食道压监测与基于食道压的机械通气调整策略

作者：于鲲遥

单位：北京大学第一医院呼吸和危重症医学科

食道压监测作为一种精准评估呼吸力学的技术手段，为危重症患者的个体化机械通气策略提供了重要生理学依据。本文基于临床实践与学术研究，系统阐述食道压监测的生理基础、实施流程、核心参数解读，重点分析其在PEEP滴定、肺保护通气、人机不同步识别及呼吸功评价中的临床应用，同时探讨技术应用中的潜在陷阱与优化策略，旨在为临床医生规范使用该技术提供参考。

1. 生理基础

在具有自主呼吸驱动患者的机械通气时，肺泡实际承受气道压（Paw）和胸腔内压（Ppl）的双重作用。食道作为胸腔内的管状器官，其腔内压力可间接传导胸腔内压，且食道壁机械特性稳定，压力传导损耗小，成为间接评估胸膜压的理想窗口。因此食道压（Pes）可间接反映Ppl，并与气道压力的差值计算跨肺压（Ptp）：Ptp=Paw-Ppl≈Paw-Pes，能够真实反映肺组织所受的实际压力，为通气策略调整提供关键依据。此外，联合食道压与胃内压监测还可评估跨膈压，为膈肌功能评估提供支持。

2. 技术实施要点

用物准备：包括测压导管、润滑剂、注射器及可选的表面麻醉剂（非必需），目前部分呼吸机已整合食道压监测模块，可实现气道压与食道压的同步采集。

导管置入：采用耳垂-鼻尖-剑突定位法确定置入长度，患者取半卧位，操作流程类似置入胃管。需关注置入过程中，患者有无咳嗽、呼吸机报警及食道压出现气道压力波形等警示征象，提示导管可能误入气道。

导管位置调整：通常经验性将食道测压球囊置于食管下1/3区域，此处胸膜腔靠近食管，且心脏重量影响最小。在放置过程中评估食道压波形很重要，在正确的区间内，将球囊充气至预定体积，吸气时食道测压应呈负压，而胃内压为正压，并且食道内压图形上可见心搏引起的压力变化。然后，细微调整导管位置，使心脏搏动的影响变小。

球囊充气体积：球囊充气体积需遵循生产商建议，或通过体积滴定法确定，以实现食道壁紧密贴合且无过度扩张为原则。

导管位置验证：通过呼吸阻断试验验证导管位置。短暂停止呼吸机送气流（类似屏气状态），观察气道压与食道压的变化值。因食道压可间接反映胸膜压，正常情况下两者变化趋势应高度一致，ΔPes/ΔPaw比值趋近1时提示导管位置理想。对于无自主呼吸（已使用肌松药物）的机械通气患者，在进行呼吸阻断试验时，通过按压患者胸廓模拟用力呼气动作，可使胸腔内压力升高，进而带动气道压力同步上升，若ΔPes/ΔPaw比值处于0.8～1.2的合理范围，提示食道测压导管位置良好，能准确传导胸膜压力。若呼吸阻断试验中比值偏离上述范围，需对导管位置进行微调，并重复试验直至ΔPes/ΔPaw比值趋近于1，确保监测数据的准确性。此外，胸片也可作为辅助验证手段：对于同时具备食道测压与胃内测压功能的双腔导管，通过胸片可确认食道测压段位于胸腔内，胃内测压段位于膈下，进一步佐证导管放置位置的合理性。

食道压监测涉及多个关键参数，核心参数及含义如下：

（1）呼气末食道压（Pes EE）与吸气末食道压（Pes EI）：分别对应呼吸周期中呼气末与吸气末的食道压力，是计算跨肺压的基础。

（2）最大食道压（Pes nadir）：吸气期食道压力的最低值，反映自主呼吸努力强度；

（3）跨肺压（Ptp）：包括呼气末跨肺压（Ptp EE=PEEPtot-Pes EE）与吸气末跨肺压（Ptp EI=Pplat-Pes EI），静态Ptp EE可准确反映重力依赖区域PL，而Ptp EI与呼吸机相关性肺损伤（VILI）相关，但Pes的测定与重力依赖区域的PL相关性好，但容易低估腹侧非依赖区域的Ptp。

（4）食道压摆动（ΔPes=Pes EE -Pes nadir）：反映自主呼吸努力程度，ΔPes＜7 cmH2O提示吸气努力较低，＞14 cmH2O提示存在过强的吸气努力。近期的临床研究侧重于将ΔPes维持在3～8 cmH2O之间，认为可以有效保护肺脏和膈肌。

（5）驱动压：分为静态驱动压[static ΔPtp=（Pplat-PEEPtot）-（P_{es EI}-P_{es EE}）]与动态驱动压[dynamic ΔPtp=（P_peak-PEEP）-（Pes EE -Pes nadir）]，分别反映非依赖区与依赖区肺组织应力，安全阈值分别为＜20 cmH2O与＜15 cmH2O。

1. 个体化滴定PEEP

PEEP的传统设置多基于气道压力指标，易忽视胸壁顺应性差异。对于病态肥胖、腹内压升高或胸壁僵硬患者，食道压监测可精准指导PEEP滴定，目标是维持呼气末跨肺压（Ptp EE）在0～10 cmH2O。2018年N Engl J Med 杂志发表的研究将急性肺损伤或ARDS患者随机分组，一组根据食道压测量值调整机械通气的PEEP（食道压指导组），另一组根据ARDSNet的标准建议调整PEEP（对照组）。结果显示：在72 h时，食道压指导组的氧合指数比对照组高88 mmHg(95%CI 78.1～98.3; P=0.002)，并且这种效应在整个随访期间(24、48、72 h)持续存在。食道压指导组在24、48和72 h的呼吸系统顺应性也显著更优。

2. 优化肺保护通气策略

肺保护性通气的核心是避免肺组织过度扩张与气压伤，跨肺压是评估肺扩张状态的金标准。即使气道平台压低于30 cmH2O，若存在高胸膜压，仍可能导致跨肺压过高引发肺损伤。通过食道压监测调整潮气量与PEEP，可将静态跨肺压控制在安全范围，同时避免肺泡塌陷，尤其适用于ARDS患者。例如，演奏者吹号时，尽管气道压高达150 cmH2O，但胸膜压同步升高至140 cmH2O，跨肺压仅10 cmH2O，未发生肺损伤，印证了跨肺压评估的重要性。

3. 识别与干预人机不同步

食道压监测可精准识别复杂人机不同步现象，尤其对反向触发的诊断具有不可替代的价值。反向触发是指呼吸机指令通气诱使呼吸肌收缩，形成神经呼吸周期与机械周期的异常关联，其特征为食道压在呼吸机送气后出现同步下降。这种不同步会持续诱导膈肌超等长收缩，相应造成肌肉组织的细胞因子释放及肌纤维的损伤，并且增加呼吸肌肉做功及氧耗，导致心血管系统不稳定，使平台压的监测出现误差。在VCV模式下，反向触发做功会产生更高的平台压，在压力支持模式下产生更大的潮气量及跨肺压的波动。ARDS患者早期使用肌松药物改善病死率的研究中，对照组尽管使用了肺保护性通气策略，气胸的发生率仍然明显高于肌松组，推测神经呼吸做功起到了有害的作用，而反向触发可能牵涉其中。通过食道压监测识别后，可通过调整通气模式、镇静深度或使用肌松药物进行干预。此外，该技术还可识别双触发等其他不同步类型，为通气参数优化提供依据。

4. 呼吸功评估

通过分析食道压与气道压力的动态变化，可计算呼吸肌做功，评估自主呼吸强度。临床研究建议将食道压摆动（ΔPes）维持在3～8 cmH2O之间，既能避免呼吸肌过度疲劳，又能减少肺损伤风险。对于接受部分支持通气或脱机过程中的患者，呼吸功评估可指导通气支持水平调整，避免过早脱机或过度支持。

1. 测量误差

导管位置不当、球囊充气体积异常（过高高估压力、过低低估压力）、心脏摆动干扰、食管病变（狭窄、肿块）或食管裂孔疝等因素，均可能导致测量结果失真。此外，体位与腹压也会影响食道压的测量结果，高腹压或体位变化会改变食道与胸膜的压力传导关系，需在监测过程中保持体位稳定，并结合腹压评估进行校正。

2. 管中窥豹

胸膜压存在重力梯度(依赖区＞非依赖区)，尤其在肺损伤时更为显著。食道压主要反映中/依赖区压力, 直接用于评估非依赖区, 会低估胸膜腔内压从而低估跨肺压以及潜在的肺损伤。

3. 知道的越多，做的越好？

食道压监测为危重症患者的个体化通气治疗提供了深入的生理学洞察，尤其在分区呼吸力学、滴定PEEP（尤其胸壁异常者）和解决复杂人机不同步方面具有价值。然而，该技术的应用存在一定的技术挑战，需严格遵循操作规范，结合患者具体情况进行参数解读，避免陷入测量误差或解读偏差的陷阱。临床医生应将其视为一种有针对性的诊断工具，用于回答特定问题，并遵循标准化方案进行测量和基于结果的干预，同时积极参与研究以进一步明确其最佳应用场景和临床价值。

作者介绍

于鲲遥

北京大学第一医院呼吸和危重症医学科，主治医师，医学博士；北京医学会呼吸分会危重症学组委员，中国医师协会呼吸医师分会危重症学组青年委员，北京围术期医学研究会呼吸专业委员会委员，北京围术期医学研究会呼吸治疗与肺康复专业委员会委员，北京整合学会介入诊疗转化医学分会，中国医学救援协会全科医学分会会员。主要从事呼吸危重症及呼吸内镜相关工作。