较前剧烈，咳黄色黏痰，胸部CT提示双肺散在多发斑片状磨玻璃影，予高流量吸氧、美罗培南抗感染治疗。1天前行气管镜检查并送检肺泡灌洗液（BALF）NGS，结果提示腺病毒；2024年3月15日，患者出现呼吸困难、反复发热，氧合指数下降，转入我院，以“重症肺炎”收入我科。

3. 既往史及其他

8年前诊断"甲状腺功能减退"，长期口服"左甲状腺素钠片12.5 μg"治疗。"过敏性鼻炎"病史8年。

4. 诊疗过程

问题一：什么情况下应该怀疑导管相关性血流感染（CRBSI）？

1. 高危预警—内在因素

2. 以下情况考虑CRBSI，建议进行血培养

问题二：如何正确留取血培养？

1. 血培养污染率

血培养是诊断血流感染的“金标准”，及时准确的血培养结果对临床诊断治疗具有重要的指导意义。但是，血培养从标本采集到实验室最终报告，中间有许多环节，若操作不当，很容易污染标本。

美国微生物学会（American Society forMicrobiology，ASM）标准指出血培养污染率应小于3％。从国内 2016—2020 年血培养污染率质量指标结果来看，我国目前的血培养情况较为乐观，全国血培养污染率中位数最高为0.53％，三级医院最高为0.91％。

2. 规范血培养的采集

3. 考虑CRBSI要采几套血培养？

4. 血培养采血量

5. 血培养阳性结果分级报告

6. 本例患者血培养结果

问题三：血培养阴性就代表不是CRBSI吗？

培养阴性血流感染

血流感染患者从未通过培养方法鉴定出明确的病原体, 可能的原因是获得培养物之前经验性使用抗微生物药物, 导致感染的病原体不易培养，以及缺乏快速诊断手段的病原菌导致的血流感染等。

问题四：CRBSI如何预防？

1. CRBSI发生—外在因素

2. 预防措施

（1）手卫生

• 制定ICU手卫生时机细则, 明确手卫生时机;

• 加强主要环节提示；

• 加强手卫生知识培训与考核；

• 加强质控检查，实时监测并干预。

（2）每日洗必泰擦浴

• 助理护士每日擦浴；

• 加强助理护士院感培训。

（3）输液接头的消毒与待干

消毒时间达到15秒！待干时间达到15秒！

（4）附加装置的使用

斯克旋阀是唯一一种在任何药物、操作频率下，96小时不会发生弱化、开裂的连接组件。

（5）优化置管流程

• 填写置管前评估单

• 操作前：超声定位评估血管。

• 操作中：严格无菌操作技术规程，最大无菌化；超声引导下穿刺，增加穿刺成功率。

• 操作后：住院总护士统一导管维护；院感护士每日巡视；责任护士每日评估。

（6）导管与血管的选择

对于成人，建议选择导管-静脉比例等于或小于45%的静脉位置。

问题五：发生CRBSI如何处理？

1. 导管的处理—拔？不拔？

2. 抗生素治疗

使用哪些抗微生物药物治疗危重症患者血流感染？

3. 并发症的处理

治疗持续至少4～6周，具体应根据感染的性质进行相应调整。金黄色葡萄球菌感染患者应排除感染性心内膜炎的发生。反复发生感染的患者，可使用抗菌锁定疗法，并积极寻找其他病因。

小结

参考文献

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