气道管理之人工气道的种类及建立

【摘要】呼吸危重症患者的临床救治过程中，人工气道的应用必不可少，本文对临床应用的各类人工气道及其建立方法进行简要介绍。

人工气道主要是通过一根导管经过患者的口腔、鼻腔或气管切开路径直接进入人体器官中所建立的一个气体通道。

对患者进行人工气道的建立需要确保气道通畅，这种方法能有效地纠正患者的缺氧状态，去除气道中的分泌物，对维持患者的正常生命指标具有重要意义。

人工气道按照建立的途径可分为咽部气道（口咽通气道、鼻咽通气道）、喉罩、气管内气道（气管插管、气管切开）等。

1. 口咽通气道^[1]及其建立

口咽通气道（图1）是一类经口置入患者咽部的人工气道，主要作用为预防舌后坠、保持呼吸道通畅、辅助吸痰^[2]、与气管插管联用起到牙垫的作用，但其不能封闭气道，无法长时间使用。

选择长度与门齿至下颌角（耳垂）距离相等的口咽通气道，放置时采用反向置入法：口咽通气道的咽弯曲部分凹面向腭部插入口腔，使其内口接近口咽后壁时（已通过悬雍垂）即将其旋转180°，借患者吸气时顺势向下推送，弯曲部分下部压住舌根，弯曲部分上部抵住口咽后壁。

2. 鼻咽通气道^[3]及其建立

由鼻孔置入患者咽部的人工气道，主要作用为预防舌根后坠^[4]，减少吸痰对鼻黏膜的损伤，可用于清醒患者。

选择长度与鼻尖到耳垂距离相等的鼻咽通气道（图2），经通畅侧鼻孔置入。弯曲部分凹面朝向鼻中隔软骨，沿鼻孔底端平行面向后插入（约13～15 cm），直至尾端抵达鼻孔外口。如遇阻力可轻度旋转缓慢进入，如患者咳嗽或抵御，应倒退1～2 cm。置入后导管头应在会厌水平之上。

图2  鼻咽通气道

3. 喉罩^[5]及其建立

喉罩（图3），全名喉罩通气道，是安置于咽喉腔，用气囊封闭食管和咽喉腔，经咽喉腔通气的人工气道。是一种临床常用的介于面罩和气管插管之间的通气工具。常应用于困难插管的患者，其优点是操作简单，无需特别的设备，缺点是不能用于意识清楚的患者，只能短期应用，若通气压力大于20 cmH₂O，易导致胃胀气。

图3  喉罩

根据不同体重选择合适型号的喉罩，一般成年人选择3.0～5.0号的喉罩^[6]。放置时用左手从后面推患者的枕部，使颈伸展，头后仰，右手食指和拇指握持充分润滑的喉罩，开口面向患者颏部，紧贴上切迹的内面将喉罩的前端插入口腔内，然后向上用力将喉罩紧贴硬腭推送入口腔，用食指放在通气导管与通气罩的结合处向里推送喉罩，尽可能用食指将喉罩推送至下咽部，下端进入食管上口，上紧贴会厌腹面底部，罩内的通气口正对声门。

4. 气管插管及其建立

对于发生上呼吸道梗阻、分泌物过多或清除不利、丧失气道保护能力或呼吸衰竭患者，应使用气管插管作为其人工气道^[7.8]。

根据需求选择合适的气管插管类型，临床常见的类型有普通气管插管、带声门下吸引的气管插管及可进行分侧肺通气的双腔气管插管。

建立气管插管之前，还需准备其固定用物，简易呼吸器，氧源。

插管用物：喉镜、牙垫、开口器、负压吸引器、吸痰管。

呼吸机：连接管路并完成自检，备用状态。

药物：镇静剂、其他抢救用药（血管活性药等）。

其他：注射器，气囊测压表，听诊器。

确定插管类型后，需根据患者的性别及身高选择合适管径的气管插管，一般男性选择7.5～9 mm气管插管，女性选择7～8.5 mm气管插管。进行气管插管操作前，需将患者调整合适体位（图5），以便顺利插管。

图5  合适体位（左），错误体位（右）

以经口建立普通气管插管为例，建立过程需有专人配合，首先使用简易呼吸器进行预充氧，同时提前给予患者镇静药物以防止插管过程中出现不适。插管人员经口置入喉镜，暴露声门后置入气管插管。撤导引丝，吸痰，放置牙垫，充气囊。初步判断导管位置，固定导管同时连接呼吸机进行机械通气。

气管插管一般有两种置入方式，经口气管插管和经鼻气管插管。经口气管插管主要的优点为操作简单，利于急救，且其管腔较大，方便吸痰；其缺点为容易移位、脱出，患者耐受性差，不利于口腔护理以及对口咽部造成损伤。经鼻气管插管主要的优点为耐受性好，易于固定，方便进行口腔护理；缺点为置管难度较大，不利于抢救，管腔小，吸痰不方便，并发症为鼻出血、鼻窦炎，VAP的发生率高。

5. 气管切开及其建立

预期或需较长时间机械通气或保留人工气道，咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管时需进行气管切开^[9,10]（图6）。

图6  气管切开状态

气切套管根据其不同的适用条件有不同的类型，包括常规气切套管、带窗孔式气切套管、无气囊气切套管、可冲洗式气切套管、可调长度式气切套管及金属气切套管。

气管切开的方法目前主要有两种：传统外科气管切开术和经皮气管切开术。目前临床使用较多的为后者，操作简单，快速，并发症较少。

气管镜引导下经皮气管切开的建立：

（1）在气管插管下置入纤支镜，并将气管插管略退出。

（2）在第一至第三气管软骨环之间进行穿刺，将穿刺针穿进气管。

（3）将导丝通过预置的塑料套管推送入气道。

（4）用手术刀在引导导丝的两侧切两个水平切口，总长度在1.2～1.8 cm之间。

（5）将Percutwist穿入引导导丝，在引导导丝原位开始旋转，最开始时采用轻微压力，将单步旋转扩张器转入气管前软组织。

（6）通过旋转穿入，穿透气管前壁，使用纤支镜观察，旋转扩张器直至在气管内可看到扩张器的圆柱形部分。然后，反向旋转单步旋转扩张器，将扩张器取出。

（7）移除导丝和扩张探条，最后将纤支镜置入气管切开插管内，确定插管位置并观察气道情况后固定气切导管。