侵袭性霉菌病诊断与治疗策略

近年研究显示侵袭性曲霉病（IA）和侵袭性毛霉病（IM）发病率呈增长趋势，重症呼吸道病毒感染、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、免疫抑制等人群为高危易感群体，两类霉菌感染存在重叠危险因素，可发生混合感染，整体病死率居高不下。曲霉与毛霉在组织形态、侵袭部位、诊断标志物、药物敏感性方面存在明显不同，临床鉴别难度大。本文结合最新ECMM指南、EORTC/MSGERC共识与临床真实病例，系统梳理侵袭性霉菌病的流行病学特征、危险因素、病原鉴别诊断、抗真菌治疗方案、药物相互作用管理及疗程停药标准，为临床快速识别、精准诊疗侵袭性霉菌感染提供参考。

1. IA与IM流行病学

随着免疫抑制人群扩大、重症呼吸道病毒感染增加及诊断技术进步，多个地区报告IA和IM负担增加，其中包括侵袭性曲霉病（invasive aspergillosis，IA）和侵袭性毛霉病（invasive mucormycosis，IM）。西班牙流行病学数据显示，IA年增长率约4.4%，当地平均发病率达3.54/10万人年。IM增长幅度更为显著，1990—1999年年均确诊仅12.9例，而2013—2015年已增至89例/年。

2. IA和IM共同的危险因素

（1）血液系统损伤：中性粒细胞缺乏、血液系统恶性肿瘤、异基因造血干细胞移植、实体器官移植。

（2）免疫系统：自身免疫性疾病/接受T细胞或B细胞靶向治疗。

（3）重症呼吸道疾病：COVID-19、重症流感。

（4）其他：创伤烧伤、接受糖皮质激素治疗、HIV感染。

虽然IA与IM存在诸多共同危险因素，但二者并非互斥疾病，临床中可出现曲霉、毛霉混合感染的情况。

3. IA和IM特异性危险因素

IA特异性危险因素：失代偿期肝硬化、慢性气道病变（例如慢阻肺）、原发性免疫缺陷（例如慢性肉芽肿性疾病）是曲霉独立高危基础疾病。

IM特异性危险因素：①糖尿病伴或不伴高血酮症；②肾衰竭/慢性肾脏病；③高铁离子负荷/铁螯合剂应用；④接受广谱抗生素治疗；⑤滥用注射药物；⑥既往使用伏立康唑。

4. 病毒感染增加侵袭性霉菌病发病风险

流感、冠状病毒感染可增加继发霉菌感染的发生风险, 若合并糖尿病或糖皮质激素使用, 会进一步提升IM患病风险。

Jon Salmanton-García等在新冠疫情期间开展的回顾性研究证实，新冠病毒感染常合并侵袭性肺曲霉病（IPA），该病兼具高发病率与高病死率。数据显示ICU住院患者IPA发病率为2.5%~39.1%，总体病死率可达51.2%。Atul Pate团队针对印度2020年9—12月报道的287例毛霉病病例开展回顾性分析，其中187例（65.2%）患者合并新冠感染，多数患者在新冠确诊8天后继发毛霉病；该类患者除新冠病毒感染外，主要高危宿主因素为血糖控制欠佳的糖尿病、糖皮质激素暴露。

重症新冠患者是IA、IM的高危易感人群。相关研究表明，重症新冠患者更易罹患侵袭性真菌病（IFD），其中IA发病率为38%，IM发病率为1.6%；相较于新冠疫情暴发前，近年IM发病率呈明显上升趋势。此外，流感病毒感染是IA的独立危险因素，一项多中心回顾性研究证实：入ICU前4周使用糖皮质激素、流感病毒感染均为IPA的独立危险因素；重症流感人群继发IA发病率最高可达32%。现有多项研究汇总数据提示，流感合并IA整体发病率介于7%~32%之间。

5. 慢阻肺是IA和IM的高危基础疾病

慢阻肺是IA的高危易感人群。流行病学数据显示，住院慢阻肺患者IPA的年发病率为1.3%~3.9%；而在确诊IPA的患者群体中，合并慢阻肺基础病史者占比可达34%~44%。目前针对慢阻肺人群IPA相关流行病学研究数据仍相对有限，该人群实际发病率存在被低估的可能性。慢阻肺患者急性加重期常需反复使用糖皮质激素，激素暴露是诱发IM的关键危险因素。毛霉可经鼻腔、呼吸道吸入或破损皮肤、伤口侵入人体造成感染；相关统计显示，在IM确诊患者中，33%的病例存在糖皮质激素用药史，激素治疗叠加环境毛霉孢子暴露，可显著升高慢阻肺患者继发IM的发病风险。

以慢阻肺、呼吸道病毒所致重症肺炎为代表的呼吸系统疾病是IFD的高发人群。呼吸道病毒感染、基础肺病病程继发免疫紊乱、临床糖皮质激素干预等多重因素共同作用, 可推动曲霉、毛霉等霉菌增殖侵袭, 最终诱发IA和IM等侵袭性霉菌病。

6. 呼吸系统疾病患者合并IA及IM的预后相对较差

一项回顾性观察研究发现：IFD患者12周相关病死率达32.2%；其中IM患者病死率最高，可达55.6%，其次为IA、念珠菌血症等。此外, 还有研究发现, 与其他IPA患者相比, 新型冠状病毒相关侵袭性肺曲霉病(CAPA)患者的死亡风险相对更高。

曲霉与毛霉同属丝状真菌，临床影像、全身症状存在重叠，但菌丝形态、侵袭部位、诊断标志物存在本质区别，需结合宿主因素、影像学、镜检、培养、生物标志物、分子检测等综合判定。

1. 组织病理与镜检形态鉴别（荧光染色金标准）

（1）曲霉菌丝：菌丝直径3~5 μm，分隔完整，呈45°锐角分支，镜下形态规整如麦穗（图1）。

图1  曲霉菌丝形态

（2）毛霉菌丝：菌丝粗大（6~25 μm），无分隔或极少分隔，呈90°直角不规则分支，外观杂乱如枯树枝（图2）。

图2  毛霉菌丝形态

2. 全身侵袭部位差异

（1）IA：以肺部、支气管为首要受累部位，其次可累及中枢神经系统、眼球、脊柱关节，皮肤原发感染少见；肺部典型CT表现为结节、晕征、空气新月征、多发空洞、反晕征；气管镜下可见气道溃疡、伪膜、焦痂样坏死。

（2）IM：四大典型受累部位，临床辨识度更高。①鼻-眼眶-颅内综合征（ROCM）：糖尿病患者高发，典型表现鼻腔、眼眶周围皮肤发黑坏死，可沿鼻窦侵入颅内，进展极快，短期危及生命；②皮肤软组织感染：外伤、烧伤、手术伤口接触孢子后发病，局部发黑溃烂；③肺部感染：CT可见磨玻璃影、实变、空洞、反晕征，与曲霉影像高度重叠；④消化道感染：多见于化疗后粒细胞缺乏患者，可诱发消化道穿孔。

3. 微生物学诊断手段分级

（1）基础诊断（所有患者必做，A类推荐）：真菌培养、荧光染色直接镜检为确诊标准；痰液、支气管肺泡灌洗液（BALF）、毛刷、鼻腔分泌物均可送检；毛霉培养生长速度快，平板可见棉花糖样菌落（图3），可在30℃、37℃双温度培养辅助菌种鉴定；标本禁止研磨，避免破坏脆弱毛霉菌丝。

图3  图片来自于一位免疫抑制患者眼眶组织培养分离的毛霉属菌株

（2）曲霉生物标志物检测：GM试验判定标准：血清/血浆≥1.0；BALF≥1.0；血清/血浆≥0.7且BALF≥0.8；脑脊液≥1.0；上述均可作为微生物学阳性依据；曲霉PCR连续两次阳性同样支持临床诊断。

（3）分子诊断：毛霉无特异性血清生物标志物，无法依靠GM试验筛查。在ECMM毛霉病指南中，分子诊断方法作为仅有的非培养诊断方法推荐用于新鲜血液和体液标本。由于缺乏对照研究，推荐级别定为中等（B级推荐）。NGS、泛真菌PCR、特异性CotH基因扩增成为早期诊断关键，适用于新鲜组织、BALF、血液、脑脊液等体液标本；即使石蜡包埋标本也可开展分子检测，敏感性为62%~100%、特异性为100%；烧伤患者血液真菌DNA可预判皮肤毛霉进展，尿液CotH-PCR可区分曲霉与毛霉感染。

4. EORTC/MSGERC临床诊断标准

2019年EORTC/MSGERC更新了侵袭性霉菌病确诊和临床诊断标准，对侵袭性霉菌感染临床诊断定义进行了调整。

（1）宿主因素：①近期发生中性粒细胞缺乏（中性粒细胞计数<0.5×10⁹/L）并持续超过10天；②接受异基因造血干细胞移植；③血液系统恶性肿瘤患者；④既往60天内，长时间使用皮质类固醇（除外变应性支气管肺曲霉病）：超过3周的平均最低剂量为0.3 mg/（kg·d）的强的松当量；⑤既往90天内接受T细胞免疫抑制剂治疗，如：环孢素、TNF-α阻滞剂、特定的单克隆抗体（如阿仑单抗），或核苷类似物；⑥接受B细胞免疫抑制剂治疗，如布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂(如: 依鲁替尼); ⑦实体器官移植受者; ⑧遗传性严重免疫缺陷(如慢性肉芽肿、STAT3缺陷或严重联合免疫缺陷); ⑨累及肠、肺或肝的Ⅲ级或Ⅳ级移植物抗宿主病(GVHD), 且对一线皮质类固醇治疗无效。

（2）临床表现。①肺曲霉病：患者存在以下4种CT特征中的一种：a. 致密、边界清楚的病变，伴或不伴晕征；b. 空气新月征；c. 空洞；d. 楔形和节段性或大叶性实变。②其他霉菌肺部感染：与肺曲霉病相似，加上反晕征。③鼻腔疾病：局部急性疼痛（包括向眼部放射性疼痛）；鼻部溃疡伴黑色结痂；从副鼻窦穿过骨屏障延伸至眼眶。④中枢神经感染：患者伴有以下任意一种症状：a. 影像学伴有局部病灶；b. MRI或CT上出现脑膜增强。

（3）微生物学证据：从痰液、BALF、支气管毛刷或抽吸液中培养检出任何霉菌，如曲霉、镰刀菌、接合菌或毛霉；显微镜镜检痰液、BALF、支气管毛刷或抽吸液中检测到真菌成分；以及GM试验、PCR等分子生物学检测证据。

尽管将接合菌和毛霉属真菌感染纳入到了定义中，但在宿主因素和微生物诊断方面更多纳入了IA的相关诊断依据，而针对IM的诊断标准相对缺乏。ECMM 2019年发布的IM指南中有关诊断标准的内容，可作为EORTC/MGSERC指南的补充。

1. 抗真菌药物指南推荐等级

结合ESCMID、ECMM、ERS国际指南，分感染类型明确首选药物：

（1）单纯IA：A级推荐伏立康唑、艾沙康唑；B级推荐脂质体两性霉素B。

（2）单纯IM：A级推荐脂质体两性霉素B；次选艾沙康唑、泊沙康唑。

（3）病原不明疑似霉菌感染或曲霉+毛霉混合感染：优选艾沙康唑。VITAL研究证实混合感染患者使用艾沙康唑84天全因死亡率仅为26.7%，远低于未规范治疗人群80%的病死率。

2. 临床选药考量：药物相互作用管理

侵袭性霉菌感染患者多合并肿瘤、移植、糖尿病、新冠等基础病，联用免疫抑制剂、靶向药、抗凝药、抗病毒药，不同三唑类药物相互作用差异显著。

（1）艾沙康唑：对CYP3A4仅中等抑制，药物相互作用极少；联用环孢素、他克莫司、西罗莫司无需大幅减量，仅他克莫司轻度下调21%剂量；与奥美拉唑等抑酸药、华法林、奈玛特韦/利托那韦可安全联用，无需调整剂量；口服吸收不受食物、胃酸影响。

（2）伏立康唑: 强效CYP3A4抑制剂, 禁止与西罗莫司联用; 与环孢素或他克莫司联用，环孢素或他克莫司均需减量，同时需严密监测药物浓度; 升高华法林血药浓度, 出血风险显著上升, 需严密监测凝血功能; 吉非替尼等肿瘤靶向药需谨慎联用; 部分患者存在中枢不良反应, 出现烦躁、狂躁、缺氧加重时需及时换药。

（3）泊沙康唑：口服混悬液吸收差，与抑酸药联用效果下降；与免疫抑制剂联用，需大幅减低免疫抑制剂剂量，并持续监测血药浓度。

3. 全身联合局部辅助治疗

对于肺部巨大空洞、气道广泛坏死、鼻眶毛霉病灶，单纯全身给药渗透不足，可联合局部干预：支气管镜下病灶冲洗、局部灌注两性霉素B；肺部空洞穿刺注射抗真菌药物；鼻眶毛霉外科清创联合全身抗真菌。

4. 疗程与停药判定标准

疗程：经验性治疗和诊断驱动治疗的疗程，应根据IFD证据而定。经验性治疗至少应用至患者体温降至正常、临床状况稳定，诊断驱动治疗还应包括IFD相关微生物学和/或影像学指标恢复正常。而确诊IA或IM患者的治疗依据感染疾病类型不同而存在差异。

停药指征: 影像学检查结果在治疗有效和/或伴粒细胞恢复患者中可呈一过性增大。因此, 应将临床症状和体征、影像学检查结果、微生物学检查结果的综合评估结果作为停药指标。

IA：一般推荐至少6~12周，且根据患者临床严重程度、相关症状和体征恢复速度以及免疫抑制状态改善决定停药。

IM：侵袭性更强、复发率高，推荐疗程3~6个月，直至免疫功能永久恢复、影像学病灶完全吸收。

病例1：重症甲流合并侵袭性肺曲霉病

患者男性，57岁，长期大量烟酒史，受凉后发热、咳黄脓痰、进行性呼吸困难，甲流核酸阳性，CT提示双肺弥漫渗出，符合ARDS表现。入院10余天后呼吸困难加重。气管镜见支气管少量黄色团状脓性分泌物（图4），BALF mNGS检出米曲霉/黄曲霉（序列数101）和甲型流感病毒H1N1（序列数105），G试验及GM试验均阳性，确诊流感相关肺曲霉病。

图4  患者支气管镜检查所见

诊疗经过：初始予伏立康唑抗真菌，患者出现严重中枢狂躁、缺氧加重，家属外购更换艾沙康唑；同步抗感染降阶梯、激素逐步减量、胸腺法新调节免疫、磺胺预防肺孢子菌肺炎。治疗期间肺部逐步形成多发空洞，持续规范抗真菌3月余，门诊随访空洞逐步吸收并纤维化，患者可正常活动，预后良好。患者胸部CT变化见图5-图9。

图5  患者胸部CT动态图（1月25日）

图6  患者胸部CT动态图（1月29日）

图7  患者胸部CT动态图（2月5日）

图8  患者胸部CT动态图（3月4日）

图9  患者胸部CT动态图（4月29日）

病例2：糖尿病合并毛霉感染

患者女性，51岁，烟叶加工职业暴露史，胸痛、高热、活动后气促，入院确诊2型糖尿病，血糖最高25.93 mmol/L；胸部CT示双肺多发大小不一的空腔，左上肺空腔较大且伴典型反晕征（图10）。血气提示低氧、乳酸升高。BALF同时检出肺炎克雷伯菌（序列数21）和小孢根霉（序列数1032）。高度考虑毛霉感染。

图10  患者入院胸部CT（2023-06-12）

诊疗经过：多学科会诊因病灶范围广不适宜手术，予两性霉素B脂质体静脉滴注，序贯泊沙康唑维持；联合两性霉素B雾化、空洞穿刺局部给药，胰岛素严格控制血糖；头孢哌酮舒巴坦抗感染降阶梯治疗，适当补钾预防低钾血症，中心静脉置管预防静脉炎。规范治疗2个月后症状完全缓解，复查CT病灶显著吸收（图11，图12），远期随访恢复正常生活。

图11  患者胸部CT动态图（2023-06-25）

图12  患者胸部CT动态图（2023-08-17）

病例3：糖尿病晚期重症毛霉病

患者女性，67岁，长期未控制糖尿病，发热、重度呼吸困难入院；胸部CT如图13所示。气管镜下见全气道大片坏死黏膜（图14），高度怀疑毛霉感染，立即启动艾沙康唑治疗。但患者就诊延迟，气道广泛侵袭、全身炎症反应难以纠正，发病3天后死亡，印证毛霉病进展迅速、晚期病死率极高的临床特点。

图13  患者胸部CT动态图

图14  气管镜检查

毛霉与曲霉细胞结构存在明显差异，该差异不仅造成两类真菌对抗真菌药物敏感性各不相同，也给传统生物标志物诊断带来阻碍；毛霉感染缺乏特异性生物标志物，以NGS、tNGS为代表的分子诊断技术临床应用价值愈发突出，针对免疫抑制高危人群，尽早借助分子手段明确病原体对诊疗至关重要。IA与IM均可造成全身多器官受累，但病灶分布存在特征区别：IM以鼻窦-眼眶-中枢受累、肺部受累最为多见，IA则更多侵袭肺部及下呼吸道。两种真菌感染均具有较高的病死率，二者高危宿主因素高度重叠，临床还可出现曲霉、毛霉混合感染，加之二者影像学表现相似度较高，给疑似病例的病原鉴别诊断带来较大挑战。

开展抗真菌治疗时需注意，此类患者常合并多种免疫抑制基础疾病，临床选药过程中必须充分考量各类药物之间的相互作用。针对IM，诊疗原则为早期确诊、及时干预、足疗程治疗；全身给药联合局部干预的方案具备良好临床推广价值，针对药物渗透吸收不佳的巨大空洞病灶，内镜下局部给药等局部治疗手段可发挥重要作用。临床需结合患者症状体征、影像学复查结果、微生物学检验结果进行综合评估，以此判定停药时机：IPA推荐治疗疗程至少6~12周，IM侵袭性更强、病情更顽固，建议规范治疗疗程至少3~6个月。

作者介绍

王梅芳

十堰市太和医院大内科主任, 呼吸与危重症医学科主任, 呼吸疾病研究所副所长, 主任医师、教授、硕士研究生导师; 美国休斯敦大学访问学者, 十堰市科技创新领军人才; 中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会常委、介入微创呼吸分会常委, 湖北省医学会呼吸病学分会委员, 湖北省女医师协会副主任委员, 湖北省医师协会呼吸医师分会常委, 湖北省预防医学会呼吸病学分会常委；参与国家自然科学基金项目2项，获得省科技厅及省教育厅重点项目等多项课题; 荣获省科技进步二、三等奖各一项; 近3年发表SCI索引杂志论文15篇。