VA-ECMO管路的建立

常见适应证：下列一项或多项

• 各种原因引起的心脏骤停或心源性休克；
• 难治性室性心动过速；
• 准备行心脏移植手术或左心室辅助装置（LVAD）手术者；
• LVAD支持期间出现右心衰者；
• 心肺手术后撤离心肺旁路失败^[4,5]。

• 严重的难以逆转的器官衰竭：各种原因的脑损伤、转移性癌症；
• 不考虑心肺移植患者；
• 长期LVAD难以逆转的心衰患者^[6]。

在环境、患者、药品、器仪、医务人员准备同上期“V-A ECMO管路建立”的准备工作基本类似，略有不同。

中心V-A ECMO和外周V-A ECMO如下图^[7]。

中心V-A ECMO主要适用于体重＜20 kg的儿童或心肺手术后需要延迟关胸的患者。外周V-A ECMO主要适用于体重＞20 kg的儿童和成人。

V-A ECMO的置管包括股动静脉置管、股静脉-颈总动脉置管、颈静脉-腋下动脉置管、颈静脉-颈总动脉置管等。

由于股动静脉的解剖结构简单，血管浅表粗直，穿刺相对容易，并发症少，所以临床上V-A ECMO置管以股动静脉最常见。

动脉穿刺鞘管

动脉鞘管的置管方向与ECMO管路的置管方向完全相反，它的起始端在V-A ECMO的回血端，将ECMO回血端的血流分流出一小部分并输送至肢体远端，为远端肢体供血供氧，避免远端肢体因缺血缺氧而坏死。这种鞘管我们称为动脉穿刺鞘管。我科常备6Fr和8Fr两种型号的动脉鞘管。

众所周知，在体循环中，左心室将血液泵出经升主动脉、主动脉弓、头臂干动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉各级动脉将血液输送至全身，血液由近心端流向远心端。

V-A ECMO是经股静脉将血液引出，经过膜肺氧合后输送回股动脉，其血液由远心端流向近心端。

当患者的心肺功能特别差但又有一定的泵血能力时，心输出量小，血液中的含氧量也低，为了满足机体的需要，ECMO的血流量相对较大。此时患者自身心脏泵血和ECMO回血端输送回机体的氧合血液势必会在某一水平面交汇，形成一个血液混合区域，如果两股血流交汇发生在动脉弓的第一个分支头臂干的入口附近，我们在临床上就会发现一个很奇怪的现象，即患者的上半身和右侧肢体的氧合及血压低于下半身和左侧肢体，这被称为“南北综合征”。随着患者心肺功能逐渐恢复，左心射血量及血液含氧量增加，ECMO的流量相对减少，两股血流的交汇水平面逐渐下降，南北综合征逐渐消失。

鉴于南北综合征问题的存在，为了使有创动脉血压、末梢指尖血氧、动脉血气分析能更好地反映患者自身的心肺功能，我们在进行有创动脉血压监测、末梢指尖血氧监测及动脉血气采集时，应选择患者右侧上肢。

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[6] Guglin M, Zucker M J, Bazan V M, et al. Venoarterial ECMO for Adults: JACC Scientific Expert Panel[J]. J Am Coll Cardiol, 2019, 73(6):698-716.

[7] 赵举. 心脏术后急性心功能不全VA-ECMO支持[J]. 中国临床新医学, 2021, 14(5):432-436.