气囊上滞留物清除技术应用进展

作者：陶程

单位：中日医院呼吸与危重症医学科

1. 形成机制

气囊上滞留物又称声门下分泌物，主要来源于口咽部分泌物与反流的胃内容物，其形成与人工气道建立后的生理功能改变直接相关：

（1）吞咽功能受限：正常人群每日分泌至少1 L唾液，可通过吞咽机制自然清除，而人工气道会阻碍吞咽动作，导致分泌物滞留。

（2）胃内容物反流：患者留置胃管后，食道括约肌持续处于开放状态，功能减弱，胃内容物易反流至声门下区域。

（3）清除能力下降：人工气道会抑制有效咳嗽反射，同时损伤气管上皮细胞的黏液纤毛系统，导致分泌物无法正常排出。

通过CT可观察到气囊上区域的高密度影与液平（图1），超声检查也可直观评估滞留物的存在和量（图2），为临床干预提供影像学依据。

图1  CT下观察气囊上滞留物

图2  超声评估气囊上滞留物

2. 气囊上滞留物与VAP的关系

含有口咽部病原体的气囊上分泌物误吸是发生VAP的主要途径。胃内物反流与口咽部分泌物积聚引发的微误吸、气管插管内生物膜脱落、患者自身易感状态以及气道微生物清除机制受损等因素相互叠加, 共同推动了VAP的发生(图3)。

胃内物反流与口咽部分泌物积聚是关键起始因素。机械通气时留置胃管致食道括约肌持续开放，增加胃内容物反流可能；插管后口咽部分泌物易在声门下积聚，且咽声门内收反射脱敏，气道保护减弱，二者共同引发微误吸，使病原微生物侵入气道。

气管插管内部生物膜形成也助推VAP。微生物在插管内定植成生物膜，其脱落会将病原带入下呼吸道，增加感染风险。

患者自身易感状态是基础。免疫抑制、吞咽或呼吸功能差、慢性疾病等使免疫降低，年龄增长或慢病削弱呼吸功能，使患者易患VAP。同时，机械通气时肌松剂、镇静剂抑制咳嗽反射，插管损伤气管纤毛，纤毛黏液清除力下降，气道微生物清除机制受损，正压又推动微生物下移，加速肺部感染。

图3  呼吸机相关性肺炎的发病机制及临表现

研究显示，机械通气患者VAP发生率最高可达50%，一旦发生，患者机械通气时间、ICU住院时间均会明显延长，抗生素使用量增加，病死率也随之上升，严重影响临床预后。

1. 气囊密封的固有缺陷

临床常用的高容低压（HVLP）气囊虽能降低气管黏膜损伤风险，但其直径为导管直径的1.5～2倍，在气管内易形成褶皱。这些褶皱无法完全阻断气囊上滞留物，导致滞留物通过“微渗漏”进入下呼吸道，成为VAP发生的关键。

2. VAP预防措施的改进及其效果

为降低VAP发生率，临床探索了管理优化措施和多种技术改进。首先，改善临床工作，以最大限度地减少机械通气持续时间，例如尽量减少镇静、实施每日唤醒和自主呼吸试验（SBT）、早期活动等措施。此外，通过技术创新以减少生物膜积聚和分泌物从人工气道气囊处通过，这些新技术包括抗菌涂层、新型气囊设计、气囊压力维持系统、声门下分泌物引流（SDD），不同措施的效果与局限存在显著差异，具体如表1所示。

表1  VAP预防措施改进的优势及局限性

研究已经证明SSD可以降低VAP的发生率，并且是唯一被多部指南明确推荐的预防措施，尤其适用于预期机械通气时间超过48小时的患者，但其并未改变机械通气持续时间，需与其他管理措施联合使用，才能进一步改善患者预后。其他设备，例如持续控制气囊压力、镀银气管导管、低容量低压气管导管均显示出良好的效果。然而，由于患者数量少或方法学不一致，无法获得可靠的结果，无法充分明确其对降低VAP发病率的真正影响。聚氨酯套囊气管导管、锥形套囊等设备在预防VAP方面并未显示出显著的疗效，因此不建议使用。

气囊上滞留物清除意义重大，其目的是阻止携带病原体的唾液和胃内容物进入患者下呼吸道。进行此项操作有诸多益处，能从源头控制相关风险，减少气道内吸引操作，预防VAP发生，还可减少抗生素使用，降低医疗花费。清除方法包括SSD以及手法清除，这两类技术在操作方式、适用场景及安全性方面各有特点，可满足不同的临床需求。

1. 声门下分泌物引流（SSD）

SSD通过在气管插管或气切套管管壁设置专用通道（开口于气囊上方，末端连接吸引装置），进而实现滞留物清除（图4）。根据操作方式可分为持续、间断、手动及全自动四种类型。

图4  声门下分泌物引流装置

1.1  持续声门下分泌物引流（CSSD）

压力来源：墙壁负压或负压吸引器。

压力大小：-20 mmHg。

优点：不间断吸引，阻止分泌物向下移动；节约医务人员时间，无需频繁操作。

缺点：持续负压可能导致黏膜损伤；压力水平通常不足以清除分泌物。临床实践中，常出现压力水平超出推荐水平。

1.2  间断声门下分泌物引流（ISSD）

压力来源：墙壁负压或负压吸引器。

压力大小：不超过-150 mmHg。

通过调节器实现间断吸引：如抽吸8秒，停顿16秒。

优点：与CSSD相比，ISSD引起黏膜损伤的可能性较小；间歇性中断能够为黏膜血流恢复留出时间。

1.3  手动间断SSD

压力来源：使用注射器。

压力大小：-720～-580 mmHg。

缺点：注射器施加的压力常比AARC建议的压力高出4～5倍；大多数方案建议每小时进行引流，但在临床实践中很难做到。

1.4  全自动间断SSD

（1）Simex cuff system（国外）：该设备吸引压力可调，范围在-150～-80 mmHg；此外，其吸引频率也可调，吸引时间5～60秒，关闭/暂停时间1～60分钟。

（2）AnapnoGuard 100s（国内）：该设备可实现声门下分泌物自动吸引、冲洗，还能基于CO2监测动态调节气囊压力。当气囊上方CO2浓度升高提示漏气时，它会自动升压，以最小压力保证气囊密闭。该设备兼容所有类型气管插管或气管切开导管，无吸引管时维持设定气囊压力，带吸引管时加间断吸引，带吸引和冲洗管时调节最佳气囊压力，还可执行吸引或冲洗+吸引操作，为机械通气患者气道管理和VAP预防提供了精准、便捷的解决方案。

上述几种类型SSD的比较如表2所示。

表2  不同类型SSD对比

全自动间断SSD能够精确控制吸引压力，个体化设置吸引持续时间和频率，显著提高SSD执行率，减少医务人员工作量，提高工作效率，但其需要专门设备和耗材，在具备条件的单位和更具成本效益的患者（如气囊上滞留物多、预期机械通气时间长）中可优先适用。

1.5  SSD效果的影响因素

SSD在降低VAP发生率方面的有效性已被诸多研究证实，无论采用何种SSD方式，均能发挥预防价值。然而在临床实践中，我们要关注影响其引流效果的因素。

（1）操作频率：2010年Am J Respir Crit Care Med杂志发表了一项由法国四个中心开展的随机对照临床试验，该研究明确证实，SSD可显著降低经微生物学证实的VAP总体发生率。但在研究中SSD组，预期操作频率为使用10 ml注射器每小时吸引1次，而实际声门下分泌物引流中位数仅为18次（IQR 15～19次）/天，相当于每90分钟进行1次，未达到预期的每小时1次的频率。这一研究结果揭示了一个重要的临床现实：即便在研究条件相对理想的情况下，SSD的实际操作频率也难以完全契合预期设计。而在真实的临床场景中，由于人力、流程等多种因素限制，此类操作频率不达标的问题可能更为突出。

（2）气囊上滞留物的黏稠度、分泌量，以及引流通道的通畅性、引流口的大小和位置，均是影响SSD效果的关键因素。从器械结构角度分析，为容纳吸引腔、压力监测腔等多腔道设计，带SSD的导管通常具有较大口径与较厚管壁，这使得导管与气管壁贴合更为紧密。这种紧密贴合可导致气管黏膜疝入引流口，造成声门下吸引端口物理性阻塞，进而使气囊上滞留物无法被有效抽吸，直接影响SSD的引流效率。

2. 手法清除技术

手法清除无需专用设备，通过物理手段利用气流冲击将滞留物排出，主要包括气流冲击法、吸气屏气法与高PEEP法，其中气流冲击法临床证据最充分，应用最广泛。

2.1  气流冲击法

操作原理：在患者吸气末呼气初，挤压简易呼吸器，同时抽空气囊，利用人工气道与自然气道间的外向气流，将气囊上滞留物冲击至口咽部，再通过吸引清除。

操作流程：①两人配合，一人将简易呼吸器与患者气管导管相连；②于第2次潮式吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器通气（以患者潮气量2~3倍的通气量送气）；③同时，另一人将气囊完全放气，在简易呼吸器送气末将气囊充气；④再次吸引口鼻腔内分泌物。可反复操作2~3次，直到完全清除气囊上滞留物为止；⑤将患者体位恢复至半卧位，测量并维持气囊压于25~30 cmH2O。

成功关键：2名操作人员之间的合作以及快速流量输送的时机：简易呼吸器必须在呼气初挤压，气囊必须同时放气。

适应证与禁忌证：适用于气管插管机械通气患者。禁忌证包括：PEEP≥10 cmH2O且FiO2≥0.8，严重肺大泡/气胸病史，仰卧位禁忌证（如头部和/或颈部损伤、颅内压＞20 mmHg、近期硬膜外脊髓输注或脊髓麻醉），血流动力学不稳定。

终止标准：SpO2≤90%、心率增加20%、受试者不适、新发心律失常。

安全性与有效性：体外与体内研究均未观察到误吸；体内研究显示77次操作可清除221.5 ml分泌物。随机对照试验显示，气流冲击法降低VAP发生率的效果不劣于SSD。

2.2  其他手法清除技术

（1）吸气屏气法：在压力控制模式下（吸气压力30 cmH2O），按呼吸机吸气屏气键+气囊快速放气，高速气流将气囊上滞留物带出；1~2秒后压力数值达到基线水平时，气囊快速充气+停止按呼吸机吸气屏气键，调回原参数。

（2）高PEEP法：将PEEP设为10～15 cmH2O，同时气囊快速放气，1~2秒后气囊充气，调回原参数。

两种方法均无需断开呼吸机，但操作复杂，临床证据有限，需进一步研究验证其安全性与有效性。

3. SSD与手法清除技术对比（表3）

表3  不同类型SSD对比

气囊上滞留物清除技术是人工气道管理的核心环节，其中SSD因明确的VAP预防效果被指南推荐，全自动SSD设备的出现进一步提升了操作安全性与便捷性；手法清除则在资源有限或特殊气道条件下具有一定的优势。未来研究需聚焦以下方向：优化SSD导管设计（减少黏膜损伤、降低堵塞发生率）、探索手法清除技术的标准化操作流程、开展长期成本效益研究，为临床提供更高效、安全的清除方案，最终改善人工气道患者的预后。

作者介绍

陶程

中日友好医院主管呼吸治疗师，从事呼吸治疗工作7年；北京医师协会重症医学青年医师分会理事；主要研究方向：危重症呼吸支持与气道管理；主持院级课题1项，参与国家级项目/课题3项，参与编写专著3部，发表论文2篇，获实用新型专利4项。