神经重症患者的气道管理

王正阳复旦大学附属华山医院发布于2023-04-06 浏览 4561 收藏

作者：王正阳

单位：复旦大学附属华山医院

【摘要】 气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患者生命。重症患者气道管理的内涵包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。神经重症患者常因存在呼吸中枢功能障碍、吞咽功能障碍、气道不畅、呼吸功能不全等导致其发生气道相关并发症的概率更高。对于此类患者，气道管理的目标是维持合适的氧合和通气量，保护脑血流，避免误吸等相关肺部并发症，需遵循气道管理的基本原则，同时也需要结合神经病学特点制订特定的目标和管理方法。

神经系统疾病患者由于意识和肌力下降造成气道保护能力减弱，易发生气道和肺部并发症，多因需要气道保护和呼吸支持而进入神经重症监护病房。气道管理是神经重症患者基础治疗的重要内容。本文简要概述神经重症患者气道管理的一般原则。

一、人工气道的建立

1. 建立人工气道的一般指征

建立人工气道的一般指征包括出现上呼吸道梗阻、气道保护机制受损、气道分泌物潴留以及任何原因需机械通气的急性呼吸衰竭。对于格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）≤8分的颅脑损伤、脑血管意外、颅内感染、颅内压增高等情况的神经重症患者，一般也应建立人工气道。

2. 人工气道方式的选择

建立人工气道的方式主要包括气管插管和气管切开，也包括口、鼻咽通气道和喉罩等临时气道保护措施。口咽通气道是常用的临时人工气道，主要适用于以舌根后坠为主导致气道梗阻时的临时气道保护；鼻咽通气道比口咽通气道有更好的耐受性，但可能有鼻出血、误吸、喉痉挛等并发症。气管插管是最常用的人工气道，具有快速、可靠、安全等特点。气管插管有经口和经鼻两种方式，存在颅底骨折时，应避免经鼻气管插管；推荐首选经口气管插管。合并颈椎损伤患者建立人工气道还须注意颈椎保护，在进行气管插管和气管切开时，应采用包括保持颈椎轴线位、避免过伸等措施避免加重颈髓损伤。

重症患者进行气管切开术有一定益处，包括减少镇痛镇静，加快呼吸机撤机，更早地活动和康复，减少ICU并发症，甚至改善生存和功能结果。气管切开后也存在一些相关并发症，如上气道过滤、温化、湿化功能丧失造成气道分泌物增加、增加肺部感染风险等。有数据显示约15%的普通重症患者最终需行气管切开术，但在对严重卒中等神经重症患者的研究中，气管切开率高达35%。神经重症患者气管切开术的必要性、时机、以及潜在益处和风险仍然具有争议。当受损区域为调节意识水平（脑干、丘脑、边缘系统的网状结构）、呼吸（皮质、脑桥和延髓的呼吸中枢）和吞咽（延髓和脑干连接）等大脑功能区域可能需要进行预防性气管切开术。如果预计短期内可以恢复自主呼吸及气道保护能力，则不必进行气管切开。如果预计患者需要较长时间（＞2周）的人工气道和呼吸支持，则最好尽早改为气管切开。气管切开时机（早期vs晚期）的选择和对患者预后的影响也仍有争议，欧洲重症医学会专家共识指出各国和不同医疗机构对气管切开时机的临床实践差异很大，很大程度上取决于当地做法及政策。一项针对神经重症患者的荟萃分析表明，与晚期气管切开术相比，早期气管切开术可以缩短机械通气时间，降低死亡率。而最近一项针对严重脑卒中需机械通气患者的研究提示，与晚期气管切开（5～10 d）相比，早期（＜5 d）气管切开策略并没有显著提高6个月生存率。另外，气管切开方式可选择外科手术气管切开和快速经皮扩张气管切开；与外科手术气管切开术相比，经皮扩张气管切开术在技术难度、出血量和围手术期感染方面可能具有一定优势，但对于颈部瘢痕、再次气管切开等存在气管和周边组织解剖不确切以及定位不清晰的患者应首选外科手术气管切开。

3. 建立人工气道前，应评估操作难度，做好相应预案

在一项对3423例急诊非手术插管的研究中，约10%的病例遇到困难插管，约为常规手术插管患者的2倍。神经重症患者常会在急诊、ICU病房等环境下进行紧急气管插管，困难插管带来的反复刺激可能增加患者颅内压，所以气管插管前进行困难气道评估是非常有必要的。可选择评估方法，包括仰卧位下的“Mallampati”评分、“MOANS”法、“LEMON”法等。快速序贯诱导（rapid sequence induction，RSI）可限制插管过程中的颅内压升高，可作为颅内压升高患者插管的首选方法。在进行气管切开术前，同样应进行必要的评估，如确认颈部是否有手术史，是否存在颈部肿瘤或甲状腺肥大等。如果存在上述困难因素应做好相应预案，避免反复操作刺激导致颅压升高、缺氧等加重颅脑损伤。

二、人工气道的维护

人工气道的维护包括：评估人工气道是否在位、固定是否妥善、是否通畅以及气囊管理等。

人工气道是否在位的判断包括：导管是否在气道内、位置深度是否合适、套管远端位置是否合适。位置异常包括导管开口贴壁、导管过深入一侧支气管、导管脱出等；如果不能得到及时调整可能会引起持续刺激性呛咳、单肺通气和引流不畅、甚至造成低通气威胁患者生命。判断人工气道是否在位的一般方法包括：观察呼气相人工气道管路内是否有气雾、听诊双肺呼吸音是否对称、呼吸机呼气流速波形是否正常、呼气末二氧化碳波形是否正常、气管镜下直视判断、床旁胸片及CT扫描。采用气管镜直视下调整气管导管距隆突的位置，可相对精确定位，一般导管远端距隆突3~5 cm。

1. 人工气道的固定

气管插管一般用胶带固定，固定时应标记清楚导管距门齿的距离；应合理使用牙垫，减少患者咬管风险；最好使用粘性较好且有一定防水性的胶带，一般长约30 cm，宽约2 cm，两端应固定于面颊部，中间部分缠绕导管与牙垫；另也可使用一些固定导管的辅助装置。固定后应注意再次听诊双肺呼吸音是否对称。气管切开导管应用专用固定带进行合理固定，固定带要松紧适宜（一般以伸进一指为宜），防止脱管。

2. 人工气道通畅性的维护

建立了人工气道的患者由于吸入气体绕过了上呼吸道，使得气体相对湿度显著下降，会造成一系列气道内不良反应：包括气道失水增多，痰液黏滞度增加；纤毛功能抑制，咳嗽能力受损，气道廓清能力下降；支气管上皮细胞损伤，黏膜溃疡，气道炎症，黏痰分泌增加等。所以需要采用合理的气道湿化、雾化疗法以降低痰液黏滞度，有效的气道廓清疗法可以帮助痰液引流，保持人工气道通畅。

2.1 通过定期评估并调整气道湿化措施可以有效避免气道痰痂形成

临床中可通过以下方法辅助评估人工气道是否通畅：听诊或直接听到人工气道口因气流流速明显增快的气流声，包括干鸣音、痰鸣音及哨音；吸痰时吸痰管进入不畅和痰液黏稠；呼吸机提示气道阻力增加等；必要时可行气管镜检查证实。

临床中可采用的湿化方式包括：被动湿化和主动湿化。被动湿化装置主要指湿热交换器（heat and moisture exchanger，HME），又名人工鼻，是一种简便的双向空气过滤器，在呼气时保存患者呼出来的热量和湿度，在下一次吸气时将热量和湿度返回给患者的装置。具体性能及更换时间可能与不同品牌及制造商的规格不同而有所差别，一些新型HME可能48 h甚至1周才需要进行常规更换。HME与主动加热型湿化器相比，湿化效能更低，且湿化效能会受患者状态（体温、分钟通气量、容量状态）影响，痰液堵塞导管风险更高。目前推荐HME可用于短期机械通气（＜96 h）的患者和转运时，以及气管切开患者脱机时的短期湿化；存在痰液潴留风险患者中使用HME应限制在5 d内。神经重症患者应用HME更需要注意规范使用、定时评估、及时更换，一旦出现分泌物堵塞需立即更换，若发现痰液变黏稠，提示湿化不足时，需考虑更换湿化方式。持续气道内直接滴注也曾用于气管切开脱机状态的患者，但该方法会导致气道细菌移位，增加呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生风险，且易诱发患者呛咳，增加颅内压升高风险，目前已不推荐作为常规湿化方法。然而，在临床实践中，气道内吸引前生理盐水滴注是常用的临时处理黏稠分泌物的方法。该方法对血流动力学和VAP的影响仍存在争议，且可能显著降低氧合，因此，也不建议应用于在神经重症患者中。

主动加热型湿化是通过电加热器件进行水浴掠过式湿化，一般分为伺服和非伺服（有反馈和无反馈）的加热湿化器。伺服型湿化器会监测进气端的温度以自动调节湿化罐及加热导丝型回路的加热温度，以达到所需饱和湿度气体的要求；如MR730、MR850型湿化器等。非伺服型是根据不同档位进行水浴的恒温控制（一般45~60℃），以代偿温度在回路内的下降。这类加热湿化方式是目前能够给机械通气患者最佳的湿化方法，临床中应根据患者痰液性状进行不同湿化档位的调节。而对于神经重症患者气管切开脱机时也可采用该方法，但需要在湿化罐进气口连接文丘里装置或者直接采用高流量湿化装置进行主动湿化。

2.2 雾化治疗

雾化吸入治疗是气道管理的重要方法之一，具有操作简便、耐受性好、全身不良反应小且费用低廉等特点，能够促进气道湿化、改善痰液黏稠程度、减轻局部炎症和气道高反应性，以及解除气道痉挛，适合大多数神经重症患者。

神经重症患者雾化吸入的适应证包括：① 患者严重意识障碍，建立人工气道或咳嗽排痰能力差；② 需机械通气；③ 伴有需要雾化吸入治疗的呼吸系统原发或继发疾病。对于原发呼吸系统疾病如慢阻肺、哮喘等具体用药方案可参考专科指南。常用药物及其对神经重症患者颅内压的可能影响见下表。另外，应根据患者的气道状态选择不同类型的雾化发生装置，使用呼吸机雾化时需注意雾化装置与呼吸机的连接和给药方式，具体可参考机械通气雾化吸入相关专家共识。

注：a硫酸妥布霉素注射液说明书已提及，用于支气管及肺部感染时可同时气溶吸入本品作为辅助治疗

2.3 气道廓清疗法

重症患者有效排除气道内分泌物是预防和治疗支气管、肺部感染的基本措施。气道廓清疗法就是应用药物和非药物的方法帮助排除气道内分泌物，减少和控制与其相关并发症的技术。对患者实施气道廓清治疗之前需对其呼吸功能及排痰障碍的原因进行评估，以制订个体化的气道廓清方案。不同气道廓清技术的临床应用可参考《重症患者气道廓清技术专家共识》；其中振动和叩击、高频胸壁振荡、气道内吸引及体位引流可作为神经重症患者首选的气道廓清技术，其他技术多数需要患者具备一定的配合能力，可能并不适用。进行体位引流、气道内吸引，包括床旁支气管镜吸痰时需要注意对血压及颅内压的影响。气道内吸引导致的刺激可导致血压和颅内压的明显升高，可能加重继发性脑损伤。常规气道内吸引应按需进行，操作前给予充分氧合，具体操作技术可参考AARC相关指南进行。床旁气管镜可以进行更直接、更有效地进行气道廓清，但对患者的刺激更为强烈，需在充分镇静镇痛下进行。

3. 人工气道气囊的管理

气管导管的气囊上方积聚的分泌物是建立人工气道患者误吸物的主要来源。装有声门下分泌物吸引管的气管导管，可降低VAP发生率并缩短住ICU的时间，目前推荐在预期有创通气时间超过48 h或72 h的患者常规使用。而对于神经重症患者，更容易发生气囊上方分泌物的积聚，应优先选用具备声门下吸引的人工气道。建立人工气道后，应定期监测气囊压力。理想气囊压力：保持有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，又可避免气囊对黏膜的压迫性损伤，可参考一般气囊压力上限：25~30 cmH2O。气囊压力监测方法包括间断压力测量、连续压力监测以及持续压力测控。

间断压力测量法包括如下方法，①固定充气法：气囊充气5~10 ml，但患者个体和导管型号不同，不能精确控制气囊压力大小，仅适用于紧急抢救；②指触法：手捏压力感觉“比鼻尖软，比口唇硬”，但个体感觉差异大，适用于有丰富临床经验者，但通常会低估气囊压力；③听诊法：包括最小闭合技术和最小漏气技术，但需要两人配合，且操作步骤繁琐，不宜常规使用；④实测法：最常见的是手持式气囊压力表测量。操作时应先抽出气囊气体后连接至充气阀，在测压表监测下逐渐充气，直至压力达到15~25 cmH2O，同时可监测漏气音，直至漏气音消失时的压力作为基准。连续压力测量包括一次性压力传感器、电子气囊测压表，但只可用于气囊压力监测，需要额外进行人工调压。持续压力测控法是使用气囊压力监控仪，自动监测和调控气囊压力，可有效保持人工气道气囊压力稳定在适当范围。

三、呼吸支持治疗

神经重症患者呼吸支持的首要目标是维持患者合适的氧合和动脉二氧化碳分压（PaCO2），以改善脑代谢和避免颅内压升高。神经重症患者应既避免低氧血症也需避免高氧血症，目前建议不论是否存在显著的颅内压升高，均应维持动脉氧分压（PaO2）在80~120 mmHg。PaCO2是影响脑血流的重要因素之一，优化PaCO2以提供最优血管储备是神经重症患者救治的基本原则之一。目前证据推荐对于神经重症无显著颅内压升高的患者应维持正常PaCO2，即35~45 mmHg；而对于有显著颅内压升高的神经重症患者，在常规基本治疗及药物治疗效果不佳时，可采取短暂（一般＜60 min）过度通气（PaCO2目标30 mmHg）作为降低颅内压的治疗，但该方法目前缺乏证据支持。

1. 高流量氧疗及无创正压通气

与常规氧疗相比，高流量氧疗（high-flow oxygen therapy，HFOT）能够提供更高浓度的氧气、更稳定的氧气流量、更好的湿化作用，并且能够提供一定水平的呼气末正压，改善患者的功能残气量，降低患者呼吸功。对于存在低氧血症的神经重症患者，也可短期尝试使用HFOT进行呼吸支持，但需严密监测患者气道是否通畅，避免延迟插管。急性神经系统疾病通常会导致意识障碍、吞咽障碍，并且很难预测自主呼吸和气道保护能力的恢复进程。因此，无创通气一般在该类患者中的应用常限于一小部分存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征以及某些神经肌肉疾病，例如肌无力危象等。

2. 机械通气设置

脑肺之间存在交互，原发脑损伤可通过多种机制造成继发肺损伤，继发肺损伤可能反过来对脑造成二次损伤；而正压通气与颅内循环、脑顺应性和脑自动调节能力也存在相互作用，所以神经重症患者的有创机械通气设置应以脑保护为首要目标，包括避免颅内压升高和脑血流量不足等；并同时兼顾肺保护，减少肺部并发症产生的继发性脑损伤。肺保护性通气策略可应用于神经重症患者，包括小潮气量通气和限制平台压。PEEP的应用可改善氧合、改善肺泡充盈和通气血流比失调，在维持血流动力学稳定和避免肺泡过度扩张的情况下，可以安全地应用于神经重症患者。对于合并急性呼吸窘迫综合征的神经重症患者是否能够采用高水平PEEP、肺复张、俯卧位和其他挽救疗法尚不明确。临床中应用需要在多学科评估、个体化方案和严密神经功能监测下进行。

四、人工气道的撤除

由于复杂的神经病理基础，使得神经重症患者相较于其它类型的重症患者表现出更长的机械通气时间，更高的拔管失败率。由于缺乏有效的临床证据，目前的拔管指南并未对该类患者提出具体的管理建议，近年来，有很多研究指出拔管前应达到最低程度的唤醒，如格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）≥8分，拔管成功率可能更高，但多数研究均未将GCS作为预测成功拔管的预测因素，因为在插管患者中不可能完成GCS中的言语评分，即无法完成有效评分。而最近有多中心研究提示：年龄<40岁、存在视觉追踪、有吞咽尝试和拔管当天GCS评分>10分是神经重症患者拔管成功的预测因素。基于这些项目建立了VISAGE评分，当有3项存在时，该分数预测拔管成功的概率超过90%。但目前这类评分的队列都缺乏外部验证，这使得结果的普遍性受到质疑。总体拔管原则可参考欧洲重症医学会的建议：急性脑损伤患者拔管前应考虑原发神经系统疾病的预期临床发展、感觉水平、气道保护反射的存在以及其他非神经系统疾病中拔管相关的因素。

五、总结

气道管理是神经重症患者的重要基础治疗，必须予以充分重视。认真做好气道管理，维持充分氧供，避免脑组织和全身组织缺氧，对维护患者安全、改善预后具有重要意义。

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作者简介

王正阳

复旦大学附属华山医学重症医学科呼吸治疗师
毕业于四川大学华西临床医学院呼吸治疗专业
上海呼吸治疗联盟成员
主要从事重症神经患者的呼吸治疗临床工作，包括呼吸支持、气道管理、机械通气管理等

【注：本文仅用于学术内容的传播和交流，不用于任何商业和推广】

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