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压力性损伤与失禁相关性皮炎的鉴别

马双双 中日医院呼吸与危重症医学科 发布于2024-05-29 浏览 71 收藏

作者:马双双(中日医院呼吸与危重症医学科)
审核:樊玉莲(中日医院呼吸与危重症医学科)
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一、 压力性损伤

1. 压力性损伤定义
压力性损伤是指发生在皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤,通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡,并可能伴有疼痛。剧烈和/或长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。
2. 压力性损伤发病机制
缺血缺氧机制(最主要),缺血缺氧损伤是指组织受压后,组织细胞出现缺血缺氧、微小血管充血和淤血、炎性浸润、微循环障碍,最终出现组织细胞变性坏死。
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注:自下而上的损伤,因为肌肉对缺血缺氧更敏感。

3. 压力性损伤分期

  • 1期:指压不变白的红斑,皮肤完整。

局部皮肤完好,出现压之不变白的红斑,深色皮肤表现可能不同;指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化,因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

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  • 2期:部分真皮层缺损,伴真皮层暴露。

部分皮层缺失伴真皮层暴露伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润,也可表现为完整的或破损的浆液性水疱,脂肪及深部组织未暴露,无肉芽组织、腐肉、焦痂。通常由于不良微环境破坏和剪切力导致(骨盆皮肤损伤)或单纯由剪切力导致(足跟)。
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  • 3期:皮肤全层缺损。
  • 4期:全层皮肤和组织的损失。深部组织损伤期不可分期。

二、 失禁相关性皮炎

1. 失禁相关性皮炎定义

失禁相关性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)由于暴露于尿液或粪便所造成的皮肤损伤,是一种发生在大小便失禁患者机体的接触性刺激性皮炎,任何年龄阶段均可发生,其影响的范围不限于会阴部位。它不仅会导致患者的不适,而且治疗难度较大,费用较高。

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2. IAD发病机制
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失禁相关性皮炎发生的病理生理过程
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注:自上而下的损伤,相对于压力性损伤较为表浅。
3. IAD临床表现

  • 皮肤红斑:最初的症状是皮肤红斑,颜色包括粉红色、红色等,某些深肤色人群的红斑可为紫色、深红色等。红斑常没有清晰的界限,可以是不完整的斑块,也可以是连续的一大片,呈镜面效应,左右对称。     
  • 皮温升高:由于炎症的影响,皮肤温度升高,同时可有皮肤硬度的改变。
  • 皮肤破损:表皮会有不同程度的破损,可有水泡、大泡、丘疹、脓疱等,严重时整个表皮溃烂、真皮外露并有渗出。不是所有IAD都会出现皮肤破损。
  • 继发感染:真菌感染中以念珠菌感染较为常见,真菌感染的皮疹通常从中心部位向四周扩撒,颜色为亮红色。点状丘疹或脓疱一般出现在延伸进正常皮肤的皮疹边缘。
  • 常见其他症状:发生IAD的部位会出现不适、烧灼、疼痛、瘙痒或刺痛感。失禁的情况越严重,患者的生活质量越低,护理负担越重。

4. IAD分级
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三、IAD与压力性损伤

IAD和压力性损伤有许多共同的危险因素,均可发生在健康不佳和行动不便的患者。失禁是导致压力性损伤出现的公认危险因素。IAD会导致压力性损伤的风险增加,IAD程度越重则患者发生压力性损伤的风险也越高。

IAD和压力性损伤可以同时存在。IAD程度是“自上而下”的损伤,而压力性损伤是“自下而上”的损伤。压力性损伤是局限在骨隆突处的皮肤和/或皮下组织的损伤,通常是受到机械力(压力/剪切力)引起的。

摩擦力主要引起浅表皮肤的损伤,摩擦对于潮湿皮肤的损伤更大。当皮肤的摩擦力增加时,皮下组织对压力和剪切力的耐受会降低,从而造成压力性损伤。由于发生部位相同或接近,因此临床上很难区分IAD和压力性损伤。

1. 危险因素多项共同危险因素)
压力性损伤:

  • 皮肤状态的改变;

  • 血流灌注和循环状态;

  • 营养不良

  • 皮肤潮湿;

  • 高龄/感知觉下降

  • 血液学指标;

  • 体温升高

  • 严重疾病

IAD:

  • 失禁,失禁频繁发作;

  • 使用封闭性护理产品;

  • 皮肤状况差;

  • 移动能力受限/认知能力降低

  • 个人卫生无法自理;

  • 疼痛/体温升高

  • 药物(抗生素、免疫抑制剂);

  • 营养状况差/严重疾病

2. 鉴别难点

IAD与1期、2期压力性损伤区分比较困难。

压力性损伤:1期—指压不变白红斑;2期—部分真皮层缺损。

IAD:如果没有失禁,则不属于IAD。

鉴别第一步:询问病史,患者有无大小便失禁,有无受压史。

  • 只有失禁,才有失禁相关性皮炎;

  • 只有受压,才有压力性损伤;

  • 失禁相关性皮炎和压力性损伤可能同时存在。

3. 鉴别

①部位

压力性损伤:骨隆突处、皮肤与医疗设备接触处。
  • 不在骨隆突处的损伤不太可能为压疮(医疗设备相关性压疮除外)

  • 软组织受压出也可能发生压力性损伤(如:胃管、尿管、氧气管等)
IAD:肛周及会阴
  • 仅在臀裂出现的线型损伤可能是IAD,而不是压疮

  • 肛周皮肤发红/刺激最可能是粪便导致的

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②伤口边缘

压力性损伤:边缘清晰,呈环形,边界较清
IAD:边缘模糊,不规则有污渍,呈弥散性点状破溃、镜面效应对称

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③深度

压力性损伤:
  • 皮肤表皮损伤为部分皮层损伤,如2期
  • 如果全层皮肤损伤,但肌肉层未损伤,为3期
  • 如果肌肉筋膜受损,为4期

IAD:
  • 大部分是浅表的(部分皮层破损)
  • 如果有感染,损伤的深度轻微加深,范围会广泛扩大

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④颜色

压力性损伤:
非苍白性红斑、黑色或坏死、黄色腐肉

IAD:

  • 红色皮肤:红斑分布不均匀
  • 周围皮肤呈粉色或白色:由于潮湿导致的浸渍

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四、总结

IAD与压力性损伤的鉴别 

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参考文献

[1] Kottner J, Cuddigan J, Carville K, et al. Prevention and treatment of pressure ulcers/injuries: The protocol for the second update of the international Clinical Practice Guideline 2019[J]. J Tissue Viability, 2019, 28(2):51-58. 

[2] 北京护理学会. 成人失禁相关性皮炎护理实践专家共识. 北京:2017.


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