赖国祥教授｜肺隐球菌病诊治进展

文文1，王惠娟1，赖国祥2 1. 联勤保障部队第九〇〇医院呼吸与危重症医学科；2. 福建省第二人民医院发布于2023-04-06 浏览 4244 收藏

作者：文文1，王惠娟1，赖国祥2

单位：1. 联勤保障部队第九〇〇医院呼吸与危重症医学科；2. 福建省第二人民医院

【摘要】肺隐球菌病是一种由于吸入隐球菌孢子而引起的肺部急性、亚急性或慢性真菌病，在免疫功能正常和低下者中均可发生，其临床表现及影像学与患者的免疫状况息息相关，但无特异性，容易误诊或延迟诊断致病情恶化。本文就肺隐球菌病的流行病学、发病机制、临床影像特点、诊断和治疗作一简要综述，以加强临床医生对诊断和治疗的重视。

肺隐球菌病是指主要经呼吸道吸入环境中的新生隐球菌或格特隐球菌而引起的一种急性、亚急性或慢性肺部真菌病，是一种机会性感染疾病。近年来，随着诊断技术的提高及人们体检意识的增强，肺隐球菌病的发病率和报道逐年增多，因其临床及影像学表现缺乏特异性，易导致误诊与漏诊，须引起临床医生的重视。

1. 流行病学

新生隐球菌和格特隐球菌是隐球菌中最主要的致病菌种。易侵入中枢神经系统，导致隐球菌性脑膜炎。肺部和皮肤也是常见的感染部位，黏膜、骨骼及肝脏等组织亦可发生。肺隐球菌病既往被认为主要发生在人类免疫缺陷病毒感染、实体器官移植、长期接受糖皮质激素治疗等免疫缺陷宿主中。然而近年来，免疫功能正常的肺隐球菌病患者的比例呈上升趋势。我国一项HIV阴性宿主肺隐球菌病多中心临床研究显示，在纳入研究的457例肺隐球菌病患者中，87.75%（401/457）无已知免疫缺陷[1]。新生隐球菌分为格鲁比变种、新生变种及混合变种，血清型分别为A型、D型及AD型，基因型为VNⅠ-VNⅣ。感染新生隐球菌的患者临床上90%为血清A型，即格鲁比变种，其中94%～98%基因型为VNⅠ；格特隐球菌的血清型主要为B型和C型，基因型为VGⅠ-VGⅣ，我国感染的格特隐球菌主要为VGⅠ型菌株[2]。VGⅡ型菌株在我国较少报道，感染者主要为免疫功能正常的男性，且多有中枢神经系统受累症状[3]。

新生隐球菌广泛分布于世界各地的环境中，常见于干燥鸽粪中。鸟禽类是人类隐球菌病的重要传染源。而格特隐球菌的分布则多限于澳洲、非洲、东南亚和北美洲。隐球菌病多为散发性，偶呈爆发性流行。在我国，1993—2013年对16个省市2914份鸟类分泌物进行了新生隐球菌的生态学研究，共分离出283株隐球菌菌株，不同地区分离阳性率不同，东南部地区分离阳性率相对较高[4]。

2. 发病机制

呼吸道吸入是肺隐球菌病最主要的感染途径，亦可经皮肤、消化道进入人体。最初吸入人体肺部的隐球菌，是马上被清除或被肉芽包裹作为潜伏感染或发病致全身播散，取决于病原体的数量和毒力及宿主免疫反应。新生隐球菌可通过抑制吞噬体-溶酶体融合或避免被吞噬溶酶体杀灭、改变细胞形态来逃避吞噬。在感染后，新生隐球菌能异常扩大自身的细胞体积5~10倍形成“Titan”细胞。巨噬细胞无法摄取这些“Titan”细胞，因此新生隐球菌能通过该种方式在巨噬细胞外定植[5]。

宿主通过固有免疫和适应性免疫方式实现病原体清除。在感染初期，肺表面活性物质、补体、树突状细胞（DCs）、肺泡巨噬细胞（AMs）和嗜酸性粒细胞等固有免疫系统被激活。DCs、AMs和嗜酸性粒细胞有吞噬隐球菌的作用。补体是固有免疫的重要组成部分，也是介导新生隐球菌吞噬功能的关键成分。研究发现，固有淋巴样细胞，包括ILC1、ILC2、ILC3三个亚群，在各种感染性疾病中具有明显的免疫调节能力。Kindermann等[6]发现ILC2缺陷小鼠表现出Th2型细胞因子IL-4、IL-13水平降低，表明ILC2s在早期免疫应答转变为Th2型细胞免疫中具有潜在的重要作用。适应性免疫应答在抵御隐球菌感染时发挥着重要作用，包括抗体和细胞介导的免疫反应。T淋巴细胞接受隐球菌抗原刺激后增殖分化为效应细胞，参与宿主对新型隐球菌反应的T淋巴细胞包括CD4+T细胞、CD8+T细胞、自然杀伤T辅助性T细胞。在T细胞介导的免疫功能受损的情况下，B细胞在宿主抵御隐球菌中可以发挥重要作用[7]。

3. 临床影像特点

肺隐球菌病的临床表现主要取决于患者的免疫状态，轻者可无症状，重者甚至可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。无免疫抑制患者多数无症状或仅有轻微的咳嗽、咳痰、胸闷及发热等非特异性症状，其病灶多数仅累及肺部，播散性病灶少见，少数患者未治疗导致感染播散。急性呼吸衰竭等重症病例仅有个别报道。免疫抑制患者症状多且重，可出现高热、气促、低氧血症和呼吸衰竭等表现，病灶易播散，病死率高。

肺隐球菌病的影像学表现多种多样。其病灶多为单发或多发结节、斑片影，分布于胸膜下2 cm内，以右肺和双下叶常见，原发病灶直径多为1.0～2.0 cm，卫星病灶更小（通常在0.1~1.0 cm），常沿支气管分布，有晕征、支气管充气征等伴随征象[8]。少见的影像表现还有钙化、淋巴结肿大和胸腔积液等[9]。

宿主免疫状态是肺隐球菌病胸部CT表现的重要影响因素，广泛的肺组织受累和空洞在免疫功能低下患者中更常见。中国西部一项回顾性研究显示，在免疫功能低下患者中多发肺结节（72.7%，56/77)、磨玻璃改变/间质变化（94.4%，17/18）和空洞（88.6%，31/35）更为常见[10]。免疫功能低下的肺隐球菌病患者更容易被误诊为结核病，免疫功能正常的肺隐球菌病患者可能被误诊为肿瘤。

4. 实验室诊断方法

临床常用的隐球菌病病原学诊断方法包括传统的涂片检查和分离培养、荚膜多糖抗原检测和病理组织学检查。隐球菌非呼吸道正常定植菌，来自呼吸道的分泌物或支气管肺泡灌洗液（BALF）涂片或培养阳性，对临床诊断具有重要价值。新生隐球菌菌落一般较光滑，而格特隐球菌大多表现为黏液样菌落，刀豆氨酸-甘氨酸-溴麝香草酚蓝琼脂可用于鉴别[11]。但临床中绝大多数病例的确诊依据是病理组织学检查结果，依靠涂片和培养结果确诊的病例相对较少，尤其是对于HIV阴性肺隐球菌病患者，呼吸道标本涂片和培养的诊断价值十分有限。

我国一项对于非HIV感染肺隐球菌病多中心临床研究显示下呼吸道标本（包括BALF在内）涂片和培养的阳性率合计仅有5.69%（26/457）[1]。影响培养结果的因素包括病原菌的数量、真菌和细菌的混合感染、使用过的抗真菌药物、培养时间等。肺隐球菌病多表现为肺外周结节影，尤其是免疫功能正常患者，患者多无临床症状或呼吸道症状轻，故呼吸道取材的分泌物或BALF标本病原学培养阳性率低。临床通常可通过经支气管镜肺活检、经皮肺穿刺、外科胸腔镜、开胸肺切除术等方式获取病理组织。CT引导下经皮肺穿刺活检是临床确诊肺隐球菌病最常用且最可靠的方式。组织标本除常规HE染色外，还可通过六胺银、过碘酸-雪夫染色等特殊染色以提高检出率。各种组织学染色方法鉴定隐球菌的准确性各不相同，其中六胺银染色的灵敏度高于过碘酸-雪夫染色，是肺隐球菌病组织学诊断的最佳方法[12]。

血清隐球菌荚膜多糖抗原的定量和定性检测在肺隐球菌病的快速诊断中具有较高的价值。隐球菌荚膜多糖抗原（CrAg）主要检测方法有乳胶凝集试验（LA）、侧流免疫层析（LFA）法和酶联免疫吸附（ELISA）法。血清和脑脊液是常采用的检测标本。BALF也可用作CrAg检测标本，有研究显示BALF隐球菌涂片、培养联合BALF隐球菌抗原对肺隐球菌病的诊断价值不亚于血清CrAg，且二者可互补。对血清CrAg阴性的患者，BALF联合方法更具有诊断意义[13]。与培养、病理学检查相比，CrAg检测快速简便，敏感性和特异性均较高，有助于早期诊断，且可用于评估疗效和预后，具有较高的临床应用价值[14]。

血清CrAg检测假阴性最可能原因是肺外真菌负荷低、无隐球菌荚膜或有免疫复合物干扰[15]。类风湿因子阳性或肺炎克雷伯菌、毛孢子菌等感染时可出现CrAg检测假阳性。血清CrAg检测结果与肺隐球菌病患者的临床表现、CT表现及宿主免疫状态有关。免疫受损宿主更有可能出现血清CrAg阳性结果。国内一项研究显示，在非免疫低下肺隐球菌病患者中，56.35%血清CrAg试验阳性，而在免疫低下患者中80.95%血清CrAg试验阳性，且免疫低下组血清CrAg滴度高于非免疫低下宿主组[16]。然而，不同的检测方法在临床应用中各有不同。LFA又称胶体金免疫层析法，敏感性高、操作便捷、经济使用，是检测血清CrAg的首选方式。一项荟萃分析显示LFA诊断隐球菌感染的总体敏感性和特异性分别为97.6％和98.1％[17]。国内有研究显示，在非HIV的肺隐球菌病患者中，LFA检测CrAg的敏感性为80％，特异性为100％[18]。研究显示，与LA相比，LFA具有更高的特异性和敏感性。一项研究显示，在HIV阴性肺隐球菌病患者中，LA检测阳性率为23.5%，LFA检测阳性率为90.9%[19]。但LFA一般只用于定性检测，在判断病情严重程度及评估治疗效果方面不如LA和ELISA。

近年来，随着宏基因组高通量测序技术（mNGS）在疑难危重症感染患者中的广泛开展，对于一些不明原因肺部阴影，BALF及肺穿刺物mNGS对肺隐球菌病具有一定的辅助诊断价值。但mNGS费用较为昂贵，且仍受限于真菌破壁技术等客观原因，不作为肺隐球菌病的常规筛查[20]。

当胸部CT表现为孤立或多发肺结节时易误诊肺恶性肿瘤。如果常规检查不能对疑似恶性的肺结节作出明确诊断，可视情况手术切除病变以明确诊断。

5. 治疗

肺隐球菌病治疗目的主要是控制感染和防止感染播散，特别是隐球菌性脑膜炎。临床上通常依据患者的症状、免疫功能状态以及是否合并肺外感染决定肺隐球菌病的治疗方案。

不同指南针对免疫状态良好的患者是否需要常规抗真菌治疗存在一定争议。有报道显示，免疫功能正常且肺部病灶局限的肺隐球菌病患者，未进行任何抗真菌治疗，在确诊6个月随访时胸部CT显示病灶完全吸收[21]。但此类患者也有全身播散的报道，研究显示，在免疫功能正常患者中，67%的肺隐球菌病感染会播散到中枢神经系统，导致隐球菌脑膜炎[22]。故对无免疫抑制宿主，即使无症状，也建议积极治疗，可使用氟康唑200~400 mg/d，疗程6个月。对轻中度症状的患者，可使用氟康唑400 mg/d，疗程6~12个月。对于重度患者建议遵循与播散性隐球菌病相同的治疗原则，分为诱导治疗、巩固治疗和维持治疗。诱导期首选两性霉素B联合氟胞嘧啶，疗程至少4周；巩固治疗建议使用氟康唑，疗程8周，之后建议使用氟康唑维持治疗6~12个月[23]。

氟康唑是免疫功能正常肺隐球菌病患者的首选药物，然而氟康唑的耐药率随着时间的推移不断增加，对隐球菌感染的管理带来了挑战。中国医院侵袭性真菌监测网报告了中国65家医院2009—2014年氟康唑对新生隐球菌的敏感率和耐药率分别为74.1%和9.7%，对伏立康唑敏感率为99.5%，在这5年中，新生隐球菌的氟康唑敏感菌株比例呈下降趋势[24]。对于氟康唑治疗后复发患者，氟康唑的敏感性会下降，伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑等可作为氟康唑治疗失败后的补救措施[25-26]。三唑类药物耐药时也可使用两性霉素B或两性霉素B脂质体，我国一项回顾性研究显示10例肺隐球菌病患者因使用三唑类效果不佳调整为两性霉素B或两性霉素B脂质体后治疗有效[27]。然而，也有一些患者被确诊为肺隐球菌病，但对规范的抗真菌治疗反应差，在这种情况下，不仅要注意耐药的可能性，还要考虑肺隐球菌病与肺癌共存的可能性，这种情况少见，有研究发现肺隐球菌病多合并位于肺下叶的腺癌[28]。

目前国内外指南一致认为，内科治疗效果不佳时可考虑手术治疗，但是针对手术治疗肺隐球菌病的时机还未有定论。《肺隐球菌病诊治浙江省专家共识》（2017年）建议对于常规药物治疗症状或体征持续无缓解，影像提示肺部病灶持续存在的患者，可考虑外科手术切除治疗，并于术后抗真菌治疗2个月以上，以防止感染播散。其他关于肺隐球菌病的治疗研究进展有限，有待进一步研究探索。

6. 总结

肺隐球菌病是最常见的肺部真菌感染之一，在免疫功能正常和低下者中均可发生，虽然关于肺隐球菌病的研究逐年增加，但目前对孤立性肺隐球菌病患者的临床研究多局限于单中心，仍未能有效地控制其流行。目前对于肺隐球菌病的免疫机制、病原学、诊断和治疗仍存在诸多困惑。因此，今后需要进行大规模的前瞻性流行病学调查来研究肺隐球菌病患者的患病情况、地域分布和常见易感因素；探究在不同免疫状态下宿主与隐球菌的相互作用及其相关免疫机制；探讨不同免疫状态下肺隐球菌病患者的治疗疗程、疗效评价及转归，为肺隐球菌病的防诊治提供新思路。

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作者简介

赖国祥

主任医师，教授，博士生导师；福建省第二人民医院副院长、呼吸与重症医学中心主任；福建省临床重点专科呼吸内科学科带头人；福建省医学会呼吸病学分会主任委员；中华医学会呼吸病学分会常务委员；中国中药协会呼吸病药物研究专业委员会副主任委员；中国老年学和老年医学学会呼吸与危重症医学分会副主任委员；第八届“中国呼吸医师奖”；首届“白求恩式好医生”提名奖；首届国之名医-优秀风范奖；呼吸与危重症医学科规范化建设项目突出贡献专家；从事临床工作近40年，积累了丰富的临床经验，尤其在肺部感染、肺部肿瘤、介入呼吸病学诊疗及危重症救治等方面有深厚造诣。

文文

副主任医师，副教授，医学博士，硕士生导师；联勤保障部队第九〇〇医院呼吸与危重症医学科主任助理；中华医学会呼吸病学分会青年委员、感染学组委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会委员，中国慢阻肺联盟委员，福建省医学会呼吸病学分会青年委员会副主任委员，福建省医学会呼吸病学分会慢阻肺学组副组长，福建省医学会呼吸病学分会感染学组委员，Thorax杂志青年编委,《海军医学杂志》审稿专家。荣获首届全国“中青年呼吸学者精英—优秀带教”荣誉称号，海军军医大学“A级优秀教员”，荣立个人三等功1次。承担福建省自然科学基金、福建省联合创新基金、福建省科技重大专项、南京军区面上课题等课题共10项。以第一作者共发表SCI等论著共20余篇，参编专著2部（编委），参与编写感染性疾病专家共识2部，获得实用新型专利3项。

王惠娟

福建医科大学2021级临床医学内科学（呼吸系病）专业在读专硕研究生，培养单位为联勤保障部队第九〇〇医院。

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